肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的外科治療

黃佳 譚強(qiáng) 林皓 錢立強(qiáng) 陸佩吉 丁征平 羅清泉

支氣管胸膜瘺(bronchus-pleural fistula，BPF)是支氣管與胸膜腔間形成的異常通道。可由多種原因引起，多為胸外科尤其是肺切除手術(shù)后及外傷所致[1]。盡管隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，BPF發(fā)生率仍在0～12%之間，且治療困難，常危及患者的生命，如從胸膜腔吸入感染性液體、殘肺炎、膿胸等，病死率為23.6%～71.2%[2-3]。

本研究收集了2000年1月至2013年12月上海市胸科醫(yī)院部分外科小組的肺切除術(shù)后BPF的臨床資料，并對其發(fā)生時間、原因和治療措施及療效進(jìn)行分析。

資料與方法

一、 臨床資料

自2000年1月至2013年12月期間，上海市胸科醫(yī)院共施行肺切除手術(shù)5 010例，其中男性3 006例，女性2 004例；年齡23～88歲，平均年齡64歲。肺癌4 182例，占82%；支氣管擴(kuò)張及良性疾病828例，占18%。手術(shù)方式包括全肺切除術(shù)、雙肺葉切除術(shù)、肺葉切除術(shù)和袖型切除術(shù)。肺楔形切除和支氣管成形病例因未涉及支氣管殘端閉合而未納入研究對象。

二、 BPF治療方法

1. 加強(qiáng)引流聯(lián)合胸腔內(nèi)沖洗：此法主要用于肺葉切除以后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳胸水樣痰，考慮BPF。對于全肺切除后的患者，胸腔引流容易操作，在局部麻醉下就能完成；而對于肺葉切除的患者，殘腔往往位于背側(cè)，局部麻醉下胸腔引流難以進(jìn)行，須在麻醉下實(shí)施。胸腔沖洗液包括NaHCO2250～500 ml/d，甲硝唑(滅滴靈)100～200 ml/d。

2. 切除部分肋骨的開發(fā)引流：經(jīng)引流和沖洗后，患者體溫不能控制、腔內(nèi)有分隔或引流不暢者切除部分肋骨及胸壁而行開放引流。

3. 消滅殘腔和瘺口修補(bǔ)：材料主要為自體心包胸膜組織、肋間肌瓣和前鋸肌、背闊肌以及腹部的大網(wǎng)膜組織。經(jīng)過引流或開放引流后，瘺口不愈合，殘腔不縮小者須考慮用自體組織填塞胸腔殘腔或修復(fù)瘺口。

4. 帶蒂的大網(wǎng)膜治療BPF：患者體位以患側(cè)抬高45度、腹部保持平臥位為佳。術(shù)前殘腔定位，按術(shù)前確定的位置切開皮膚，找出殘腔，吸除殘腔內(nèi)的膿性分泌物及纖維組織，用聚維酮碘或安爾碘消毒殘腔，并了解吻合口的位置，該位置往往在后上方，縫合瘺口難度極大，一般只能填塞瘺口；然后經(jīng)腹部正中切口切開腹壁，找出大網(wǎng)膜，保留網(wǎng)膜右動脈，犧牲網(wǎng)膜左動脈，從而形成面積較大的網(wǎng)膜；在右側(cè)膈肌和前胸壁之間開一隧道，將帶蒂的大網(wǎng)膜經(jīng)此隧道上拉，把大網(wǎng)膜的最高端置于支氣管殘端的瘺口處，用黏性膠水將網(wǎng)膜同殘端周圍的組織固定，瘺口的堵塞工作完成；對于殘腔小的，單純網(wǎng)膜也能完全消滅殘腔；對于殘腔大者，還須游離前鋸肌來完成胸內(nèi)殘腔的消滅工作。

5. 帶蒂肋間肌瓣治療BPF：患者體位可以是側(cè)臥位或者前側(cè)臥位，經(jīng)原胸部切口切開皮膚，到達(dá)肌層時注意保留前鋸肌，并游離前鋸肌的下端附著點(diǎn)逐步往上游離，將整個前鋸肌游離開，斷除前鋸肌部分上端的附著點(diǎn)，然后將前鋸肌往后下牽拉，必要時切除1或2根局部肋骨，以滿足消滅殘腔的要求，用黏性膠水將前鋸肌同支氣管殘端周圍的組織固定，完成對支氣管殘端瘺口的堵塞。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。不同手術(shù)方式后BPF發(fā)生率比較采用χ2或列聯(lián)χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 不同手術(shù)方式BPF的發(fā)生率

