留學(xué)生心腦血管疾病臨床實(shí)習(xí)的帶教體會(huì)

李彥明，王吉云，馬志敏，楊毅

隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和綜合國力的提高，國際交流日益頻繁，大量外國學(xué)生來到中國留學(xué)，近年來醫(yī)學(xué)留學(xué)生的人數(shù)更是不斷增加。如何做好留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)工作，成為教學(xué)醫(yī)院需要面臨的問題。本文結(jié)合留學(xué)生在心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)情況，談?wù)勧t(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)以及留學(xué)生心腦血管疾病臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)體會(huì)。

1 方法

選取首都醫(yī)科大學(xué)國際學(xué)院2007級(jí)至2009級(jí)留學(xué)生共45人，調(diào)查他們在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管內(nèi)科期間對(duì)心腦血管疾病的學(xué)習(xí)情況，了解醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn) 與國內(nèi)醫(yī)學(xué)生相同，外國醫(yī)學(xué)留學(xué)生是在中國接受了4年醫(yī)學(xué)本科教育后，來到醫(yī)院進(jìn)行為期1年的臨床實(shí)習(xí)，對(duì)于留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)和考核與國內(nèi)學(xué)生要求大致相同。作為實(shí)習(xí)醫(yī)生，他們有著與國內(nèi)醫(yī)學(xué)生相似的特點(diǎn)如缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等，然而外國留學(xué)生也具有許多鮮明的特點(diǎn)。

2.1.1 語言交流存在一定障礙 外國留學(xué)生來到中國，語言交流必定是臨床實(shí)習(xí)的一道障礙。這種互動(dòng)、交流障礙既存在于留學(xué)生與患者及家屬之間，也存在于留學(xué)生與帶教老師、護(hù)士之間。目前首都醫(yī)科大學(xué)的留學(xué)生多來自印度和巴基斯坦，他們的英語程度與母語相當(dāng)，但是帶有一些口音，這給日常交流帶來一定困難。通過近兩年的接觸，我們發(fā)現(xiàn)留學(xué)生的中文水平正在不斷提高，有的學(xué)生甚至已經(jīng)通過初級(jí)漢語水平考試，絕大部分留學(xué)生基本能夠和患者進(jìn)行簡單的日常交流，甚至是詢問病史，但是專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯或患者的方言使得交流存在一定障礙。另外，留學(xué)生中文讀寫能力較差，他們不能像國內(nèi)學(xué)生一樣通過自己閱讀病歷和檢查報(bào)告來獲取臨床資料。

2.1.2 留學(xué)生思維活躍，視野開闊，善于利用互聯(lián)網(wǎng)及國外其他教育資源獲取知識(shí)和信息 由于英語交流和閱讀沒有障礙，留學(xué)生往往不拘泥于課堂所授，善于利用互聯(lián)網(wǎng)下載國外優(yōu)秀的課件和視頻，直接閱讀國外經(jīng)典的原版教科書，這有利于他們開闊視野，接觸和獲取新知識(shí)。

2.1.3 留學(xué)生之間的文化素質(zhì)和專業(yè)水平存在較大差異 由于留學(xué)生來自不同國家和地區(qū)，文化、教育、宗教及家庭背景大不相同，他們的文化素質(zhì)和專業(yè)水平存在較大差異，求學(xué)目的、畢業(yè)后的職業(yè)規(guī)劃也大不相同。多數(shù)留學(xué)生具有明確的職業(yè)規(guī)劃，他們渴望成為一名醫(yī)生，畢業(yè)后他們將回國參加本國職業(yè)醫(yī)師考試，或再赴歐美深造、行醫(yī)。這些學(xué)生往往學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，臨床實(shí)習(xí)態(tài)度認(rèn)真、學(xué)習(xí)刻苦，他們希望老師傳授更多的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。如果帶教老師存在問題，他們甚至?xí)驅(qū)W?；蜥t(yī)院投訴。當(dāng)然也有一部分學(xué)生畢業(yè)后沒有明確的目標(biāo)和規(guī)劃，他們學(xué)業(yè)水平較差，學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正，對(duì)臨床實(shí)習(xí)也缺少重視。

