經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療惡性腫瘤急性膀胱出血的臨床療效

顧克峰 潘峰 韓慶濤 高淑萍 李燕 王科學(xué) 于海鵬

?腫瘤介入?

經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療惡性腫瘤急性膀胱出血的臨床療效

顧克峰 潘峰 韓慶濤 高淑萍 李燕 王科學(xué) 于海鵬

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療對(duì)惡性腫瘤導(dǎo)致的急性膀胱出血的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月～2011年12月應(yīng)用介入栓塞治療惡性腫瘤導(dǎo)致的急性膀胱出血的42例患者臨床資料，對(duì)栓塞術(shù)后血尿控制、并發(fā)癥狀況進(jìn)行分析。結(jié)果 技術(shù)成功率100%（50/50），35例患者術(shù)后1～6天血尿停止或減少，近期成功率83.33%（35/42）。10例患者在隨訪期間再次出現(xiàn)血尿癥狀，遠(yuǎn)期成功率為76.19%(32/42)，無(wú)誤栓、膀胱壞死、腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療惡性腫瘤急性膀胱出血療效確切，安全有效。

腫瘤； 膀胱； 出血； 栓塞，治療性； 并發(fā)癥

泌尿系統(tǒng)腫瘤（膀胱癌、前列腺癌）是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高[1]。血尿是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，急性大出血時(shí)甚至危及生命。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)、安全的治療手段，在急癥止血治療中扮演重要的角色[2]。我科應(yīng)用介入栓塞治療惡性腫瘤導(dǎo)致的急性膀胱出血取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象及方法

一、對(duì)象

收集2008年1月～2011年12月應(yīng)用介入栓塞治療惡性腫瘤導(dǎo)致的急性膀胱出血患者42例，其中男性27例，女性15例，年齡43～87歲，平均年齡（64±2）歲，均因“急性膀胱出血”急癥入院，其中膀胱癌患者32例，前列腺癌侵及膀胱患者10例。患者入院后檢查，尿色鮮紅色，血液學(xué)檢查提示患者均伴有不同程度的貧血，血紅蛋白55～100 g/L。全部患者在介入治療前, 除下腹部影像學(xué)檢查外,常規(guī)行心電圖、胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查。

二、方法

1.技術(shù)方法：采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行DSA，了解腫瘤的大小及血供情況，栓塞過(guò)程一般均超選擇至出血靶動(dòng)脈，采用海藻酸鈉微球顆粒或明膠海綿條栓塞責(zé)任血管。栓塞后復(fù)查造影，直至腫瘤血供完全閉塞和腫瘤染色消失為止。插管造影方法技巧：導(dǎo)管隨導(dǎo)絲插入腹主動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管頭拉至腹主動(dòng)脈分叉水平，冒煙看清分叉部位，將導(dǎo)管頭指向?qū)?cè)髂總動(dòng)脈，借助了解髂內(nèi)動(dòng)脈走行方向，先引入導(dǎo)絲至髂內(nèi)動(dòng)脈，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入，導(dǎo)管即入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，在此造影明確腫瘤的供血血管，借助導(dǎo)絲超選擇至腫瘤的供血?jiǎng)用}（常規(guī)導(dǎo)管插入困難時(shí)，可使用微導(dǎo)管超選擇）；同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管術(shù)須使導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈內(nèi)成一較大的袢，再回拉導(dǎo)管使頭端指向同側(cè)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，冒煙確認(rèn)后順勢(shì)下拉或用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，即可進(jìn)入目標(biāo)動(dòng)脈，后續(xù)步驟基本同對(duì)側(cè)插管。

2.術(shù)后治療：術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，并酌情進(jìn)行抗感染治療。

3.評(píng)價(jià)方法：患者術(shù)后隨訪包括住院期間病情評(píng)估和出院后電話隨訪。臨床成功定義為經(jīng)栓塞治療術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)靶血管閉塞，或經(jīng)治療后未再出血。近期臨床成功定義為栓塞后1個(gè)月內(nèi)無(wú)再次出血。長(zhǎng)期臨床成功為隨訪過(guò)程中未再出現(xiàn)血尿癥狀。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Kaplan-Meier法計(jì)算臨床成功率。

結(jié) 果

1. 42例共進(jìn)行50次介入治療，全部50次雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈插管均成功，插管成功率100%（50 /50）。30例（30/42，71.43%）造影顯示腫瘤染色，其中22例造影顯示雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈分支均參與供血，而8例（8/42，19.05%）血管造影顯示主要由一側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈分支供血，余12例（12/42，28.57%）造影未見(jiàn)腫瘤染色。

