非氣管內插管麻醉下右下肺楔形切除術后不留置胸管一例

郭志華 殷偉強 張鑫 劉輝 王煒 彭桂林 何建行

肺楔形切除術后不留置胸管國外已有報道，而非氣管內插管麻醉下肺楔形切除術后不留置胸管國內外未見報道。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科在2014年4月21日成功施行該手術1例，現(xiàn)報道如下。

病例資料

患者女性，33歲，因“發(fā)現(xiàn)右下肺腫物6個月余，間斷咳嗽2個月余”入院。查體肺部：呼吸節(jié)律兩側對稱，觸診語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。胸部CT示右下肺背段斜裂胸膜下見一結節(jié)影，大小約0.8 cm×0.5 cm，邊緣清晰，增強掃描輕度強化。術前診斷：右下肺背段腫物?；颊哂?014年4月21日在非氣管內插管麻醉下行右下肺楔形切除術。建立外周靜脈通路，麻醉誘導，舒芬太尼5～10 μg/ml，丙泊酚1～2 μg/ml，在患者意識消失后置入鼻咽通氣管，聯(lián)合面罩輔助通氣，吸入氧濃度分數(shù)(FiO2)為0.33。術中用右旋美托咪啶、丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜深度BIS值維持在40～60之間，術中見右下肺背段一大小約0.8 cm乳白色結節(jié)，質硬，表面凹凸不平，突出臟層胸膜表面，余肺及胸膜未見異常，無胸腔積液。遂肺表面噴灑2%利多卡因，撥開肺組織后取2 ml 2%利多卡因在胸腔鏡引導下局部阻滯胸腔內迷走神經。在楔形切除前用0.375%羅哌卡因(9 ml)+復方倍他米松注射液(1 ml)于第2～4肋間隙行肋間神經阻滯，探查清楚后行切割縫合器切除右下肺背段結節(jié)，術中冰凍報“錯構瘤”；術中患者生命體征平穩(wěn)，血氣分析顯示無低氧血癥及高碳酸血癥表現(xiàn)。最后用濃度為0.9%的生理鹽水沖洗胸腔，面罩加壓膨肺試漏，保持氣道壓25 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，肺創(chuàng)面無明顯漏氣；逐層縫合各層組織，最后繼續(xù)麻醉面罩加壓膨肺，配合右胸管持續(xù)負壓吸引右胸腔內氣體，讓肺充分復張后拔除右胸管。術后當天復查胸片示肺復張良好，超聲提示雙胸未見積液。術后2 d出院。

討 論

目前，氣管插管全身麻醉單肺通氣仍然是普胸手術的標準麻醉方式。氣管插管患者術后常訴喉部不適，以刺激性干咳為主，部分患者有咽喉部疼痛。術后劇烈咳嗽可以引起患者傷口疼痛，疼痛又可抑制咳嗽反射，導致術后肺內的分泌物難以排出，而且疼痛可使患者呼吸淺快間接引起肺泡通氣不足；部分患者術后會引起肺不張或肺部感染。為了減少氣管插管麻醉的各種并發(fā)癥，硬膜外麻醉、靜脈麻等非氣管內插管麻醉技術被重新嘗試應用于各種胸腔鏡手術[1-3]。多位學者已開始探索非氣管插管聯(lián)合胸腔鏡切除術在普胸手術中的應用。Dong等[4]報道非插管麻醉下行胸腔鏡楔形切除術安全可行。Chen等[5]報道了285例非插管麻醉下行胸腔鏡切除術(肺葉切除、肺段切除和楔形切除)的安全性及可行性。Hung等[6]報道了21例非插管麻醉下行肺段切除術，既可保存盡可能多的正常肺組織，還能減少肺功能損失及插管全身麻醉的不良反應。

非插管麻醉下行胸腔鏡肺切除術，需保留患者的自主呼吸，以達到術側肺萎陷、健側肺良好通氣的效果，這樣既保障了患者的氧供又為胸腔內操作提供了良好的術野。手術開始前予利多卡因噴灑肺表面，迷走神經阻滯的主要目的是減少術中牽拉肺組織引起的劇烈嗆咳，保證手術在相對平穩(wěn)狀態(tài)下進行。術中需根據(jù)動脈血氣分析的結果，適當?shù)剌o助呼吸，避免出現(xiàn)嚴重高碳酸血癥，維持患者機體的酸堿平衡。如果SpO2逐漸下降低于90%，需要使用面罩輔助通氣，以提高系統(tǒng)的氧合作用；若血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓≥80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，需暫停手術，使用面罩輔助氣體交換。如果通氣不能由面罩改善，則需行術中氣管插管輔助通氣。非氣管插管麻醉的胸科手術患者，術中需常規(guī)做好轉氣管插管的準備。當出現(xiàn)嚴重緊密粘連、氧分壓低、血流動力學不穩(wěn)定、不可控出血等情況時需要適時轉變麻醉方式。轉氣管插管的方法主要是用胸管引流和密封切口使肺再膨脹，保證雙肺持續(xù)通氣，然后可經口直接插入單腔氣管導管配合支氣管堵閉器實行肺隔離術或者是經口直接插入雙腔氣管導管行肺隔離術，這要求術者、麻醉師及助手有良好的配合。