2.2 留學(xué)生臨床教學(xué)中存在的問題 目前我們對(duì)留學(xué)生的教學(xué)和考核體系還是參照中國學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床實(shí)習(xí)帶教工作，但國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)生臨床培養(yǎng)模式并不完全適用于外國留學(xué)生，醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量保障體系還需進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范。另外，實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)需要加強(qiáng)臨床操作技能的訓(xùn)練，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，需要進(jìn)一步完善相關(guān)制度以規(guī)范和保護(hù)外國實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。

3 討論

鑒于留學(xué)生的特殊性，他們不能自然地融入到我們?nèi)粘５呐R床工作中，因此臨床實(shí)習(xí)帶教需要一定的方式方法。通過近兩年的心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教，我們總結(jié)了留學(xué)生心腦血管疾病臨床實(shí)習(xí)帶教的一些經(jīng)驗(yàn)。

加強(qiáng)帶教老師的英語學(xué)習(xí)，提高英語水平。目前臨床醫(yī)生的工作繁忙，尤其教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生除了完成本職臨床工作外，還有大量的教學(xué)任務(wù)和科研指標(biāo)。而目前既有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)水平，又同時(shí)具備較高英語水平的臨床醫(yī)生數(shù)量不足。因此還應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)生積極參加到英語帶教隊(duì)伍中來，不斷學(xué)習(xí)提高英語水平。教學(xué)相長，借著與留學(xué)生交流這個(gè)契機(jī)，帶教老師自身的英語口語水平也會(huì)得到很大提高。

與中國學(xué)生“一對(duì)一”編組。為了解決與患者交流障礙的困難，我們將外國留學(xué)生和同期實(shí)習(xí)的五年制或七年制中國學(xué)生“一對(duì)一”地編為1組，在留學(xué)生與患者、護(hù)士的溝通交流中，中國學(xué)生幫助翻譯、解釋，并且?guī)椭麄儭翱炊辈v，解釋和翻譯各種影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑等。時(shí)間一長，中國學(xué)生的英語水平也得到了提高，同齡人很快成為朋友。

加強(qiáng)留學(xué)生內(nèi)科基本功的訓(xùn)練。詢問病史、體格檢查和書寫病歷是內(nèi)科醫(yī)生的基本功，同中國學(xué)生一樣，我們也要求留學(xué)生親自去詢問患者病史，進(jìn)行規(guī)范而全面的體格檢查，并用英語書寫病歷。帶教老師在床旁指導(dǎo)，針對(duì)全身體格檢查中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，并且認(rèn)真修改病歷。帶教老師甚至?xí)H自充當(dāng)患者，模擬各種癥狀學(xué)問診的情景，以培養(yǎng)他們獲取病史、歸納及分析的能力以及和患者溝通的能力。但是用中文和患者交流，留學(xué)生需要額外花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，另外，帶教老師臨床工作繁忙，中國學(xué)生也有自己的實(shí)習(xí)任務(wù)，在臨床上亟需開展和普及英文版標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）定義為“經(jīng)過培訓(xùn)的、能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征的正常人”[1]，可選擇具有較好英語水平的國內(nèi)醫(yī)學(xué)生來扮演患者講述典型病例，與留學(xué)生展開互動(dòng)[2]。希望今后隨著留學(xué)生培養(yǎng)制度的完善和系統(tǒng)化，SP能夠廣泛應(yīng)用于留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)中。

采取多種教學(xué)方法培養(yǎng)臨床思維。心腦血管疾病種類多、內(nèi)容龐雜、信息量大，知識(shí)更新也快。心腦血管疾病之間還存在多種因果聯(lián)系，往往互相影響，合并存在，這也給疾病的診斷和治療帶來困難。實(shí)習(xí)醫(yī)生初到臨床往往覺得學(xué)習(xí)無從下手，課本看不過來，留學(xué)生更是連病歷都看不懂。我們在臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)就需要注重教學(xué)方法的運(yùn)用。

