肺癌氬氦刀冷凍治療中氣胸的防治策略

姜敏 周琴 張可睿 左明煥

?非血管介入?

肺癌氬氦刀冷凍治療中氣胸的防治策略

姜敏 周琴 張可睿 左明煥

目的 探討CT引導(dǎo)下肺癌氬氦刀冷凍治療中氣胸的預(yù)防及對策。方法 對457例肺癌行CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融術(shù)，術(shù)中密切觀察，分析氣胸發(fā)生的原因，并總結(jié)有效的預(yù)防措施及氣胸處理對策。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡，并發(fā)氣胸71例，發(fā)生率15.54%（71/457）；37例氣胸范圍＞20%，給予反向體位法抽氣引流后35例一次治愈，有效率94.59%（35/37）；術(shù)后采用反向體位法可預(yù)防氣胸發(fā)生。結(jié)論 CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療肺癌采用合理的術(shù)式時氣胸發(fā)生率較低且輕微，反向體位法防治氣胸效果理想。

氬氦刀； 肺腫瘤； 氣胸

以氬氦刀為代表的經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)消融技術(shù)在惡性腫瘤臨床治療中已被越來越廣泛的應(yīng)用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍治療肺癌目前已在我國百余家醫(yī)院開展。氣胸是氬氦刀經(jīng)皮穿刺治療肺癌中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%～36%[1-3]，是冷凍治療后臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)將我科對氬氦刀冷凍術(shù)中氣胸的防治總結(jié)如下：

對象與方法

一、一般資料

收集2006年1月—2014年1月我科CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺氬氦刀冷凍治療肺癌共457例，原發(fā)性肺癌179例，轉(zhuǎn)移性肺癌278例。男性272例，女性185例；年齡29～85歲，平均66.8歲。手術(shù)方法[2]：術(shù)前相關(guān)檢查并做增強(qiáng)CT掃描以確定腫瘤的大小、形態(tài)、位置，與周圍臟器、大血管、神經(jīng)的關(guān)系，確定氬氦刀的數(shù)量和型號。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍治療，根據(jù)實(shí)時CT掃描圖像確定穿刺點(diǎn)和氬氦刀的方向、角度及到達(dá)腫塊的深度，并將氬氦刀穿刺進(jìn)入預(yù)定腫瘤部位冷凍，冷凍時間持續(xù)30 min。術(shù)中及術(shù)畢拔刀后實(shí)時CT掃描，監(jiān)測冷凍療效及并發(fā)癥。

二、氣胸防治方法

氣胸的發(fā)生與患者肺的質(zhì)量、腫瘤的位置及冷凍手術(shù)術(shù)式等有關(guān)；選擇合理的術(shù)式，減少穿刺次數(shù)、減少肺組織損傷等均能有效減少氣胸的發(fā)生。①術(shù)式方面：采用穿刺針-血管鞘組經(jīng)皮穿刺、氬氦刀經(jīng)鞘留置的方法，而并非氬氦刀直接經(jīng)皮穿刺。②術(shù)后反向體位法防治氣胸：若發(fā)生氣胸，采用反向體位氣胸引流法，定位后一次性胸穿包穿刺抽氣，效果不佳則采用胸前閉式引流法。反向體位抽氣法是將肺穿刺傷口換向低位，在對側(cè)胸壁進(jìn)針抽氣治療氣胸的方法，即如果仰臥位穿刺出現(xiàn)氣胸，采取俯臥位穿刺抽氣，反之俯臥位穿刺出現(xiàn)氣胸則變換為仰臥位穿刺抽氣的方法，抽氣后仍需要反向體位保持4～6 h鞏固療效。若無氣胸發(fā)生，術(shù)后即刻采用反向體位臥位4～6 h以促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防氣胸發(fā)生。

結(jié) 果

457例次均順利完成手術(shù)，71例術(shù)中并發(fā)氣胸，氣胸發(fā)生率為15.54%（71/457），其中34例術(shù)后氣胸＜20%，患者無明顯不適，術(shù)后以觀察為主，未予即刻抽氣引流治療。

37例患者氣胸＞20%，且監(jiān)護(hù)顯示血氧降低，即刻給予抽氣引流治療。其中30例直接采用反向抽氣法，一次治愈；5例采用同向體位抽氣，效果不理想改用反向體位抽氣法處理后均一次治愈，此35例患者靜息觀察5 min后CT復(fù)查均未見明顯氣胸再發(fā)，另2例患者因刺激性咳嗽劇烈，采用反向抽氣法后仍存在活動性氣胸，給予留置閉式引流治療后緩解，37例患者24 h后復(fù)查胸片均未見明顯氣胸帶。因此，37例氣胸患者采用反向抽氣法后35例一次治愈，治愈率94.59%(35/37)。

