青光眼濾過手術(shù)抗瘢痕化藥物和治療方法的研究進(jìn)展

鄭 露 李杜軍 羅繼紅

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061

青光眼是一種致盲率高、治療較困難的眼病，濾過性手術(shù)仍是目前藥物無法控制的青光眼的主要治療手段，但術(shù)后2年內(nèi)的失敗率達(dá)15%～25%。目前國內(nèi)外研究了較多的抗瘢痕形成的藥物及方法，筆者就近幾年抗青光眼術(shù)后瘢痕形成的藥物和方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 青光眼濾過術(shù)后抗瘢痕化藥物

1.1 皮質(zhì)類固醇

最早應(yīng)用于抗纖維形成，其作用機(jī)制在于與靶細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的相應(yīng)受體結(jié)合影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)，通過阻斷磷脂-花生四烯酸代謝而減少白三烯和前列腺素的生成，緩解炎癥反應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞增生[1]。

1.2 抗代謝藥物

1.2.1 5-氟尿嘧啶(5-fluorour，5-Fu) 5-Fu為嘧啶拮抗劑，主要是通過拮抗嘧啶新陳代謝而發(fā)揮其特殊的抗增殖作用，故被稱為抗代謝藥。5-Fu不僅干擾DNA和RNA合成，抑制細(xì)胞生成，其在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后能滲入到RNA中，干擾蛋白質(zhì)合成，繼而抑制細(xì)胞生長，還能有效抑制成纖維細(xì)胞收縮。5-Fu無論在體內(nèi)或體外都是成纖維細(xì)胞生長非常有效的抑制劑[2]。

1.2.2 絲裂霉素C(mitomycin C，MMC) MMC是由頭狀鏈霉菌層分離出的一種抗腫瘤抗生素，是細(xì)胞周期非特異性藥物。MMC具有烷化作用，選擇性抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，并阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)。MMC通過抑制傷口愈合過程中的增殖階段，尤其是對(duì)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞生長和復(fù)制的抑制，其作用強(qiáng)度是5-Fu的100倍，可抑制青光眼濾過手術(shù)后濾過泡的纖維細(xì)胞增生和瘢痕形成，保持濾過道的通暢，提高手術(shù)成功率[3]。

1.2.3 阿霉素(doxorubicin)、柔紅霉素(daunorubicin)、博來霉素(bleomycin) 以上3者都是抗腫瘤抗生素，屬周期非特異性藥物。它們通過阻礙RNA的合成，降低細(xì)胞生存和有絲分裂的能力來抑制細(xì)胞增長。實(shí)驗(yàn)[4]證明它們都是成纖維細(xì)胞的有效抑制劑。在兔模型上使用博來霉素時(shí)輔以電脈沖以增加細(xì)胞膜通透性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示濾過手術(shù)的成功率得以提高。

1.2.4 高三尖杉酯堿(homoharringtonine，HHT) HHT可抑制蛋白質(zhì)合成的起始階段，使核蛋白體分解，抑制有絲分裂，屬周期非特異性藥。研究表明HHT可顯著的抑制濾過道的瘢痕形成，促進(jìn)功能性濾過泡的形成，提高手術(shù)成功率。實(shí)驗(yàn)[5]對(duì)46眼難治性青光眼，在術(shù)中將浸泡有HHT的棉片置于結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下5 min，術(shù)后結(jié)合結(jié)膜下注射，結(jié)果顯示手術(shù)成功率為84.5%。

1.2.5 環(huán)孢霉素A(cyclosporine A，CsA) CsA作為高效的免疫抑制劑，近來的研究發(fā)現(xiàn)CsA除了具有強(qiáng)大的免疫抑制效應(yīng)外還具有抗增殖作用。王繼兵等[6]將CsA用于人眼小梁切除術(shù)，證實(shí)了CsA在活體的抗增殖作用，能提高青光眼濾過手術(shù)的成功率，且無特殊并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后用藥的數(shù)量也明顯少于對(duì)照組，經(jīng)證實(shí)CsA可以控制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

