介入腔內(nèi)治療在下肢動脈硬化閉塞癥的應(yīng)用

周意明 姜蕾 翟仁友 高堃 魏寶杰 王劍鋒 黃強

?血管介入?

介入腔內(nèi)治療在下肢動脈硬化閉塞癥的應(yīng)用

周意明 姜蕾 翟仁友 高堃 魏寶杰 王劍鋒 黃強

目的 探討下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）的介入腔內(nèi)治療。方法 收集37例LEASO患者，共進行40次手術(shù)，處理病變血管56支，其中狹窄病變39處（39/56，69.64%），閉塞病變17處（17/56，30.36%），其中髂動脈病變19處(19/56，33.93%)，股動脈病變30處(30/56，53.57%)，脛動脈病變7處(7/56，12.50%)。結(jié)果 支架植入6處，球囊成形（PTA）9處，PTA+支架植入38處，手術(shù)成功率為94.64%（53/56），術(shù)后30天內(nèi)無死亡病例。手術(shù)成功病例術(shù)后臨床癥狀明顯改善或消失，術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）為0.35±0.05，術(shù)后明顯升高(0.73±0.14，P＜0.01)。結(jié)論 介入腔內(nèi)治療LEASO成功率高，安全可靠，可顯著改善臨床癥狀。

動脈硬化閉塞癥； 介入腔內(nèi)治療； 支架； 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)

下肢動脈是動脈硬化閉塞癥的好發(fā)部位?，F(xiàn)有的藥物治療僅能在一定程度上改善循環(huán)，緩解癥狀，卻無法解決病變的阻塞情況[1]。外科手術(shù)治療多采用下肢動脈旁路移植和血管內(nèi)成形等方法重建閉塞段血流。但外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者一般狀態(tài)要求較高，部分患者無法耐受，且有一定的圍術(shù)期死亡率[2-3]。近年來，隨著介入腔內(nèi)治療技術(shù)和器材的不斷發(fā)展和更新，介入腔內(nèi)治療漸漸取代外科手術(shù)[4-5]?，F(xiàn)對我院京西院區(qū)介入腔內(nèi)治療的下肢動脈硬化閉塞癥病例進行總結(jié)。

對象與方法

一、一般資料

2007年12月—2013年6月我院京西院區(qū)共治療LEASO患者37例，男29例，女8例，年齡42～80歲，平均（61.7±8.2）歲。合并糖尿病21例，高血壓17例，高血脂14例，冠心病3例。

二、方法

全部病例術(shù)前行下肢動脈超聲檢查及ABI測量，并進行Frontaine分型。33例患者術(shù)前行下肢動脈CTA或DSA造影明確病情。4例患者下肢動脈造影與脛動脈PTA同期進行。術(shù)前給予氯吡格雷75 mg 1次/天，阿司匹林100 mg 1次/天口服至少3天。或手術(shù)當(dāng)日氯吡格雷300 mg，阿司匹林100 mg沖擊治療。術(shù)中所有患者在導(dǎo)絲穿越病變動脈前，經(jīng)靜脈給予肝素3000～5000 U抗凝，術(shù)中每小時追加1000 U肝素。

大多數(shù)患者采用局部麻醉，個別無法配合的患者采用輔助全身麻醉。使用GE Innova 3100數(shù)字血管減影機?；颊呷⊙雠P位，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈。股動脈病變多者采用對側(cè)股動脈入路。髂動脈病變多采用右側(cè)股動脈入路。髂-股動脈聯(lián)合病變采用股動脈病變對側(cè)穿刺。經(jīng)對側(cè)股動脈穿刺時使用Cook 6F翻山鞘進入患側(cè)髂動脈內(nèi)。鞘管末端接“Y”型閥，與加壓生理鹽水連接，持續(xù)滴注。