討 論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，約60%～70%的肺癌患者確診時已為中晚期[2]，失去了手術(shù)根治的時機(jī)。氬氦刀冷凍治療是目前姑息減瘤的成熟局部消融技術(shù)，具有療效迅速、耐受性好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，為晚期腫瘤患者提供了局灶“切除”的機(jī)會，已成為肺癌微創(chuàng)消融手術(shù)治療的主要技術(shù)之一。氣胸是其主要并發(fā)癥，防治氣胸是CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療的重要工作之一，氬氦刀是三棱刀型刀頭，穿刺肺組織呈多方向切開式穿刺，肺損傷相對較大；而我們采用穿刺針-血管鞘組穿刺是細(xì)針穿刺后血管鞘組經(jīng)擴(kuò)張管鈍性分離式穿刺，相較于氬氦刀直接穿刺肺組織損傷明顯減小。同時由于CT引導(dǎo)下冷凍治療非直視下同步穿刺，直接穿刺很難達(dá)到預(yù)定位置，而穿刺針-血管鞘組較輕，穿刺進(jìn)入肺組織之前可以在胸膜外胸壁軟組織內(nèi)固定，CT掃描確認(rèn)遠(yuǎn)端延長線位置準(zhǔn)確后再穿刺進(jìn)入肺組織，基本上肺組織內(nèi)穿刺路徑一步到位，能有效減少肺組織穿刺次數(shù)從而減少肺損傷。另外，留置的血管鞘也可作為氣胸引流的通道。術(shù)后之所以反向是利用重力作用使肺穿刺針道被出血或滲出填充，達(dá)到傷口完全閉合，同時與壁膜緊貼，起到壓迫止血的作用。

目前臨床報道多數(shù)采用閉式引流的方法來處理。誠然，閉式引流治療氣胸及血?dú)庑嘏R床療效確切，患者耐受性好，但通過我們的觀察，多數(shù)氬氦刀并發(fā)氣胸患者無需采用閉式引流。經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍治療肺癌引起的氣胸主要是閉合性氣胸為主。反向抽氣法能夠一次性解決肺穿刺引起的閉合性氣胸問題，加之在CT引導(dǎo)下操作，精確度較高，37例患者均未因再次穿刺引起二次氣胸，療效肯定，甚至比氣胸＜20%未行穿刺抽氣的患者恢復(fù)要快，34例術(shù)中氣胸＜20%患者24 h后復(fù)查胸片有11例仍可見氣胸帶，48 h復(fù)查1例可見氣胸帶，且較前氣胸范圍擴(kuò)大，留置閉式引流24～48 h后復(fù)查胸片均未再見氣胸帶。目前我們對于肺穿刺后無氣胸或者發(fā)生少量氣胸的患者，除鎮(zhèn)咳外也采用術(shù)后反向體位康復(fù)的方法，即如果患者采用仰臥位/俯臥位穿刺，那么穿刺后反轉(zhuǎn)體位使患者采用反向俯臥位/仰臥位4～6 h以促進(jìn)肺穿刺通道傷口愈合，防治氣胸的發(fā)生及擴(kuò)大，同時囑患者術(shù)后48 h內(nèi)以傷口處于低位的反向體位臥位為主，也能有效預(yù)防延遲性氣胸的發(fā)生。

穿刺針-血管鞘組經(jīng)皮穿刺、氬氦刀經(jīng)鞘留置是我們認(rèn)為目前CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療肺癌比較理想的術(shù)式；反向抽氣法是我們在冷凍術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一個小技巧，采用俯臥位進(jìn)行氬氦刀冷凍治療的肺癌患者發(fā)生氣胸出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀后我們改仰臥位時發(fā)現(xiàn)較采用仰臥位氬氦刀治療中出現(xiàn)氣胸的處理快捷、有效，反向體位抽氣法/術(shù)后反向體位康復(fù)臥位因此產(chǎn)生，成為我們肺穿刺處理的常規(guī)方法。反向體位對于經(jīng)皮氬氦刀、活檢等肺穿刺起的氣胸防治效果明顯，患者耐受性好，同時減少閉式引流的使用，也使患者避免了攜帶閉式引流瓶的不便，值得同道共享。

1 王洪武.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀靶向治療肺癌[J].中國腫瘤, 2002,11(8):30-32.

2 馮華松,段蘊(yùn)鈾,聶舟山,等. 氬氦靶向治療肺部腫瘤725例臨床研究[J].中國腫瘤, 2007,16(11):906-909.

3 李泉旺,胡明昕,孫韜,等.氬氦刀冷凍治療晚期肺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治[J]. 腫瘤防治研究, 2011,38(5):554-556.

4 張積仁. 氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)[M].香港: Pioneer Bioscience Publishing Co, 2003:89-91.

5 孫燕. 腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001: 640-641.

Prevention and countermeasures for pneumothorax during argon-helium knife cryosurgery in treatment of lung cancer

Jiang Min, Zhou Qin, Zhang Kerui, Zuo Minghuan. Department of Oncology, Beijing University of Chinese Medicine, Dongfang Hospital, Beijing 100078, China

Jiang Min, Email: dongfang jm@126.com

Objective To observe the prevention and countermeasures of pneumothorax during argonhelium knife cryosurgery under the guide of CT in treatment of lung cancer. Methods A total of 457 patients were treated with argon-helium knife cryosurgery under the guide of CT, and observed closely during the surgery. The causes of pneumothorax were analyzed, and the effective prevention and countermeasures were summerized. Results All patients completed the operation smoothly. No case died. There were 71 cases with pneumothorax, incidence rate of 15.54% (71/457). Thirty-seven cases whose scope of pneumothorax expanded to more than 20% were given to reverse inverse air exhaust. Thirty-fve cases were cured with an effective rate of 94.59% (35/37). Postoperative use of inverse air exhaust could prevent the occurrence of pneumothorax. Conclusions The argon-helium knife cryosurgery is an effective method with mild rate of pneumothorax, which could recover soon after inverse air exhaust.

Argon-helium knife; Lung neoplasms; Pneumothorax

2014-01-16）

（本文編輯：李敬文）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.012

北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床自主創(chuàng)新課題（2011JYB22JSY-102）

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科

姜敏. Email: dongfang jm@126.com