1.3 抗凝血藥

1.3.1 組織型纖溶酶原激活劑(tissue type plasminogen activators，t-PA) t-PA是較新的纖溶藥，能高效特異激活血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者使血栓纖維蛋白水解，消除血栓。可使青光眼濾過術(shù)后濾過口中的纖維蛋白-纖維蛋白原凝塊溶解，從而減少術(shù)區(qū)的瘢痕形成，提高濾過性手術(shù)的成功率[7]。

1.3.2 肝素(heparin) 肝素可與許多參與凝血過程的細(xì)胞因子相結(jié)合，從而抑制纖維蛋白支架的形成和成纖維細(xì)胞的增殖。已有報(bào)道[8]證實(shí)低分子肝素的應(yīng)用可以減少晶狀體、玻璃體及視網(wǎng)膜手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)纖維蛋白的形成，而在青光眼濾過術(shù)中的運(yùn)用尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.3.3 尿激酶(urokinasea，UK) UK是一種纖溶酶原激活劑，已有作者利用尿激酶的抑制纖維化作用治療青光眼濾過術(shù)后的高眼壓。WuDunn[9]應(yīng)用尿激酶成功地提高了青光眼濾過術(shù)的結(jié)果，而未發(fā)現(xiàn)眼部不良反應(yīng)。還有學(xué)者在青光眼濾過術(shù)后發(fā)生高眼壓患者的下方結(jié)膜注射數(shù)次尿激酶稀釋液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿激酶對(duì)控制及預(yù)防高眼壓的發(fā)生是有效的。

1.4 鈣通道阻滯劑

通過實(shí)驗(yàn)[10]證實(shí)，維拉帕米、尼卡地平、三氟拉嗪等鈣通道阻滯劑具有抑制成纖維細(xì)胞的增生和黏附作用，能進(jìn)一步減少膠原產(chǎn)生和瘢痕形成。Richter等[11]通過玻璃體切割術(shù)從睫狀體平坦部取視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜上及視網(wǎng)膜下的膜組織，粉碎后做組織培養(yǎng)，當(dāng)原代培養(yǎng)的最低細(xì)胞數(shù)達(dá)1 000個(gè)時(shí)，再做傳代培養(yǎng)，傳代培養(yǎng)標(biāo)本中加入維拉帕米250 μg/L，結(jié)果表明，維拉帕米能顯著抑制Rep細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的生長，認(rèn)為鈣通道阻滯劑可作為治療眼部纖維化的藥物之一。

2 青光眼濾過術(shù)后抗瘢痕化的相關(guān)研究

2.1 對(duì)生長因子及細(xì)胞因子的研究

2.1.1 與轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)相關(guān)的治療藥物研究

2.1.1.1 核心蛋白多糖(decorin) 是廣泛分布于哺乳動(dòng)物細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)的一種基質(zhì)成分，其能夠與TGF-β結(jié)合,中和其生物活性，所以decorin被認(rèn)為是TGF-β的一種天然抑制劑。Grisanti等[12]通過對(duì)家兔單眼抗青光眼手術(shù)后不同時(shí)間在結(jié)膜下注射不同濃度的decorin和安慰劑后，發(fā)現(xiàn)decorin較對(duì)照組能明顯抑制結(jié)膜下瘢痕化、濾過泡形態(tài)彌散隆起，降眼壓效果明顯，且無明顯的并發(fā)癥。

2.1.1.2 CAT-152(lerdelimumab) 是由劍橋抗體技術(shù)學(xué)院研制出的新型重組人源化抗TGF-β2單克隆抗體。CAT-152對(duì)TGF-β2有高度特異性和親和力，對(duì)TGF-β2前體和活性形式都有中和作用。國內(nèi)外多家醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)在潛心研究其在抗青光眼術(shù)后濾過泡瘢痕化中的作用，研究[13]發(fā)現(xiàn)CAT-152能夠有效地抑制青光眼濾過術(shù)后纖維化的形成，卻沒有抗增殖藥物的眼部毒副作用。