在路途技術(shù)引導(dǎo)下，使用導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合經(jīng)真腔或內(nèi)膜下穿過病變動脈。采用的導(dǎo)管導(dǎo)絲有0.035英寸親水導(dǎo)絲配合VER、Cobra等導(dǎo)管或2.7F超滑微導(dǎo)管及0.014、0.018英寸微導(dǎo)絲。當(dāng)導(dǎo)絲通過病變血管后跟進導(dǎo)管，行病變血管以遠的血管造影，確認導(dǎo)管頭部位于遠端動脈真腔內(nèi)。使用導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管進入遠端血管真腔。經(jīng)導(dǎo)絲引入球囊或支架采用非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管對病變動脈進行擴張。球囊直徑2.5～8 mm，長度20～150 mm，充盈壓力6～10 atm，充盈時間10～180 s。髂-股動脈擴張后放置支架，非關(guān)節(jié)部位支架兩端超過病變部位1～2 cm，鄰近關(guān)節(jié)部位放置的支架盡量避開關(guān)節(jié)活動范圍。支架使Cook或Cordis公司鎳鈦合金支架，支架直徑6～10 mm，單枚支架長度30～140 mm。放置支架后如殘余狹窄＞30%，再使用球囊進行后擴張。脛動脈病變單純進行球囊擴張，擴張時間為180 s，不放置支架。以病變血管殘余狹窄率＜30%為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

3例股淺動脈閉塞病變無法順行開通，患者取俯臥位，使用路途導(dǎo)向下逆行穿刺腘動脈。置入4F動脈鞘，使用4FVER導(dǎo)管及交換超滑導(dǎo)絲逆行開通股淺動脈。逆行開通后將逆行的交換導(dǎo)絲送入順行的動脈鞘內(nèi)，從順行動脈鞘末端穿出。再經(jīng)交換導(dǎo)絲順行送入VER導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至病變遠端血管真腔內(nèi)。撤出導(dǎo)絲，造影確認導(dǎo)管位于遠端血管真腔內(nèi)。

所有患者術(shù)后3天常規(guī)給予皮下注射低分子肝素0.4～0.6 ml Q12 h。術(shù)后氯吡格雷75 mg 1次/日，服用9～12個月；阿司匹林100 mg 1次/日，長期服用。術(shù)后出院前重新Frontaine分型，復(fù)查患肢ABI并復(fù)查下肢動脈超聲。

對數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，使用配對t檢驗評價介入腔內(nèi)治療前后ABI的變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

37例患者，臨床癥狀按照Frontaine分型：Ⅰ型（輕微癥狀）無；Ⅱa型（間歇性跛行距離≥200 m）10例；Ⅱb型（間歇性跛行距離＜200 m）22例；Ⅲ型（靜息痛）7例；Ⅳ型（潰瘍及壞疽期）2例。ABI治療前為0.35±0.05。

共進行40次手術(shù)，處理病變血管56支，狹窄病變39處（69.6%），閉塞病變17處（30.4%），其中髂動脈病變19處(33.9%)，股動脈病變30處（53.6%），脛動脈病變7處（12.5%）。狹窄病變長度5～200 mm，平均(38.9±41.1)mm；閉塞病變長度30～310 mm，平均(124.2±94.0)mm。支架植入6處，PTA 10處，PTA+支架植入38處。共放置支架56枚，直徑6～10 mm，每次手術(shù)置入支架總長度30～300 mm，平均(104.4±88.3)mm。

3處股淺動脈閉塞病變采用逆行穿刺腘動脈，逆行開通股淺動脈。3例手術(shù)失敗：1例為髂總動脈支架術(shù)后閉塞，2例為股淺動脈閉塞。

術(shù)后Frontaine分型：Ⅰ型26例；Ⅱa型11例；Ⅱb型3例；Ⅲ型1例；Ⅳ型0例。Frontaine分型無改變2例，提高1級15例，提高2級22例，提高3級1例。ABI治療后為0.73±0.14，比術(shù)前ABI升高（t=-18.8，P＜0.01）。

