社區(qū)糖尿病患者降糖藥物使用的調(diào)查研究

崔婷 宮欽季 李鳳

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院門診部，266071)

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人們生活水平的提高、人口老齡化及生活方式的改變而迅速增加，尤其在發(fā)展中國家和部分發(fā)達國家，其增加速度更快。我國現(xiàn)有糖尿病患者約4 000萬，其中絕大部分是2型糖尿病(T2DM)[1]，居世界第2位。糖尿病給社會和經(jīng)濟帶來沉重的負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

糖尿病及其引起的并發(fā)癥對人體健康危害極大，并且是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險因素，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。英國前瞻性研究(UKPDS)結(jié)果表明：嚴格控制血糖可明顯減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[2]。為了切實提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，我們調(diào)查了某社區(qū)376例糖尿病人的用藥情況，現(xiàn)將調(diào)查報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012-10—2013-10來我院門診部體檢及就診的某社區(qū)明確診斷為糖尿病的患者，參與問卷調(diào)查隨訪的共376例，其中男性204例，女性172例；年齡35～88歲；平均年齡(49.6±11.2)歲；病史6個月～33年；單純糖尿病者244例，伴有糖尿病合并癥并發(fā)癥者132例。

1.2 研究方法 就來我院體檢、就診的患者進行詳細的門診登記，對選擇的糖尿病患者進行統(tǒng)一的問卷調(diào)查，建立健康檔案。糖尿病的診斷參照美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)2009年的診斷標準[3]，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖＜7.0 mmol/L但正在應(yīng)用降糖藥。調(diào)查問卷內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、患病時間、藥物治療依從性、患病情況、目前用藥情況等。問卷由調(diào)查人員發(fā)放，入選患者自行完成，對視力減退、文盲、行動不便者，由調(diào)查者采用問答方式協(xié)助記錄完成。調(diào)查人員為經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生、護士。采用Morisky推薦的Morisky-Green測評表，用4個問題評價確定患者的用藥依從性[4]。表中4個問題為“你是否有忘記用藥經(jīng)歷?你是否有時不注意用藥?當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥?當你用藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥?”問卷共發(fā)出400份，收回376份，回收率94.0%。根據(jù)回答結(jié)果評估用藥依從性的高低。4個問題均答“否”，即為用藥依從性佳，否則即為用藥依從性不佳。

1.3 用藥情況 其中27人從未進行藥物治療，169人使用一種降糖藥物，180人使用兩種以上降糖藥；聯(lián)合用藥情況：使用二甲雙胍類和磺酰脲類聯(lián)用48人，使用二甲雙胍類和瑞格列奈類聯(lián)用15人，磺酰脲類和非磺酰脲類胰島素促泌劑13人，使用瑞格列奈類和胰島素類聯(lián)用21人，使用阿卡波糖類和胰島素類聯(lián)用23人。使用磺酰脲類和胰島素類聯(lián)用31人，胰島素類和兩種以上的口服降糖尿病藥物聯(lián)用的29例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者用藥依從情況 從本調(diào)查結(jié)果看，糖尿病患者治療用藥依從性佳的123人，只占調(diào)查總數(shù)的32.7%；依從性不佳者253人，占67.3%。

2.2 不同病程糖尿病患者的用藥依從情況(表1) 病程10年以下組用藥依從率為28.8%，病程≥10年組用藥依從率為39.7%；隨病程延長用藥依從性升高(P＜0.01)。

本調(diào)查中，病程≥10年組較10年以下組治療依從率明顯升高；隨著病程延長，患者主觀感受明顯，就診次數(shù)多，接受健康教育的機會多，對糖尿病的有關(guān)知識掌握較多，加強了遵醫(yī)行為。

2.3 用藥依從性不佳的糖尿病患者的不依從原因調(diào)查(表2) 在對用藥依從性不佳的253名患者的不依從原因分析時，發(fā)現(xiàn)20.2%停藥是認為沒有感覺不適的情況下不必用藥，還有19.0%會經(jīng)常忘記用藥，15.8%認為沒有必要天天用藥，13.8%認為用藥方案太麻煩，因為這4方面原因?qū)е峦Ｓ?、漏用藥物的人占?8.8%，提示醫(yī)務(wù)工作者加強健康宣教、按時提醒、開具合理個性化處方等，便有望解決一大半此類人群用藥依從性差的問題。