2.1.2 與結(jié)締組織生長因子(CTGF)相關(guān)的治療藥物 Sherwood[14]在植入引流管的青光眼濾過手術(shù)模型中應(yīng)用了CTGF抗體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTGF抗體組濾過泡生存時(shí)間約為26 d，而對(duì)照組濾過泡生存時(shí)間約17 d，提示應(yīng)用CTGF抗體具有抗濾過泡瘢痕化的作用，可延長濾過泡生存時(shí)間。國內(nèi)有學(xué)者[15]以兔青光眼濾過術(shù)后模型為研究對(duì)象，在結(jié)膜下注射CTGF抗體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后5 d內(nèi)濾過泡面積和眼壓無明顯差異，但在5 d時(shí)再次予以結(jié)膜下注射CTGF抗體后，術(shù)后7 d CTGF抗體組濾過泡面積明顯大于對(duì)照組，眼壓明顯小于對(duì)照組，說明術(shù)后5 d注射的CTGF抗體發(fā)揮了抗濾過泡瘢痕化作用，且雖然術(shù)后5 d之后再未注射CTGF抗體，但術(shù)后10 d和14 d，抗體組濾過泡面積均大于對(duì)照組，眼壓均小于對(duì)照組，且2組間差異具有顯著性，提示在術(shù)后5 d CTGF表達(dá)高峰時(shí)阻斷CTGF可達(dá)到長效的抗瘢痕化作用。

2.1.3 與干擾素(IFN)相關(guān)的治療藥物 在幾種類型干擾素中，IFN-γ被認(rèn)為對(duì)傷口愈合調(diào)節(jié)作用較其他幾型更明顯，故人重組IFN-γ被大量應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究中。Latina等[16]研究顯示IFN-γ除可作用于Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型膠原外，還可改變含肌動(dòng)蛋白纖維及細(xì)胞內(nèi)外纖維連結(jié)蛋白的分布。國內(nèi)郭彥等[17]對(duì)臨床抗青光眼術(shù)后應(yīng)用人重組IFN-γ抗瘢痕化的療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示人重組IFN-γ能明顯的抑制瘢痕形成，且安全有效，同時(shí)發(fā)現(xiàn)這種作用呈雙向性，即濃度過高或過低其抗瘢痕化的作用均消失，提示其作用可能與調(diào)控細(xì)胞周期的因素有關(guān)。

2.2 光動(dòng)力學(xué)治療(photodynamic therapy，PDT)

PDT是一種局部選擇性治療增生性疾病的方法，光敏劑多為脂溶性，由于光敏感物質(zhì)總是趨于集中在增生活躍的組織中，通過易于控制的光能照射限制光敏物質(zhì)的作用時(shí)間和部位，使其產(chǎn)生局部的暫時(shí)的細(xì)胞性。有研究[18]表明兔眼已知光敏劑定位于睫狀體，因此存在PDT應(yīng)用于睫狀體部分切除治療難治性青光眼的可能。

2.3 釋藥系統(tǒng)的研究

微脂粒(liposome)是合成的膜樣小囊，由雙層磷脂組成。根據(jù)藥物的溶解特性把藥物包裹于脂質(zhì)雙層膜中或放入結(jié)膜囊中，當(dāng)小囊逐漸分解時(shí)，藥物緩慢釋放出來，而得到持續(xù)抗纖維化的作用。景明等[19]將5-Fu多相脂質(zhì)體用于新西蘭大白兔實(shí)驗(yàn)性濾過術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組眼壓明顯較對(duì)照組低。

2.4 膠原纖維交叉聯(lián)接抑制劑

膠原是由成纖維細(xì)胞分泌而形成瘢痕組織的一種物質(zhì)，干擾膠原的交叉連接鍵可有效地抑制組織的纖維化。β-氨基丙晴(β-aminoproprionitrile，β-APN)和D-青霉胺(D-penicillamine)是膠原交聯(lián)抑制劑，β-APN特異性的抑制賴氨酸氧化酶，D-青霉胺已被批準(zhǔn)用來治療進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥，它可以抑制膠原的成熟，還可以抑制細(xì)胞外膠原的分泌。雖然β-APN和D-青霉胺對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的成熟有抑制作用，但目前此類藥物仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，未廣泛應(yīng)用于臨床[20]。

