253例直徑≤1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)的胸腔鏡診治經(jīng)驗(yàn)

邱斌 馮飛躍 高樹庚

像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)46例，惡性腫瘤隨訪檢查發(fā)現(xiàn)64例。

隨著CT掃描設(shè)備和掃描技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)得以發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在年齡≥50歲的吸煙人群中，薄層胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的比例可高達(dá)51%[1]。盡管CT掃描所發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)絕大部分為良性，但也不能錯(cuò)過早期、可治愈肺癌的診斷機(jī)會(huì)。因此，其診斷、隨訪和處理對(duì)臨床醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。在權(quán)衡了隨訪觀察、活檢和手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)與收益之后，NCCN和Fleischner學(xué)會(huì)分別提出了肺部小結(jié)節(jié)的隨訪和處理指南[1-2]。

本文回顧性總結(jié)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科自2011年7月至2014年6月期間采用胸腔鏡手術(shù)切除的253例肺部小結(jié)節(jié)(直徑≤1 cm)的臨床和病理特點(diǎn)，并探討肺部小結(jié)節(jié)的臨床診治策略及胸腔鏡外科處理的指征和方法。

資料與方法

一、 臨床資料

自2011年7月至2014年6月，本院胸外科胸腔鏡手術(shù)切除直徑≤1 cm(CT肺窗測(cè)量)的肺部孤立性小結(jié)節(jié)253例，其中男性患者107例，女性患者146例；年齡27～81歲，中位年齡57歲；無癥狀健康查體發(fā)現(xiàn)75例，非特異性呼吸道癥狀(咳嗽、胸悶、胸疼)發(fā)現(xiàn)68例，非腫瘤性疾病胸部影

二、 術(shù)前檢查

術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查，以及心電圖和增強(qiáng)CT檢查。其中117例患者進(jìn)行了PET/CT檢查。肺窗測(cè)量病變的直徑分布：<5 mm者27例，5～7 mm者60例，≥8 mm者166例。

三、 手術(shù)方法

全部患者均采用胸腔鏡下手術(shù)，依據(jù)胸腔形狀及病變位置不同，選擇合適的切口。一般以腋前線第七肋間作為胸腔鏡觀察孔，上、下葉病變分別以腋前線第3、第4肋間2.5 cm切口作主操作孔，視病變位置及操作難易程度酌情附加腋后線第9肋間1.5 cm切口作副操作孔。其中34例采用單孔胸腔鏡手術(shù)。

結(jié) 果

一、 手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況

本組患者均采用胸腔鏡下手術(shù)，其中3例患者因肺門結(jié)構(gòu)解剖困難而中轉(zhuǎn)腔鏡輔助小切口手術(shù)。楔形切除98例，解剖性肺段切除52例，肺葉切除103例。術(shù)中冰凍考慮原發(fā)肺癌134例，均行縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃，以獲得準(zhǔn)確的分期。本組患者手術(shù)時(shí)間20～190 min，平均(93.0±29.6)min，術(shù)中出血量5～180 ml，平均(45.0±31.0)ml；術(shù)后住院時(shí)間2～10 d，平均(5.6±1.8)d；術(shù)后胸管留置2～7 d，平均(3.9±1.2)d；術(shù)后引流總量60～1 210 ml，平均(394±254)ml。術(shù)后并發(fā)癥：室上性心律失常10例，術(shù)后殘肺漏氣超過5 d者5例，乳糜胸1例，肺不張或肺炎6例，皮下氣腫10例，切口愈合不良14例，全組無住院期間死亡病例。

二、 病理結(jié)果

本組253例直徑≤10 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果見表1。

表1 253例直徑≤10 mm孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果

三、 病變大小與病變性質(zhì)的關(guān)系

本組253例不同直徑的孤立性肺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理結(jié)果見表2。

表2 253例直徑≤10 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果(例)

四、 病變大小與肺原發(fā)惡性腫瘤病理分期情況

本組140例肺原發(fā)惡性腫瘤病理分期見表3。

表3 140例原發(fā)肺癌分期及病變大小情況(例)

討 論

孤立肺結(jié)節(jié)的病因很多，包括惡性疾病(如原發(fā)肺癌、類癌、淋巴瘤、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤)和一系列良性疾病(如非特異性肉芽腫、特異性肉芽腫性炎、錯(cuò)構(gòu)瘤等)[3]。低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm非鈣化肺結(jié)節(jié)的長期隨訪結(jié)果顯示，惡性發(fā)生比例較低[4]。