討 論

一、適應(yīng)證的選擇

LEASO是下肢缺血的主要病因。1964年Dotter實施了首例LEASO的PTA治療。選擇隨著介入技術(shù)和器材的發(fā)展，越來越多的LEASO患者接受了介入腔內(nèi)治療[6-7]。泛大西洋介入?yún)f(xié)會（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）2007年修訂版新標(biāo)準(zhǔn)（TASCⅡ）對A、B級患者推薦使用介入腔內(nèi)治療[8]。對于C級病變當(dāng)手術(shù)與介入腔內(nèi)治療近期和遠期結(jié)果相似時推薦使用介入腔內(nèi)治療。對于D級病變推薦手術(shù)治療。但在臨床工作中介入腔內(nèi)治療的適應(yīng)證通常會被放寬，許多報道股動脈閉塞長度＞15 cm的C、D級病變也通過介入腔內(nèi)治療獲得了成功[9-10]。

但在介入腔內(nèi)治療適應(yīng)證的選擇上仍需謹慎。尤其是對長段閉塞病變的治療，雖然近年來文獻報道介入腔內(nèi)治療開通率較高，但其遠期開通率尚不確定。國內(nèi)外都有學(xué)者認為長段閉塞病變介入治療后再狹窄率高，主張對于長段閉塞病變要慎用介入腔內(nèi)治療[11-12]。

本組操作未成功3例，1例是髂總動脈支架術(shù)后慢性閉塞，閉塞段非常堅固，經(jīng)雙側(cè)股動脈穿刺順行逆行開通無法開通。2例是股淺動脈長段閉塞，分別閉塞21 cm和20 cm，屬于D級病變。導(dǎo)絲通過內(nèi)膜下技術(shù)經(jīng)過閉塞段后無法回到真腔，操作未成功。

二、術(shù)前影像學(xué)檢查

LEASO尤其是髂-股動脈病變經(jīng)常是多部位病變，狹窄和閉塞并存。術(shù)前下肢動脈超聲、CTA或DSA檢查能明確病變部位和程度，從而為手術(shù)入路及手術(shù)方案的制定提供有效的影像信息[13-14]。本組大部分患者術(shù)前都進行了CTA或DSA檢查。有4例患者術(shù)前超聲提示脛動脈串珠樣狹窄。為了減少住院時間，降低檢查和手術(shù)費用，我們選擇了下肢動脈造影與脛動脈PTA同期進行。

三、手術(shù)入路的選擇

入路的選擇對于手術(shù)的安全性和成功率有著至關(guān)重要的作用[15]。最常用的入路為股動脈順行、逆行穿刺。還有經(jīng)上肢的橈動脈、肘動脈或腋動脈穿刺。近年來還有報道通過腘動脈、脛動脈及足背動脈穿刺。入路的選擇力爭做到個體化。術(shù)前要明確下肢動脈病變情況，及對側(cè)動脈情況。明確患者的病史，綜合衡量病變成形術(shù)的難度，提前考慮好應(yīng)對策略。

在實際工作中入路的選擇在很大程度上還與操作者的操作習(xí)慣有很大關(guān)系。在本組中，對于單純髂動脈病變，不論左右只要病變距穿刺點有足夠操作空間，通常采用右側(cè)股動脈穿刺，主要為了操作方便。對于股動脈病變通常采用對側(cè)股動脈穿刺，使用翻山鞘進入患側(cè)髂動脈。但右側(cè)股動脈病變行對側(cè)穿刺時，病變部位在操作者近側(cè)，鞘在操作者遠側(cè)，操作時十分不便，且操作者手臂經(jīng)常處于照射野內(nèi)，輻射量大。所以對于右側(cè)股動脈病變，如果穿刺點距病變有足夠操作空間推薦使用同側(cè)順行穿刺。