2.5 基因治療

基因治療是用正?；蛐Ｕ蚴侵脫Q致病基因的一種治療方法。大致可分為基因置換、基因修復(fù)、基因失活等。RNA干擾技術(shù)就是特異的封閉基因表達(dá)特性，以抑制一些有害的基因表達(dá)，達(dá)到治療疾病的目的，以其高效低毒、靶向性強(qiáng)的特性開辟了一條拮抗瘢痕的新途徑，目前還處在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段。

2.5.1 靶向IKK-B的siRNA 黃圣松等[21]采用化學(xué)合成的靶向IKK-β的siRNA轉(zhuǎn)染體外培養(yǎng)的人眼球筋膜囊成纖維細(xì)胞，結(jié)果經(jīng)轉(zhuǎn)染了靶向IKK-β的siRNA，其成纖維細(xì)胞IKK-β的mRNA和蛋白表達(dá)水平均受到抑制，各個(gè)轉(zhuǎn)染濃度(5、10、25、50、100、200 nmol/L)均可抑制成纖維細(xì)胞的增殖，50 nmol/L時(shí)已達(dá)最大抑制率，并認(rèn)為靶向IKK-β的siRNA的轉(zhuǎn)染可以降低IKK-β的表達(dá)水平，同時(shí)對(duì)體外培養(yǎng)的人眼球筋膜囊成纖維細(xì)胞的增殖具有抑制作用。

2.5.2 細(xì)胞凋亡素(apoptin) 王靜等[22]在apoptin基因誘導(dǎo)人眼球筋膜囊成纖維細(xì)胞凋亡的研究表明，轉(zhuǎn)入該基因后，人眼球筋膜囊成纖維細(xì)胞的生長明顯受抑制，細(xì)胞凋亡周期分析可見凋亡峰，凋亡率35%，細(xì)胞中apoptin基因陽性表達(dá)。

2.5.3p21 Heatley等[23]先在猴眼成纖維細(xì)胞中導(dǎo)入p21 WAF-1/cip-1，然后行濾過手術(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)相同的效果。證實(shí)在濾過手術(shù)后局部應(yīng)用rad-P21僅在靶組織即結(jié)膜成纖維細(xì)胞中高水平表達(dá)p21基因，而在眼部的其他組織中則未見，因而減少了局部毒副作用的產(chǎn)生。

2.6 中藥的研究

中醫(yī)作為我國特色，對(duì)瘢痕認(rèn)識(shí)古已有之。在強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論證的基礎(chǔ)上，中醫(yī)認(rèn)為[24]本病是素有濕毒內(nèi)蘊(yùn)或肺胃濕熱，復(fù)有金刀、火毒和毒蟲外傷，傷及肌膚，氣滯血瘀，瘢痕增生，日久而成瘢痕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡中西結(jié)合，學(xué)者們大膽探索單味中藥抗纖維化，對(duì)此已經(jīng)做出大量研究。已有研究[25]證明，黃芪、莪術(shù)、丹參、苦參、三七、桃仁、大黃、川芎、漢防己、冬蟲夏草等有抗肝纖維化作用，將單味中藥抗纖維化運(yùn)用于眼科，目前還處在試驗(yàn)階段。

3 展望

青光眼術(shù)后抗瘢痕形成藥物及方法的研究已經(jīng)取得了很大的發(fā)展，但許多仍處于基礎(chǔ)階段。隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織工程學(xué)、單味中藥的研究的發(fā)展及各學(xué)科間的相互滲透，深入了解傷口愈合過程、針對(duì)不同階段選擇性地應(yīng)用特異性藥物或生化免疫手段，配合中藥提取物以提高青光眼濾過手術(shù)的成功率，將成為今后工作的重點(diǎn)。

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