盡管CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)絕大部分為良性，但也不能錯(cuò)過早期、可治愈肺癌的診斷機(jī)會(huì)，因此其診斷、隨訪和處理對(duì)臨床醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。在權(quán)衡了隨訪觀察、活檢和手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)與收益之后，NCCN和Fleischner學(xué)會(huì)分別提出了肺部小結(jié)節(jié)的隨訪和處理指南[1-2]；國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的臨床、病理特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析[5]。

胸部低劑量CT肺癌篩查研究使得人們對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的流行病學(xué)、影像病理聯(lián)系、生物學(xué)特征、生長速度等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。高分辨薄層CT掃描能顯示孤立肺結(jié)節(jié)的大小、密度特點(diǎn)、邊緣特征、臨近結(jié)構(gòu)的改變以及強(qiáng)化程度等，提供良惡性鑒別的放射學(xué)證據(jù)，但大多數(shù)影像學(xué)征象在良惡性疾病中均可出現(xiàn)。

對(duì)于直徑≤1 cm的孤立性肺部小結(jié)節(jié)，其大小的準(zhǔn)確測(cè)量、影像學(xué)特征的良好觀察以及隨訪復(fù)查時(shí)的動(dòng)態(tài)觀察比較，對(duì)CT設(shè)備和掃描技術(shù)提出了較高的要求。NCCN肺癌篩查指南要求使用16排以上的CT、在最大吸氣相獲取圖像、單次屏氣時(shí)間≤10 s并推薦掃描層厚≤1 mm。本組253例患者，術(shù)前均行64排及以上高分辨CT薄層掃描，對(duì)病變位置、大小、密度特點(diǎn)、有無鈣化及脂肪密度、病變邊緣和形態(tài)特征等進(jìn)行仔細(xì)觀察。

對(duì)于直徑≤1 cm的孤立肺結(jié)節(jié)，其診斷要根據(jù)患者的臨床危險(xiǎn)因素和CT影像學(xué)特點(diǎn)，處理則要綜合考慮惡性的可能性、手術(shù)治療的可能益處和危害、現(xiàn)有診斷研究的準(zhǔn)確性和患者的意愿。Mayo Clinic 6確立了6個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)惡性的因素(3個(gè)臨床因素和3個(gè)影像學(xué)因素)：年齡大、吸煙史、胸部以外腫瘤史、結(jié)節(jié)直徑大、上葉病變以及出現(xiàn)毛刺，據(jù)此建立了評(píng)估惡性可能性的預(yù)測(cè)模型。對(duì)于惡性可能性非常低的患者，要求系列CT仔細(xì)觀察；對(duì)于良惡性可能性不確定的患者，推薦CT引導(dǎo)下的針吸活檢或PET/CT；對(duì)于惡性可能性高的患者，要求手術(shù)診斷[6]。

結(jié)節(jié)大小、邊緣及密度特點(diǎn)對(duì)于良惡性判斷具有重要意義。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)報(bào)道的7項(xiàng)肺癌篩查研究發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)中，不同直徑肺結(jié)節(jié)的惡性比例分別為：<5 mm者為0～1%，5～10 mm者為6%～28%，11～20 mm者為33%～64%，>20 mm者為64%～82%[7]。彌漫性、中心性、層狀或爆米花樣良性鈣化形式、結(jié)節(jié)內(nèi)含有脂肪密度(例如錯(cuò)構(gòu)瘤)預(yù)示惡性可能性較低，而點(diǎn)狀鈣化、偏心性鈣化則不能排除惡性[8]。一般而言，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、分葉、毛刺者較邊緣光滑者的惡性可能性大，磨玻璃樣結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能性大[7]。

NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南中，對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的直徑<8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、≤10 mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)建議進(jìn)行影像學(xué)隨訪觀察；將實(shí)性和非實(shí)性結(jié)節(jié)體積增大或?qū)嵭猿煞衷龆嘧鳛閼岩蓯盒缘膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)；而對(duì)于直徑≥8 mm的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，建議行PET/CT檢查輔助診斷。

研究顯示，對(duì)于惡性病變的診斷，PET的敏感度和特異度可達(dá)87%和83%，如臨床判斷惡性可能性較低且PET結(jié)果為陰性，可以考慮仔細(xì)隨訪觀察[9]。然而，PET對(duì)于直徑<8 mm的結(jié)節(jié)不敏感,對(duì)于原位腺癌、類癌和黏液腺癌，可表現(xiàn)為假陰性；而對(duì)于炎癥反應(yīng)(結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕結(jié)節(jié))或感染(真菌、分枝桿菌感染)可表現(xiàn)為假陽性[3]。

