F導(dǎo)聯(lián)心電圖左束支阻滯并左心室肥厚九例讀析

張傳俊劉家壽

(1.濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264003；2.煙臺福田健康體檢中心特診科，264001)

F導(dǎo)聯(lián)心電圖左束支阻滯并左心室肥厚九例讀析

張傳俊1劉家壽2

(1.濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264003；2.煙臺福田健康體檢中心特診科，264001)

目的 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷完全性左束支阻滯并左心室肥厚標(biāo)準(zhǔn)的探討。方法 回顧性對健康查體人群的完全性左束支阻滯并左心室肥厚9例讀析。結(jié)果 F導(dǎo)聯(lián)心電圖完全性左束支阻滯在肢體導(dǎo)聯(lián)上呈寬大R波，而且高到低的變化，從肢體導(dǎo)聯(lián)既能判定，并左室肥大診斷QRS時限≥150 ms，SV1、V23.0 mV即可確診。結(jié)論 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷能更早判定完全性左束支阻滯并左心室肥厚而且更直觀。

左束支阻滯；左心室肥厚；F導(dǎo)聯(lián)；心電圖

當(dāng)今心電圖(ECG)在完全性左束支阻滯(CLBBB)的情況下，一般準(zhǔn)確地診斷左心室肥大(LVH)較為困難，關(guān)于左束支阻滯時是否有必要作出左心室肥厚的診斷仍存有爭議，目前尚無一致可接受左束支阻滯并左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更無F導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)，為此，對健康體檢中采用F導(dǎo)聯(lián)診斷檢出左束支阻滯伴有左心室肥厚的9例患者進(jìn)行初探。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本健康體檢中心2010-06—2014-03檢查左束支阻滯并左心室肥大9例，其中男性5例(55.56%)，女性4例(44.44%)；年齡40～81歲，其中40～50歲2例，51～60歲1例，61～70歲3例，71～81歲3例；有高血壓病史3例，冠心病2例，高血脂2例，高血糖2例。

1.2 采集方法 采用日本光電工業(yè)株式會社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)，ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)，實時自動心律2道(平均＋心律，即記錄每個導(dǎo)聯(lián)一個心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖。所有病例均接受檢驗、放射、內(nèi)外科及F導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電圖檢查，部分接受心臟彩超檢查。按照建議標(biāo)準(zhǔn)解讀分析。

1.3 F導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn) 左束支阻滯并左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)，采用我國著名的黃宛教授將cabrera導(dǎo)聯(lián)按心臟額面(F面)，左上到右下的解剖關(guān)系，將心電圖肢體aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后，重新排序為F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)、F5(aVF)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)(自－30°～＋120°)的“F導(dǎo)聯(lián)”方法[1]。左束支阻滯診斷以中國心電學(xué)會，中國心律學(xué)會，心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009為標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱建議)讀析[2]。

1.4 病歷資料

1.4.1 例1左束支阻滯并左心室肥厚 患者，男性，66歲，高血壓病史，心率72 bpm，心電軸－15°，P波雙相，QRS時限＞155 ms＝200 ms，SV13.0 mV＋RV51.8 mV≥4.5 mV＝4.8 mV；彩超提示：室間隔及左室后壁增厚，左房增大，左室功能減退，主動脈瓣退行性變中量反流；放射提示：主動脈迂曲、鈣化。心電圖提示：竇性心律、左束支阻滯、左房異常、左室肥大。F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失，胸前導(dǎo)聯(lián)由低到高的規(guī)律變化。

1.4.2 例2左束支阻滯＋左前分支阻滯＋左心室肥厚 患者，男性，81歲，心率65 bpm，心電軸－55°，P波雙相，QRS時限＞155 ms＝168 ms，SV13.6 mV＋RV51.3 mV≥4.5 mV＝4.9 mV；SF6(Ⅲ)＞SF4(Ⅱ)，RF1(aVL)＞RF2(Ⅰ)，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)肢體導(dǎo)聯(lián)的R波振幅改變了由低到高再到低的變化規(guī)律。彩超提示：室間隔及左室后壁增厚，左室功能減退；放射提示：主動脈迂曲、鈣化。心電圖提示：竇性心律、左束支阻滯、左前分支阻滯、左室肥大。