四、麻醉

通常下肢介入腔內(nèi)治療只需局部麻醉，但對于不能配合的患者可使用輔助全身麻醉。因股動脈閉塞病變可能需要俯臥位穿刺腘動脈，輔助全身麻醉時應(yīng)使用氣管插管。本組病例中有一例股動脈閉塞患者因不能配合手術(shù)，給予輔助全身麻醉。但術(shù)中導(dǎo)絲無法順行通過閉塞段，因患者使用面罩吸氧無法改為俯臥位行腘動脈穿刺，只能放棄手術(shù)。

五、閉塞動脈的開通

閉塞動脈的開通是下肢動脈介入腔內(nèi)治療的技術(shù)難點。Bolia最早在1989年描述了如何使用內(nèi)膜下技術(shù)治療長段股淺動脈閉塞[16]。但由于受到器械限制，這一技術(shù)直到21世紀(jì)初才逐漸被接受，并成為閉塞病變開通的主流技術(shù)[17-19]。內(nèi)膜下技術(shù)通過超滑導(dǎo)絲頭端成袢在內(nèi)膜下潛行。該技術(shù)能夠快速通過閉塞段，且較少發(fā)生動脈穿孔破裂等并發(fā)癥。但該方法的技術(shù)難點是導(dǎo)絲通過狹窄段后如何回到真腔。盡管有Outback re-entry導(dǎo)管這樣返回真腔的裝置，但昂貴的價格限制了其在臨床中的應(yīng)用。為了解決返回真腔的難點，臨床上發(fā)明了順逆行雙側(cè)入路技術(shù)，可大大增加閉塞段的開通率。對于長段股淺動脈閉塞，通過穿刺腘動脈逆行開通閉塞段取得了很好的效果[20-22]。本組中后期3例股淺動脈長段閉塞病例，通過腘動脈穿刺逆行開通股淺動脈都取得了技術(shù)上的成功。

總之，對于LEASO，介入腔內(nèi)治療是一種安全有效，成功率高的治療方法。入路的選擇，麻醉方式的選擇等細節(jié)決定了手術(shù)的安全性和成功率。閉塞病變順逆行雙向開通使介入腔內(nèi)治療的成功率大大提高，為其提供了更廣闊的前景。

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Application of interventional endovascular treatment for lower extremity arteriosclerosis occlusion

Zhou Yiming*, Jiang Lei, Zhai Renyou, Gao Kun, Wei Baojie, Wang Jianfeng, Huang Qiang. Interventional Department of Interventional Radiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Jiang Lei, Email: jiang_lelinder@sina.com

Objective To explore interventional endovascular treatment for lower extremity arteriosclerosis occlusion (LEASO). Methods A total of 40 interventional operations were applied in 37 patients with LEASO. There were 56 vascular lesions, including 39 sclerotic lesions (39/56, 69.64%) and 17 occlusive lesions (17/56, 30.36%). There were 19 iliac lesions (19/56, 33.93%), 30 femoral lesions (30/56, 53.57%) and 7 tibial lesions (7/56, 12.50%). Results Stents were applied in 6 lesions. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) was applied in 9 lesions. PTA combined with stents were applied in 38 lesions. The success rate of operation was 94.64% (53/56 ). No death occurred within 30 days after treatments. The symptoms of lower limb ischemia were palliated or vanished in operation successful patients. Pre-operation ankle brachial index (ABI) was 0.35±0.05, post-operation ABI increased to 0.73±0.14 (P＜0.01). Conclusions Interventional endovascular treatment has an high success rate, it is safe and effective for LEASO, and can signifcantly improve clinical symptoms.

Arteriosclerosis occlusion; Interventional endovascular treatment; Stents; Percutaneous transluminal angioplasty

2013-12-06）

（本文編輯：李敬文）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.009

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院介入科（周意明，翟仁友，高堃，魏寶杰，王劍鋒，黃強）；北京醫(yī)院放射科（姜蕾）

姜蕾. Email：jiang_lelinder@sina.com.