在留學(xué)生日常臨床實(shí)習(xí)中，我們往往采用案例教學(xué)法。例如，當(dāng)臨床收治一例高血壓合并腦梗死的患者，我們就要求留學(xué)生和中國學(xué)生一起去問診、查體，獲取病史及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查資料，讓他們分析該患者的臨床診斷、鑒別診斷，提出初步診療方案，老師采取啟發(fā)式提問、模擬診療教學(xué)等方法，進(jìn)行評(píng)述指導(dǎo)，再提出問題，如“該患者為何發(fā)生卒中？”、“卒中急性期如何降壓？”，進(jìn)而學(xué)習(xí)高血壓的并發(fā)癥、高血壓腦病的概念以及合并卒中的高血壓患者降壓原則等針對(duì)該病例涉及的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，讓學(xué)生結(jié)合病例、帶著問題回去閱讀教科書“高血壓”、“卒中”等相關(guān)章節(jié)后，第二天在日常查房中繼續(xù)回答上述問題。不僅完成對(duì)高血壓這一心內(nèi)科常見疾病的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，還可結(jié)合具體案例讓學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)和學(xué)會(huì)處理“高血壓合并卒中”這一臨床常見的并發(fā)癥、具有學(xué)科交叉特點(diǎn)的疾病。做到理論與實(shí)踐結(jié)合，記憶深刻，重點(diǎn)突出。

另外，定期組織典型病例討論和小講課，采取“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（promble-based learning，PBL）方法。選擇典型病例并提前將病例資料交給學(xué)生，同時(shí)準(zhǔn)備2～3個(gè)問題，鼓勵(lì)學(xué)生自己查閱書籍、文獻(xiàn)，收集相關(guān)資料，學(xué)生以小組為單位，一起到床旁詢問患者的病史并進(jìn)行體格檢查，然后一起討論，就該患者的診斷、治療提出自己的意見并回答相關(guān)的問題，最后帶教老師進(jìn)行總結(jié)，分析，并結(jié)合該病例針對(duì)疾病進(jìn)行講解[3-4]。這些教學(xué)方式有助于培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維，提高他們分析問題、解決問題的能力，提高學(xué)習(xí)的興趣。

采取多種教學(xué)形式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。心腦血管疾病的診斷和治療涉及大量檢查方法和操作技術(shù)，許多檢查手段日新月異，治療技術(shù)不斷更新。為了讓留學(xué)生了解和接觸先進(jìn)的技術(shù)，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣，我們也會(huì)定期帶領(lǐng)學(xué)生參觀各種檢查室如心功能檢查室、導(dǎo)管室、放射科等，實(shí)地學(xué)習(xí)如超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、介入治療等方面的知識(shí)，進(jìn)行心腦血管造影影像讀片的學(xué)習(xí)。

總之，隨著各大醫(yī)學(xué)院校招收外國留學(xué)生的規(guī)模不斷擴(kuò)大，外國實(shí)習(xí)醫(yī)生的面孔會(huì)不斷出現(xiàn)在各教學(xué)醫(yī)院，今后也會(huì)有越來越多的臨床醫(yī)生需要從事留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教工作。我們需要完善相關(guān)制度，努力提高帶教老師自身的英語及專業(yè)水平，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善教學(xué)方式方法，形成符合中國國情又適應(yīng)外國留學(xué)生培養(yǎng)的教育體系。

1 Barrows HS. An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills[J].AAMC. Acad Med, 1993, 68:443-451; discussion 451-453.

2 于亞峰, 周慧, 吳文瓔, 等. 英文版標(biāo)準(zhǔn)化病人在提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)踐能力中的應(yīng)用[J]. 中國病案,2013, 14:70-71.

3 錢琦, 朱蘇敏, 郭守玉, 等. PBL教學(xué)在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用及探討[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2013, 15:275-277.

4 樊昕, 余婷, 王捷. 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在心腦血管疾病見習(xí)中的應(yīng)用[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9:618-619.