本組共27例BPF，發(fā)生率為0.5%。其中男性21例，女性6例；年齡31～67歲，平均年齡55歲。肺癌25例，支氣管擴(kuò)張癥2例。25例肺癌中，鱗癌21例，腺癌4例，按國際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer,UICC)最新版惡性腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，其中T2N1M018例，T3N2M07例。行全肺切除術(shù)9例，其中右側(cè)8例，左側(cè)1例；肺葉切除術(shù)后18例，其中右中下肺葉切除11例，右下葉切除術(shù)后6例(其中2例支氣管擴(kuò)張癥)，左側(cè)下葉肺切除1例。BPF發(fā)生率與手術(shù)方式的關(guān)系見表1。左側(cè)肺葉或全肺切除手術(shù)后BPF發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.001,P<0.05;χ2=0.000,P<0.05)。早期瘺定義為瘺發(fā)生在術(shù)后12 d內(nèi)，超過12 d稱為晚期瘺。27例患者中發(fā)生早期瘺的較少，只有5例；發(fā)生晚期瘺的22例。術(shù)后輔助化療出現(xiàn)低蛋白血癥導(dǎo)致BPF的6例，手術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)BPF的2例(該2例為右全肺切除術(shù)后胸腔繼發(fā)性感染導(dǎo)致)。

表1 行肺切除術(shù)患者不同手術(shù)方式BPF的發(fā)生率

二、 BPF患者干預(yù)方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸

9例全肺切除后的BPF患者均首先采用了引流加胸腔內(nèi)沖洗的方法，其中4例治愈，4例改為開放引流，1例行心包胸膜修補(bǔ)瘺口，瘺口愈合，但膿胸一直存在。18例肺葉切除后的BPF患者中，手術(shù)后早期發(fā)生BPF的有12例，直接用大網(wǎng)膜消滅殘腔，瘺口修補(bǔ)6例完全康復(fù)；用肋間肌瓣和前鋸肌瓣填塞胸腔，堵塞瘺口6例。另6例BPF患者發(fā)生時間晚，且伴有營養(yǎng)缺乏，除局部引流外，改善營養(yǎng)后大網(wǎng)膜消滅殘腔4例均自愈；余2例用肋間肌瓣和前鋸肌瓣填塞胸腔，術(shù)后胸管引流時間較長后痊愈。

三、 隨訪

術(shù)后BPF總病死率為37%(10/27)。全肺切除后BPF開放引流組中有2例因食管穿孔后營養(yǎng)衰竭死亡，3例因?yàn)榀浛谔幠撘旱构嗳虢?cè)肺引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)死亡，5例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡。

討 論

BPF是胸外科肺部手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療難度大，治療效果差，是當(dāng)今胸外科工作者面臨的最棘手問題[3-5]。

引起B(yǎng)PF的原因很多，包括支氣管殘端閉合技術(shù)、支氣管殘端的血液供應(yīng)，殘端有無癌殘留及胸腔感染等。支氣管殘端閉合技術(shù)有單純縫合、結(jié)扎后再縫合、一次性閉合器等，其中結(jié)扎后再縫合的閉合技術(shù)運(yùn)用最多，我院較多采用這種技術(shù)，如殘端過短而采用單純縫合，則可用胸膜或心包膜或肋間肌瓣包蓋，尤其是放療或者二次化療后全肺切除術(shù)后的殘端處理，更須慎重；Asanaura等[6]主張用大網(wǎng)膜包埋支氣管殘端，因大網(wǎng)膜血供豐富，有抗感染、易于粘連的作用，可有效加固和保護(hù)支氣管殘端[7-11]。但實(shí)際工作中，不能將其作為常規(guī)，只能在有高危險因素的患者中使用。支氣管殘端閉合器的應(yīng)用給肺外科帶來了一次革命，我國近10年來的大量動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)：經(jīng)支氣管閉合器閉合的支氣管殘端較手工縫合的局部反應(yīng)輕，閉合支氣管確實(shí)，承受的壓力大。使用閉合器可縮短手術(shù)閉合支氣管殘端的時間，降低局部因支氣管內(nèi)分泌物外溢造成感染的機(jī)會；支氣管殘端閉合器可更好地閉合支氣管殘端，減少BPF的發(fā)生，特別適用于感染性肺病、結(jié)核性肺病的肺切除術(shù)以及全肺切除；手術(shù)對于隆凸下淋巴結(jié)的清掃應(yīng)注意保護(hù)營養(yǎng)支氣管殘端的支氣管動脈，盡量采用結(jié)扎的方法斷離淋巴結(jié)以免關(guān)胸前過多的電灼止血而影響支氣管殘端的血液供應(yīng)，導(dǎo)致支氣管殘端的缺血、感染和壞死，引起B(yǎng)PF。支氣管殘端癌的殘留也是影響支氣管殘端愈合的重要因素，應(yīng)盡量避免，如因腫瘤晚期累及范圍較廣而無法確保殘端無癌殘留，則可采用胸膜、心包膜或肋間肌瓣包蓋殘端，或采用擴(kuò)大袖式切除。