本中心經過近3年的摸索，已經完成各類非插管胸腔鏡手術約700余臺，在研究中發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)插管全身麻醉手術相比，非氣管內插管麻醉減少了術中全身麻醉藥物的用量，利于患者術后呼吸及消化功能的恢復。非插管肺段切除術后4～6 h，患者可開始飲水進食及下床活動，促進了患者早期活動及快速康復[7]?？傮w來說，非氣管插管聯(lián)合C-VATS可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生、最大限度保護肺功能、減少術后疼痛、縮短胸管持續(xù)時間、縮短住院時間長度，更快恢復術前活動水平。

盡管VATS手術具有不少的優(yōu)勢，比如疼痛減輕，切口小和創(chuàng)傷少等，但大部分胸外科醫(yī)師還是會在進行VATS術后留置胸管引流，監(jiān)測和處理漏氣、收集排出血或胸腔積液。因為胸外科醫(yī)師普遍認為，在肺切除術后1或2 d留置胸管引流是安全的，并且能夠降低早期術后并發(fā)癥的發(fā)生，比如氣胸、殘留血胸等[8]。

就本中心的臨床實踐而言，以往對非氣管內插管麻醉聯(lián)合C-VATS肺楔形切除術的患者，胸部X線片于手術后當日執(zhí)行，若照片提示肺復張良好，沒有漏氣現(xiàn)象，24 h內胸液量少于150 ml，可予拔除胸管。但在長期的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者術后仍有較強烈的傷口疼痛，分析其原因主要是因為留置胸管引流導致。胸外科患者術后胸管攜帶的時間還會直接影響患者康復。國內外有多篇文獻報道留置胸管有增加患者術后疼痛、增加感染風險、延長住院時間等不良影響。姜竹等[9]報道胸腔鏡手術后患者的疼痛主要由胸管引起；有研究比較了拔除胸管前后的疼痛指數(shù)與肺功能，發(fā)現(xiàn)胸管會造成胸壁疼痛以及對肺臟、縱隔壓迫性疼痛，直接影響患者的咳嗽排痰、術后呼吸功能恢復以及下地活動，從而可能會出現(xiàn)心律失常、肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭、下肢靜脈血栓以及肺動脈栓塞等術后并發(fā)癥[10]。早期拔除胸腔引流管后可方便早期下床運動訓練，可改善患者氣體交換量，預防墜積性肺炎，改善術后患者的膈肌功能，利于呼吸功能的恢復，預防肺外并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者快速康復。

實際上，隨著VATS手術器械和設備的發(fā)展改進，只要正確使用吻合器進行切口縫合，很少會發(fā)生漏氣或出血的情況。自20世紀90年代末以來，國內外胸外科醫(yī)師都在摸索著如何能降低胸管留置的影響，盡早拔除胸管，甚至術后不留置胸管。盡管如此，目前對于是否留置胸管、胸管留置的時間以及引流量閾值等仍是存有爭議[11-17]。

Younes等[18]通過比較每日200、150和100 ml的胸水作為拔除胸管的指標，研究表明，200 ml/d的胸水可以作為拔除胸管的指標。G?ttgens等[11]研究表明在c-VATS(雙)肺葉切除術后，有58.8%的患者可以在術后24 h內拔除胸管，有82.5%的患者可以在術后48 h內拔除胸管，縮短住院時間、降低住院費用、更重要的是可以降低術后并發(fā)癥。Russo等[14]提出VATS楔形切除術后90 min內拔除胸管是安全可行的，并可縮短住院時間，減少胸部X線片的數(shù)量和麻醉藥物的使用，具有很好的成本效益。Sienel等[15]也發(fā)現(xiàn)：術后早期拔除胸管，能夠顯著降低患者術后疼痛的強度，從而顯著減少止痛劑的使用；術后胸部X線片的照射次數(shù)和術后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著減少。

Watanabe等[8]的研究表明，若遵循嚴格的篩選標準，患者胸腔漏氣實驗陰性、無肺大泡或肺氣腫、無胸膜粘連以及無術前胸腔積液等前提下，胸腔鏡肺楔形切除術后是可以考慮不留置胸管的。不留置胸管是安全可行的，還能避免患者術后睡覺和臥床時胸管帶來的限制，同時還能降低住院費用，但是該研究中并沒有發(fā)現(xiàn)不留置胸管能降低患者的術后疼痛。另外，研究者認為，不留置胸管還能督促術者在手術時更仔細地檢測漏氣情況并進行修復。

本中心對于不留置胸管的患者，胸部X線片和胸水超聲于術后當日執(zhí)行，檢查肺復張和胸液情況，觀察有無漏氣現(xiàn)象。超聲檢查動態(tài)了解術后胸腔內積液變化。患者出院當日再次進行胸部X射線和超聲檢查。

本例患者術后2 d痊愈出院，非氣管內插管麻醉下肺楔形切除術后不留胸管對部分病例可以嘗試。

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