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    連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)的臨床應(yīng)用

    2014-04-08 11:39:20張鵬飛
    中國(guó)腫瘤外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:空腸術(shù)式消化道

    張鵬飛,秦 偉,張 凱

    胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見(jiàn)于男性,男女之比約2∶1。平均死亡年齡為61.6歲[1]。手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法,胃癌根治術(shù)包括根治性遠(yuǎn)斷或近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù),其中根治性全胃切除術(shù)后消化道重建的方法較多,常用的有食管空腸Roux-en-Y法、食管空腸袢式吻合法、連續(xù)間置空腸代胃法等[2]。2008年3月至2012年10月,我院對(duì)76例胃癌全胃切除術(shù)患者,選擇不同的術(shù)后消化道重建方式,對(duì)比不同術(shù)式的并發(fā)癥、Visick分級(jí)指數(shù)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),現(xiàn)就對(duì)比結(jié)果及治療體會(huì)介紹如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我院2008年3月至2012年10月實(shí)施全胃切除術(shù)的患者76例,其中男48例,女28例;年齡53~82歲,平均65.3歲。癌腫位于賁門(mén)20例,胃體26例,胃上部22例,彌漫性胃癌8例。患者術(shù)前均有胃鏡及病理檢查,術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

    1.2 分組情況 行全胃切除術(shù),行連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃32例為A組,Roux-en-Y消化道重建20例為B組,Roux-en-Y+空腸儲(chǔ)袋消化道重建24例為C組。

    1.3 連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)的手術(shù)步驟 距Treitz韌帶約40 cm處選擇約35 cm空腸腸袢,將空腸袢對(duì)折,預(yù)備與十二指腸殘端吻合的空腸袢略長(zhǎng)3 cm,用直線(xiàn)切割吻合器建立儲(chǔ)袋。采取結(jié)腸后位,注意空腸袢系膜的張力,勿發(fā)生扭曲。用25 mm管型吻合器行空腸-十二指腸側(cè)-端吻合,隨后于空腸儲(chǔ)袋的底部用25 mm管型吻合器與食管下端行側(cè)-端吻合。將位于儲(chǔ)袋與十二指腸吻合口遠(yuǎn)端的空腸行第二個(gè)側(cè)側(cè)吻合,并用7-0絲線(xiàn)于第二個(gè)空腸側(cè)-側(cè)吻合口近端約2 cm處將腸管結(jié)扎,借此阻斷腸內(nèi)容物通過(guò)。

    2 結(jié)果

    對(duì)比3組患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年的生活質(zhì)量,營(yíng)養(yǎng)狀況等,具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1~3,結(jié)果顯示,A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C兩組患者。A組患者術(shù)后1年的Visick分級(jí)指數(shù)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯好于B、C兩組患者。

    表1 3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

    表2 術(shù)后1年3組患者Visick分級(jí)指數(shù)的比較[例(%)]

    表3 術(shù)后1年3組患者飲食情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

    3 討論

    3.1 消化道重建方式的選擇 全胃切除術(shù)后,消化道重建方式雖被不斷改進(jìn),但基本術(shù)式有兩種:袢式食管-空腸吻合術(shù)和Roux-en-y食管-空腸吻合術(shù)及衍生術(shù)式。前者防返流效果差,術(shù)后產(chǎn)生難以耐受的返流性食管炎,在臨床上已漸趨少用[3]。后者因操作簡(jiǎn)單,防返流等優(yōu)點(diǎn),被臨床所采用。但該術(shù)式中,十二指腸被曠置,食物不經(jīng)過(guò)正常的生理性通道,造成患者術(shù)后消化吸收不良,進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不滿(mǎn)意;另外,在構(gòu)建Roux-en-y代胃結(jié)構(gòu)或以Roux-en-y為基本結(jié)構(gòu)在行空腸間置時(shí),空腸被橫斷,導(dǎo)致代胃段空腸運(yùn)動(dòng)紊亂,并由此產(chǎn)生的RS綜合征(Roux-en-y滯留綜合征)被外科界關(guān)注。胃腸道神經(jīng)生理學(xué)研究表明,推動(dòng)食物消化的原動(dòng)力——消化道的節(jié)律性運(yùn)動(dòng),是通過(guò)位于胃大彎側(cè)和小腸近端的Cajal細(xì)胞啟動(dòng),再經(jīng)由位于消化道肌間連續(xù)的網(wǎng)狀神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)向下游傳播而實(shí)現(xiàn)的[4]。而截?cái)嗫漳c的消化道重建方式無(wú)疑破壞了這種神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性,這可能是導(dǎo)致全胃術(shù)后部分患者消化吸收功能障礙的主要原因。重建消化道既要具有一定的代胃和防返流作用,更應(yīng)重視其神經(jīng)-肌肉功能連續(xù)性的保持和恢復(fù)食物通過(guò)十二指腸的生理通道的作用。本研究中,A組與B組、C組相比,其突出的優(yōu)點(diǎn)是在不切斷代胃空腸的前提下重建消化道,避免腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂的發(fā)生,從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

    3.2 連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)操作簡(jiǎn)便:在不截?cái)嗫漳c的前提下,通過(guò)上提近端空腸,以器械法依次完成食管-空腸端側(cè)吻合,十二指腸-空腸端側(cè)吻合和空腸-空腸側(cè)-側(cè)吻合,縮短了手術(shù)時(shí)間,使因重建術(shù)式本身所帶來(lái)的損傷大大降低;(2)易于推廣:術(shù)式本身技術(shù)難度低,易于掌握,可在有普外科建制的各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展;(3)防返流作用明顯:由于在食管和十二指腸間間置了35 cm的空腸段,在兼顧儲(chǔ)袋功效的同時(shí),減少了消化液返流對(duì)食管的刺激,亦減少了傾倒綜合征的發(fā)生。這一點(diǎn)從另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果中也得到證實(shí)[5];(4)符合生理特征:由于保留了食物通過(guò)十二指腸,更保留了消化道神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性,減少了術(shù)后消化吸收功能障礙的發(fā)生;(5)適度結(jié)扎,一舉兩得:在大量動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新性的引入適度結(jié)扎空腸的概念,既保存了消化道神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整,又杜絕了消化液上行對(duì)吻合口及食管的刺激和食糜分流所致的十二指腸通過(guò)減少[6],以巧取勝。

    綜上所述,連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)即保留了代胃腸管神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性,避免腸管運(yùn)動(dòng)的紊亂,減少腹脹等并發(fā)癥,又防止食物返流,避免返流性食管炎的發(fā)生;另一方面,適度的功能性代胃使食物經(jīng)過(guò)十二指腸,即防止傾倒綜合癥的發(fā)生,又促進(jìn)消化液和消化道激素的分泌,提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量。目前,該術(shù)式已在國(guó)內(nèi)數(shù)十家單位推廣使用,取得了良好的臨床效果。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 吳亮亮,張汝鵬.全胃切除術(shù)后4種消化道重建術(shù)的比較分析[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(12):13-16.

    [2] 薛英威,王寬,馬巖,等.胃底賁門(mén)癌新術(shù)式的臨床應(yīng)用及觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(10):871-872.

    [3] 孔大陸,張高嘉,王家昌,等.間置空腸代胃術(shù)的臨床應(yīng)用(附202例報(bào)告)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(10):550-552.

    [4] Pan Y,Li Q,Wang DC,et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy:A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Sur Oncol,2008,34(1):17-22.

    [5] 郝希山,李強(qiáng),張忠國(guó).胃癌患者全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(2):89-92.

    [6] 梁寒,郝希山.胃癌術(shù)式對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(12):716-720.

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