1.4.3 例3真性左束支阻滯 患者，男性，61歲，心率60 bpm，P波120 ms，V1雙峰，QRS波V5、V6、F1(aVL)至F6(Ⅲ)呈寬大R波，QRS時限159 ms，SV13.7 mV＋RV51.7 mV≥4.5 mV＝5.4 mV；其中5個導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡，R波F1(aVL)至F6(Ⅲ)由低增高再減的規(guī)律。心電圖提示：竇性心律、真性左束支阻滯、左房異常、左室肥大。

2 結(jié)果

本組健康體檢77 302例，檢出左束支阻滯51例(0.07%)，左束支阻滯合并左室肥大9例(17.65%)，其他合并癥有左房異常3例，心電軸左偏5例，左前分支阻滯2例，心律失常4例。F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)寬大有切跡波，肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失及胸前導(dǎo)聯(lián)由低到高的規(guī)律變化。

3 討論

3.1 左束支阻滯F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征 左束支阻滯傳統(tǒng)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)時，QRS波時限≥0.12 s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大伴切跡、q波及s波消失；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形或rS形，并有繼發(fā)性ST-T改變；建議推薦左束支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)時[1-2]：①成人QRS波群時限≥120 ms，4～16歲兒童＞100 ms，4歲以下兒童＞90 ms。②Ⅰ、V5和V6導(dǎo)聯(lián)無q波。③Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬切跡或粗鈍的R波，V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞60 ms。④ST-T波的方向通常與QRS波群主波方向相反。有學(xué)者提示束支阻滯與年齡非常相關(guān)，本組60歲以上的左束支阻滯占66.7%，是影響心肌緩慢進(jìn)展的退行性病變的一個標(biāo)志。左束支阻滯伴有電軸左偏者病死率高[3]。本組5例(55.6%)，應(yīng)引起臨床高度重視。F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷左束支傳導(dǎo)阻滯特征為[4]：①各導(dǎo)聯(lián)QRS增寬＞0.11 s。②F1(aVL)及F2(Ⅰ)的QRS振幅較低但圖形與胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6圖形相似。③F5(aVF)、F6(Ⅲ)圖形又與胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2相似。④據(jù)此可從肢導(dǎo)聯(lián)F1(aVL)、F2(Ⅰ)F3(－aVR)寬大波就可判斷為左束支阻滯。⑤F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失及胸前導(dǎo)聯(lián)由低到高的規(guī)律變化，本組9例完全符合這一規(guī)律，從肢體導(dǎo)聯(lián)就可以早期判定左束支阻滯；近年來提出了真性左束支阻滯滯診斷對臨床植入心臟同步化治療(CRT)指導(dǎo)極為有價值，真性左束支傳導(dǎo)阻滯的概念既定為QRS波時限男性大于140 ms，女性大于130 ms，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)至少存在2個導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡[5]。之所以QRS寬度有性別差異，是因為與男性相比，女性的左室相對小些，QRS的基線寬度也比男性小5 ms。本資料真性左束支阻滯19例。真性左束支阻滯圖形，即QRS波存在頓挫或切跡的患者，植入心臟同步化治療(CRT)后的反應(yīng)性好于其他形態(tài)的左束支阻滯患者及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(IVCD)患者，真性左束支阻滯患者植入CRT后反應(yīng)良好[5]。