2.4 患者用藥情況(表3)

表1 不同病程糖尿病患者的用藥依從情況

表2 糖尿病患者用藥依從性不佳的原因分析

表3 糖尿病患者用藥情況分析

3 討論

本研究通過對某社區(qū)376例糖尿病患者用藥情況的調(diào)查，結(jié)果顯示：社區(qū)糖尿病患者用藥依從性為32.7%，依從性較差。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的用藥依從性很低，一般只有18.8%～29.6%[5]。由于用藥的依從性不佳，血糖往往會持續(xù)在一個較高的水平，久之易導(dǎo)致腎衰、心衰及心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等合并癥和并發(fā)癥。

糖尿病患者的治療依從性是指一個人所選擇的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致性的程度，是按照醫(yī)囑進行治療的一項重要指標。而行為包括遵醫(yī)囑用藥、運動、定期復(fù)查以及改變不良生活方式，如飲食習(xí)慣、飲酒、吸煙等。糖尿病作為一種需要終生用藥控制的慢性病，對患者的用藥依從性提出了很高的要求，患者用藥依從性的高低直接影響糖尿病的治愈率和控制率[6]。治療依從性可受眾多因素影響，健康教育是提高患者治療依從性的重要手段。本調(diào)查中，隨病程延長，糖尿病患者的治療依從性也隨之提高，說明隨著病程延長，年齡增長，病人的主觀癥狀逐漸明顯，對糖尿病的認識更加深入，也更為珍視生命。加大糖尿病防治的宣傳力度，注重不同形式的宣傳，讓每位糖尿病患者都清楚地了解當前糖尿病的診斷標準，糖尿病發(fā)生后藥物治療和非藥物治療的重要性，以及不治療的危害和可能的結(jié)局，并強調(diào)堅持按醫(yī)囑用藥的重要性，監(jiān)測血糖值，從而減少依從性不佳的人數(shù)，提高糖尿病的控制率，降低由此引發(fā)的心腦血管疾病及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

本調(diào)查中，針對用藥依從性不佳的原因，如經(jīng)常忘記用藥，用藥方案太麻煩、討厭藥物的副作用、記不清醫(yī)囑而依從性不佳等，醫(yī)務(wù)人員可和街道、社區(qū)門診部聯(lián)手，建立家庭檔案，掌握社區(qū)患者的健康信息，制定診療方案，定期隨訪。門診醫(yī)師在為病人開具處方時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡量選擇長效制劑，方便患者服用，同時要簡明、扼要，用通俗的語言對患者做好藥物不良反應(yīng)的告知，鼓勵患者堅持用藥。還可以發(fā)動患者家屬、親友等監(jiān)督、提醒患者按時用藥，也可通過發(fā)放能儲存一周、一日藥量的藥盒等，增強提示功能，促進患者用藥，提高糖尿病患者的用藥依從性，將患者血糖控制在理想范圍內(nèi)。

糖尿病藥物治療是一個長期甚至終生的過程，醫(yī)護人員應(yīng)該同患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，及時向患者提供有關(guān)的知識，回答患者提出的各種問題，從而形成糖尿病治療的良性循環(huán)。

目前糖尿病的治療主要采取綜合方案[7]，包括糖尿病教育，飲食控制，運動治療，血糖監(jiān)測和藥物治療等，成為糖尿病治療的“五駕馬車”。在治療的過程中，不僅要監(jiān)測血糖，同時還要監(jiān)測體質(zhì)量，體質(zhì)指數(shù)，血壓、血脂、肝腎功能，尿常規(guī)，足背動脈，眼底，心電圖等的改變，以了解有無并發(fā)癥，采用相應(yīng)的綜合防治。對老年患者，提高血糖控制達標率與治療安全性成為近年來臨床醫(yī)生關(guān)注的重要內(nèi)容[8]。在糖尿病的治療過程中，既要控制高血糖，又要減少低血糖事件，尤其是避免重度和夜間低血糖的發(fā)生。糖尿病患者常合并多重其他心血管危險因素和高比例的心腦血管疾病，是心腦血管事件的高危人群。積極干預(yù)危險因素，同時在控制某一種危險因素時應(yīng)注意盡可能改善或者至少不加重其他心腦血管危險因素，才能遏制糖尿病的進展，全面改善其預(yù)后。