2.臨床成功率表現(xiàn)：35例患者在栓塞治療術(shù)后1～6天[平均（3±1）天]內(nèi)血尿消失，近期臨床成功率為83.33%（35/42）。10例患者在術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)血尿癥狀，遠(yuǎn)期成功率為76.19%（32/42），其中7例患者再次行栓塞治療后血尿消失，3例患者放棄治療，未再控制出血癥狀。

3. 不良反應(yīng)：栓塞反應(yīng)綜合征是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，28例患者（28/42，66.67%）術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的栓塞反應(yīng)綜合癥，具體表現(xiàn)為下腹部疼痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐等，給予止痛、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療后緩解。未見(jiàn)其他內(nèi)臟器官誤栓、腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

泌尿系統(tǒng)腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌等是常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。對(duì)于膀胱癌，早期原位癌可采取經(jīng)膀胱鏡電切除，中期浸潤(rùn)型膀胱癌可采取手術(shù)治療，輔以化療及放療。但對(duì)于晚期膀胱癌合并大出血患者，由于新生腫瘤血管對(duì)血管活性物質(zhì)無(wú)反應(yīng)，故保守藥物止血往往效果不佳[3]。而對(duì)于晚期前列腺癌患者，病灶進(jìn)展可侵及膀胱，造成血尿，甚至有失血性休克的可能。同時(shí)也可引起患者嚴(yán)重的心理恐慌。

常規(guī)治療雖然是血尿主要的治療手段，但腫瘤患者通常年紀(jì)較大，患有各種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)急性出血常有生命危險(xiǎn)，內(nèi)科保守及外科治療一般不被采納。而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療急性膀胱出血，不僅能有效控制出血癥狀，防止失血性休克的發(fā)生，還能減少腫瘤血供，姑息降低腫瘤負(fù)荷，改善患者生活質(zhì)量。另外，介入治療屬于微創(chuàng)操作，術(shù)后恢復(fù)快、康復(fù)效果好，在膀胱出血的治療中扮演越來(lái)越重要的角色。

膀胱癌是泌尿系富血供腫瘤，侵及膀胱的盆腔惡性腫瘤一般也血供豐富，通常由膀胱上動(dòng)脈及膀胱下動(dòng)脈供血?；紓?cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影可顯示膀胱動(dòng)脈增粗、扭曲，并見(jiàn)紊亂的腫瘤血管及腫瘤染色。在出血速率＞1.0 ml/min時(shí)才可見(jiàn)對(duì)比劑外溢征象，但由于導(dǎo)管的位置、高壓注射器的參數(shù)及DSA的質(zhì)量都能影響出血率的顯示，因此對(duì)比劑外溢顯示不明顯的情況下，并不能排除出血的可能。而在進(jìn)行栓塞治療時(shí)，一般經(jīng)微導(dǎo)管栓塞出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)側(cè)分支及血管床，近側(cè)供血大分支同時(shí)加以栓塞，以達(dá)到立即和長(zhǎng)久栓塞的效果。同時(shí)盆腔臟器血供來(lái)自雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，栓塞時(shí)必須兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，才能保證療效可靠。栓塞劑的選擇非常重要，我們選用不同大小的明膠海綿顆粒，盡量少用聚乙烯醇（PVA）和彈簧圈等永久栓塞，因?yàn)榍罢哂袑?dǎo)致膀胱或組織壞死的可能，后者止血效果只是暫時(shí)的，并影響再出血的重復(fù)治療。

Hald等[4]在1974年首次報(bào)道了髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性盆腔出血的個(gè)案，隨后經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)拓展應(yīng)用于創(chuàng)傷性、腫瘤性的盆腔出血性疾病的治療上[5]。Giovanni等[6]的一項(xiàng)研究報(bào)道了44例惡性腫瘤導(dǎo)致膀胱出血的患者行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療的臨床治療效果，早期出血控制率達(dá)82%（36/44），隨訪10.5個(gè)月，43%的患者未再出血，也未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。而我國(guó)學(xué)者王巍等[7]對(duì)71例膀胱癌合并出血的患者行膀胱動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，技術(shù)成功率100%，其中67例術(shù)后3天血尿明顯減少（98.6%），同時(shí)術(shù)后也無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本組42例患者急癥行栓塞治療后，35例患者術(shù)后1～6天血尿消失，近期臨床成功率為83.33 %，長(zhǎng)期臨床成功率為76.19%，與既往報(bào)道基本一致。