支氣管鏡檢查對(duì)于周圍型肺結(jié)節(jié)，尤其是體積較小者，診斷價(jià)值并不滿意，因?yàn)樾〉闹車头谓Y(jié)節(jié)可能難以窺及，且抵達(dá)小的周圍型肺結(jié)節(jié)的支氣管徑路的確定通常較困難，難以獲取充足的標(biāo)本以完全排除惡性可能。EBUS-TBLB、電磁導(dǎo)航支氣管鏡以及經(jīng)皮肺穿刺活檢等方法對(duì)直徑<10 mm的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷也仍有一定困難。

本組253例孤立性肺結(jié)節(jié)中，良性病變、惡性病變、原發(fā)肺癌分別占31.2%、68.8%和55.3%；其中，直徑<5 mm、5～7 mm、≥8 mm者惡性占比分別為59.3%、58.3%和74.1%，原發(fā)肺癌占比分別為44.4%、46.7%和60.2%。本組253例直徑≤1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)中有79例為良性病變，占31.2%。由于工作環(huán)境、收入、受教育程度等方面較為優(yōu)越，患者對(duì)自身健康程度的重視度普遍較高，具有較強(qiáng)的手術(shù)意愿。本組資料顯示不同大小的孤立性肺結(jié)節(jié)均有惡性可能，因此我們認(rèn)為，孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性可能性的判定和臨床決策，不應(yīng)僅依據(jù)結(jié)節(jié)大小，應(yīng)綜合考慮患者的臨床危險(xiǎn)因素、病變的影像學(xué)特征及大小，尤其是結(jié)節(jié)特征和大小的動(dòng)態(tài)變化。

胸腔鏡外科創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，為孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和治療提供了新的途徑。對(duì)臨床上無法排除惡性可能的孤立性肺結(jié)節(jié)，胸腔鏡結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理的診治一體化模式顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。周圍型肺結(jié)節(jié)行電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracic surgery, VATS)肺楔形切除、結(jié)節(jié)位置較深者可以行所在肺段的解剖性切除，結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理檢查即可以明確診斷。

孤立性肺結(jié)節(jié)的術(shù)中定位是胸腔鏡外科診治的重要環(huán)節(jié)，有手指或器械觸摸法、hook-wire定位法、示蹤劑注射標(biāo)記法、術(shù)中超聲定位法等。本組患者肺結(jié)節(jié)的術(shù)中定位，主要是依據(jù)術(shù)前胸部CT影像來確定病變解剖位置，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)中觸摸。因此，要求術(shù)者在術(shù)前仔細(xì)閱讀影像資料、形成清晰的三維立體解剖定位印象，并對(duì)萎陷后的肺解剖形態(tài)變化有深刻的理解。對(duì)于術(shù)中觸摸不滿意，尤其是病變位置深在或與正常肺組織難以區(qū)分者，行目標(biāo)肺段的解剖性切除。對(duì)于術(shù)中定位不確切者，禁忌行盲目的肺楔形切除，以免遺漏病變并加大進(jìn)一步尋找的難度。

如病理提示為原發(fā)肺癌，可依據(jù)具體情況選擇部分肺葉(楔形、肺段)或肺葉切除。NCCN指南推薦進(jìn)行解剖性肺切除(肺段或肺葉)并進(jìn)行淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃或采樣，目前肺葉切除仍然是肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于ⅠA期周圍型肺癌也可選擇解剖性肺段切除，但要求滿足以下條件：(1)因合并疾病或肺功能降低不能耐受肺葉切除；(2)腫瘤直徑≤20 mm，且滿足下述標(biāo)準(zhǔn)之一：原位腺癌、磨玻璃樣結(jié)節(jié)比例≥50%、腫瘤倍增時(shí)間≥400 d。

本組患者原發(fā)肺癌140例，其中6例(4.3%)病理檢查發(fā)現(xiàn)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<5 mm、5～7 mm、≥8 mm者分別有2例(16.7%)、1例(3.6%)和3例(3.0%)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為，對(duì)于病理診斷為原發(fā)肺癌的肺部小結(jié)節(jié)，不論病變大小均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，因此，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣不可或缺。

肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡微創(chuàng)外科診治一體化模式，為肺部小結(jié)節(jié)的診治提供了新的途徑。但外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇依然是臨床上的難題，如何減少良性結(jié)節(jié)的外科干預(yù)比例以及正確把握癌前病變或原位癌以及早期肺癌的干預(yù)時(shí)機(jī)，是下一步研究的方向。期待分子診斷方法的發(fā)展能為肺部小結(jié)節(jié)的診治提供有價(jià)值的參考。

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