BPF的典型臨床癥狀是咳出胸水樣痰、皮下氣腫，但絕大多數(shù)BPF早期表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多為38～39℃之間，從我院的治療過程和治療結(jié)果可以看出，早期及時發(fā)現(xiàn)和正確處理顯得相當(dāng)重要，其中有1例患者未發(fā)生膿胸、瘺口自愈而出院，分析該病例處理過程的不同之處，在于早期反復(fù)胸腔穿刺并使用5%碳酸氫鈉和尿激酶[12-13]同期沖洗和留置胸腔。碳酸氫鈉的作用在于堿化胸液，不利于細(xì)菌生長，尿激酶的作用在于液化胸腔內(nèi)的血塊，便于將胸水抽出體外。作者用同樣方法治療了肺葉切除后的包裹性膿胸和食管瘺引起的膿胸，皆取得了良好的效果。因此，早期反復(fù)多次胸腔穿刺并使用5%碳酸氫鈉和尿激酶同期沖洗和留置胸腔是值得推薦的預(yù)防和治療膿胸的有效方法，全肺切除術(shù)后1周出現(xiàn)發(fā)熱者即須運(yùn)用此種方法。胸腔閉式引流也是治療膿胸和BPF的必須手段，閉式引流的時機(jī)較難掌握，絕大多數(shù)的閉式引流均在明確為膿胸或者BPF后才實(shí)施。實(shí)踐證明，這種時機(jī)放置閉式引流取得的臨床效果較差，絕大多數(shù)患者將伴隨終身膿胸，體溫控制不好和膿液引流不暢者還須進(jìn)一步行胸腔開放引流術(shù)而致終身換藥，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。因此，如何判斷全肺術(shù)后發(fā)熱患者胸腔積液的轉(zhuǎn)歸就顯得相當(dāng)重要，以下兩種辦法值得進(jìn)一步應(yīng)用和研究。第一，胸腔積液的酸堿強(qiáng)度測定，如果偏酸性，則將來發(fā)生膿胸的可能性大大增加，此時應(yīng)采取積極的態(tài)度，早期放置閉式引流，減少胸腔積液，并將積水的平面控制在肺門水平線以下，以防止BPF的發(fā)生。第二，從發(fā)熱開始起連續(xù)1周胸腔穿刺，如果發(fā)熱情況得不到有效控制也須及早放置閉式引流，以預(yù)防和治療膿胸。閉式引流的目的是將可能感染的和已經(jīng)感染的胸腔積水排出體外，避免支氣管殘端泡在污染了的胸液里，尿激酶的運(yùn)用可將附著在支氣管殘端上的血塊液化，防止支氣管殘端的進(jìn)一步感染及由此而引起的BPF。對于發(fā)生較早的BPF(通常指手術(shù)后1周內(nèi))，如果尚未發(fā)生膿胸，可以積極采取手術(shù)，實(shí)施瘺口修補(bǔ)和肌瓣填塞包蓋支氣管殘端，也可取得良好效果。胸腔開放引流是治療膿胸不得已而采取的方法，長期開放胸腔雖然并不影響患者的生命，但會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，只有在經(jīng)過胸腔閉式引流和各種臨床努力后仍未能控制膿胸引起的毒血癥狀時才可以實(shí)施開放引流術(shù)。

外科治療BPF的原則是早期加強(qiáng)胸腔引流，條件允許的情況下聯(lián)合胸腔沖洗，后期是消滅殘腔和瘺口填塞或修補(bǔ)，修補(bǔ)的材料包括心包胸膜、帶蒂肌瓣和帶蒂大網(wǎng)膜。本文用大網(wǎng)膜修補(bǔ)填塞胸內(nèi)殘腔，堵塞瘺口的效果最好，成功率100%(6/6)，帶蒂肌瓣次之(6/8)。大網(wǎng)膜是血管供應(yīng)最好、抗感染能力最強(qiáng)的組織，同周邊組織容易生長，而且體積較大，可以處理較大的腔，帶蒂肌瓣的愈合能力較大網(wǎng)膜差，填塞殘腔的效果也不如大網(wǎng)膜，部分患者需較長時間的胸腔引流才會愈合。

但是如果患者發(fā)生BPF后一般情況極差，無法耐受手術(shù)，則可以考慮通過內(nèi)鏡下注入蛋白膠來治療。近年來，隨著內(nèi)鏡介入的廣泛開展以及醫(yī)用膠技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡治療BPF已體現(xiàn)了越來越重要的作用。在支氣管內(nèi)鏡下應(yīng)用硝酸銀、纖維蛋白膠、硅支架、Amplatzer等治療BPF。但硅支架、Amplatzer長期存留體內(nèi)，取出困難，且異物長期存留致肉芽組織過度增生可能導(dǎo)致管腔狹窄。Hamid等[14]研究發(fā)現(xiàn)，瘺口<5 mm的BPF在氣管鏡下應(yīng)用膠水效果明顯。但對于超過5 mm以上的瘺口成功率較低。因此，外科手術(shù)仍然還是首選。

總之，BPF是普通胸外科術(shù)后的重大并發(fā)癥，治療難度大、耗時耗財，積極引流和沖洗胸腔是治療BPF的有效措施，一部分可以自行愈合；而自體組織包括心包胸膜、自體肌瓣和帶蒂大網(wǎng)膜等填塞胸內(nèi)殘腔、堵塞瘺口是治療BPF的最有效辦法。但是，尋找更好的降低瘺發(fā)生率和治愈率更高、創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)方法以及醫(yī)用生物材料的創(chuàng)新應(yīng)用將是未來治療BPF的發(fā)展方向[15-16]。

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