腫瘤患者的生活質(zhì)量也是目前腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。急性膀胱出血的患者一般生活質(zhì)量低下，同時(shí)心理疾患嚴(yán)重。而經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞治療急性膀胱出血的并發(fā)癥輕微，恢復(fù)快，可明顯改善患者的生活質(zhì)量[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道膀胱出血栓塞治療的嚴(yán)重并發(fā)癥包括：膀胱壞死、異位動(dòng)脈栓塞等，而主要原因是術(shù)中操作未超選擇至靶血管所致，因此，我們一般均行超選擇栓塞治療，以防止誤栓的可能。本研究未發(fā)生肝腎衰竭、肺栓塞缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。以下腹部疼痛不適、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的栓塞后綜合征是介入術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，本組28例患者術(shù)后均不同程度的出現(xiàn)了栓塞綜合征，給予對(duì)癥支持治療后均緩解。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療惡性腫瘤導(dǎo)致的急性膀胱出血療效確切，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可做為一種優(yōu)先選擇的臨床治療手段。

1 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013[J]. CA Cancer J Clin, 2013,63(1):11-30.

2 Farrelly C, Fidelman N, Durack J C, et al. Transcatheter arterial embolization of spontaneous life-threatening extraperitoneal hemorrhage[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22(10):1396-1402.

3 Payne H, Adamson A, Bahl A, et al. Chemical- and radiation-induced haemorrhagic cystitis: current treatments and challenges[J]. BJU Int, 2013, 112(7):885-897.

4 Hald T, Mygind T. Control of life-threatening vesical hemorrhage by unilateral hypogastric artery muscle embolization[J]. J Urol, 1974, 112(1):60-63.

5 Ayella RJ, Dupriest RJ, Khaneja SC, et al. Transcatheter embolization of autologous clot in the management of bleeding associated with fractures of the pelvis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1978,147(6):849-852.

6 Liguori G, Amodeo A, Mucelli FP, et al. Intractable haematuria: longterm results after selective embolization of the internal iliac arteries[J]. BJU Int, 2010,106(4):500-503.

7 王巍, 謝春明, 楊敏玲, 等.介入治療在高齡膀胱癌合并持續(xù)性出血中的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012,18(6):60-62.

8 Abt D, Bywater M, Engeler DS, et al. Therapeutic options for intractable hematuria in advanced bladder cancer[J]. Int J Urol, 2013, 20(7):651-660.

Clinical effect of transcatheter arterial embolization in treating acute bladder hemorrhage of malignanttumor

Gu Kefeng*, Pan Feng, Han Qingtao, Gao Shuping, Li Yan, Wang Kexue, Yu Haipeng. *Department of Interventional Radiology, the People’s Hospital of Zhangqiu, Zhangqiu 250200, China

Yu Haipeng, Email: 13352070835@163.com

Objective To evaluate the clinical effect of transcatheter arterial embolization in treating acute bladder hemorrhage of malignant tumor patients. Methods Clinical data of transarterial embolization in 42 malignant tumor patients with bladder hemorrhage were analyzed retrospectively. Post-embolization angiography fndings including bleeding control and complications were assessed. Results The technical success rate was 100% (50/50). Hematuria was controlled after the frst procedure (1 day to 6 days after embolization) in 35 of 42 patients, the recent successful rate was 83.33% (35/42). The late clinical success rate was 76.10% (32/42) since late bleeding recurrence was reported in 10 patients during the follow-up. No major complications related to embolization occurred, such as buttock or perineal pain, bladder necrosis, renal function damage etc. Conclusions Selective transcatheter arterial embolization is an effective and safe method to control acute bladder bleeding in malignant tumor patients. It can be used as priority selection.

Neoplasms; Bladder; Hemorrhage; Embolization, therapeutic; Complications

2014-01-06）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.007

天津醫(yī)科大學(xué)科學(xué)基金（2011KY14）；天津市衛(wèi)生局科技基金(2011KZ74）

250200 章丘市人民醫(yī)院介入科（顧克峰、潘峰、韓慶濤、高淑萍、李燕、王科學(xué)）；300060 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科，國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（于海鵬）

于海鵬，Email：13352070835@163.com