3.2 左束支阻滯并左心室肥厚讀析 在有左束支阻滯的情況下，準(zhǔn)確地診斷出左心室肥大較為困難，從眾多研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)左束支阻滯都患有解剖學(xué)上左心室肥大。有的學(xué)者認(rèn)為已有左束支阻滯可不再添加左心室肥大的診斷，由于存在爭議，有左束支阻滯時診斷左心室肥大亦鄭重。具有左束支阻滯的特點(diǎn)，而V1導(dǎo)聯(lián)的S波3.0 mV，或R V1、V5、V6、Ⅰ、aVL超過正常范圍，并結(jié)合臨床可考慮伴有左室肥大；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，V2導(dǎo)聯(lián)S波振幅與V5導(dǎo)聯(lián)的R波振幅和＞4.5 mV，其診斷左心室肥大的敏感性為86%，特異性為100%。還有學(xué)者提示在左束支阻滯伴有左心室肥厚診斷，只要有左心房異常的P改變及QRS波群時限＞155 ms，聯(lián)合胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓標(biāo)準(zhǔn)，滿足以上特殊標(biāo)準(zhǔn)時，否則在左束支阻滯時只能診斷左心室肥大，且具有較高的診斷特異性[4]。本組3例(33.3%)伴有左心房異常，支持左心室肥厚。2009年AHA、ACCF和HRS心電圖指南復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)上發(fā)表的各個診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性，其中左心房異常的P波改變及QRS波群時限＞155 ms的心電圖表現(xiàn)常提示合并有左心室肥大，且具有較高的診斷特異性。本組符合左室肥大9例(17.65%)，有6例彩超及放射臨床資料支持左室肥大。作者提示F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷完全性左束支阻滯在肢體導(dǎo)聯(lián)上呈寬大R波，而且高到低的變化，從肢體導(dǎo)聯(lián)既能判定，并左室肥大診斷QRS時限≥155 ms，SV1、V23.0 mV即可確診，F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷能從標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)更早判定完全性左束支阻滯并左心室肥厚而且更直觀。

3.3 左束支阻滯并左心室肥厚的認(rèn)知 左束支阻滯機(jī)制是左束支阻滯粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時，激動沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開始向不同方向擴(kuò)布，引起心室除極順序從開始就發(fā)生一系列改變。由于初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，導(dǎo)致Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正常室間隔除極波(q波)消失；左心室的除極不是通過普肯耶纖維激動，而是通過心室肌內(nèi)緩慢傳導(dǎo)激動，故使心室除極的時間明顯延長；心室除極向量主要指向左后，其QRS向量中部和終末部除極過程緩慢，使QRS主波(R或S波)增寬、粗鈍或有切跡。而且其電壓也有有所增高，由于僅依靠電壓一項來確定是否有左心室厚不甚可靠，因此，在一例左束支阻滯的心電圖中，若看到上述各導(dǎo)聯(lián)的R波電壓異常增高，應(yīng)考慮到合并有左心室肥厚但是必須與其他臨床資料相互印證，方能確定診斷[4]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性是由尸檢得出，在尸檢中90%以上的患者存在左束支阻滯。同時的左束支阻滯的定義也是引起爭議的原因之一。狹義的左束支阻滯是指V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)單形性或高尖R波，但其對左心室肥厚的診斷的敏感性較低。廣義左束支阻滯是指QRS波群時限超過120 ms，左胸前導(dǎo)聯(lián)粗頓的R波為主，右胸導(dǎo)聯(lián)以粗頓S波為主，甚至包括被定義為左心室肥厚伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的情況。由于完全左束支阻滯并不一定是左束支真正完全阻斷，而左心室肥厚在沒有左束支損傷的情況下也可以出現(xiàn)qs波群時限＞120 ms，因此，在左心室肥厚和左束支阻滯很難分辨。左心室肥厚時，典型左束支阻滯的檢出率很低，但邊緣性的表現(xiàn)，如QRS波群時限超過120 ms，左胸導(dǎo)聯(lián)粗頓的R波，右胸導(dǎo)聯(lián)以粗頓S波為主等比較常見，診斷為左心室肥厚伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)延遲更為合適。而不診斷為左束支阻滯。左心房異常的P改變及QRS波群時限＞155 ms，聯(lián)合胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓標(biāo)準(zhǔn)，對于判斷在左束支阻滯的情況下診斷左心室肥厚有相對較高的特異性。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：546.

[2]中國心電學(xué)會中國心律學(xué)會.心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009[M].北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2009：27，70，91.

[3]馮小勤，張秀芝，張林秀，等.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯144例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(20)：2601.

[4]方丕華，張澍.中國心電圖經(jīng)典與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：220-233.

[5]郭飛.真性左束支阻滯[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22 (3)：236.

2014-04-25)

1005-619X(2014)09-0824-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.037