本研究中，用藥不合理的比率為30.6%。所占比例不小。合理的糖尿病治療方案，可實現(xiàn)安全有效控制血糖的目的，保護和逆轉(zhuǎn)胰島β細胞功能，改善組織的胰島素抵抗。用藥遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并且要顧及費用/效益比值，盡早地采用藥物聯(lián)合治療，能夠發(fā)揮降糖的最大作用，減少用藥的不良反應(yīng)和副作用，使糖尿病患者受益。如：①肥胖者宜選用二甲雙胍、非肥胖者選用磺酰脲類藥物，因為二甲雙胍可使體質(zhì)量下降。阿卡波糖對于飲食療法不能控制的2型糖尿病有良好的作用，不論肥胖或非肥胖均可使用。對于胰島素儲備功能很差的非肥胖型者當降糖藥物控制不理想時要及時使用胰島素治療。②長期服用磺酰脲類藥物可使胰島功能進行性減退，其原因可能是胰島β細胞功能惡化或外周組織對胰島素發(fā)生抵抗，應(yīng)盡早換用雙胍類噻唑烷二酮類胰島素增敏劑和胰島素。③對FBG較高者宜選用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮，因其口服后吸收快，最高藥效時間與進餐后血糖峰時相一致，所以不會引起下一次的低血糖的反應(yīng)；并且格列吡嗪可增強第一時相胰島素的分泌；病程較長，且FBG較高者可選用格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥物的控釋、緩釋制劑。④α-葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素或磺脲類藥物合用時，有發(fā)生低血糖的危險性。非磺脲類胰島素促泌劑與二甲雙胍或α-葡萄糖苷酶抑制劑合用有協(xié)同作用，容易出現(xiàn)低血糖。非磺脲類與磺脲類作用機制相同，兩者不可聯(lián)用，并且對磺脲類不敏感者不要再使用非磺脲類降糖藥物。⑤要注意降糖藥物與其他藥物之間的聯(lián)合用藥問題。使用胰島素時要注意：①胰島素制劑種類，由于胰島素類似物的多方面優(yōu)勢，在2010年《中國2型糖尿病防治指南》中明確指出[9]，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面優(yōu)于人胰島素，并被推薦使用。②起效和維持的時間與就餐時間的關(guān)系及與注射部位關(guān)系。③注射時要經(jīng)常變換部位，且兩次注射點要間隔2 cm，以確保胰島素的吸收穩(wěn)定，同時防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。④胰島素應(yīng)該冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再用。

4 小結(jié)

糖尿病對于健康危害很大，糖尿病患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥、死亡的危險顯著增高。提高用藥依從性是改善糖尿病患者生活質(zhì)量、降低心腦血管疾病和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率最有效和最經(jīng)濟的手段。目前，我國糖尿病患者的治療率、控制率均很低，防治工作任重道遠，亟待加強。希望通過提高臨床醫(yī)生、患者及全社會對糖尿病診治的關(guān)注，使更多的糖尿病患者獲益。

[1]Kilhovd BK，Juutilainen A，Lehto S，et al.Increased Serum levels of advanced glycation endproducts predict total cardiovascular and corornary mortality in women wity type 2 diabetes：a population-based 18 year follow-up study[J].Diabetologia，2007，50(7)：1409-1417.

[2]Marfella R，NappoF，VeAngelis L，et al.Homodynamic effects of accete hyperglycemia in type 2 diabetic patients[J].Diabetes care，2000，23(5)：658-660.

[3]American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes care，2011，36(1)：S67-74.

[4]周麗明，梁小敏.健康教育對老年高血壓患者服藥依從性的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(11)：57-58.

[5]張文志，于慶生.糖尿病患者藥物治療依從性調(diào)查分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院校報，2005，28(2)：182-183.

[6]湯紅玲，代莉，林麗曼.健康教育對高血壓患者服藥依從性的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(3)：13-14.

[7]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6.

[8]孫明曉，蔣蕾，汪耀，等.新診斷中老年2型糖尿病患者的初始治療策略與血糖控制[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30(5)：354-357.

[9]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.