內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺腫瘤的消融治療技術(shù)

邢鈴 王東 金震東

內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)發(fā)展至今已有30多年的歷史，從1980年漢堡歐洲第四次消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會(huì)議上美國(guó)的Dimagno報(bào)道SRI-Ⅰ型超聲內(nèi)鏡(線陣式，10MHZ)至現(xiàn)在日本奧林巴斯公司的彩色多普勒超聲內(nèi)鏡(ECDUS)[1]；從EUS只是作為輔助影像學(xué)檢查手段，到現(xiàn)在成為重要的消化道或消化道毗鄰疾病的診斷與治療方法；從EUS僅被少數(shù)醫(yī)師認(rèn)識(shí)，到目前已被大多數(shù)醫(yī)師熟悉、操作，并被越來越多的患者接受，EUS的發(fā)展進(jìn)步之快有目共睹。EUS可以極大程度地避免不必要的和昂貴的診療費(fèi)用，并具有創(chuàng)傷性小、不良作用少、確診率高等優(yōu)點(diǎn)。其診療手段包括：EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)、EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫置管引流術(shù)、EUS聲像圖組織定證、EUS聲學(xué)造影等。近年來，EUS引導(dǎo)下胰腺腫瘤的診斷及治療已越來越多地應(yīng)用于臨床并被患者接受，成為不能手術(shù)切除的廣泛轉(zhuǎn)移、高齡、不能耐受手術(shù)的腫瘤患者的有效治療手段之一。EUS引導(dǎo)下胰腺腫瘤的消融治療技術(shù)也相繼應(yīng)用于臨床，主要優(yōu)點(diǎn)為療效確切，腫瘤緩解率高，大大提高了患者的生存率及生存質(zhì)量。本文就EUS引導(dǎo)下胰腺腫瘤消融治療各種方法的進(jìn)展及其主要適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)做一綜述。

一、EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射(ethanol ablation)治療

無水乙醇是純度較高的乙醇水溶液，主要具有使組織細(xì)胞脫水、蛋白凝固、血管舒縮、內(nèi)皮細(xì)胞變性、血栓形成等作用。2005年有學(xué)者對(duì)豬的正常胰腺組織進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射的前瞻性研究[2]，結(jié)果表明注射部位的胰腺組織出現(xiàn)了炎癥、壞死及纖維化等不同程度的病理表現(xiàn)，并且并發(fā)癥極少。2006年Jurgensen等[3]報(bào)道了EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射治療胰島素瘤，并使其得到了完全緩解，改善了患者的生存質(zhì)量。2007年Artifon等[4]用此方法成功地緩解了非小細(xì)胞肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移引起的頑固性腹痛。2008年Oh等[5]報(bào)道了EUS引導(dǎo)下乙醇+紫杉醇灌注治療胰腺囊性腫瘤這一新方法，灌注后顯示囊性腫瘤的體積縮小及囊液減少?？梢?，EUS引導(dǎo)下無水乙醇注射是一安全的、可行的治療手段，現(xiàn)已頻繁應(yīng)用于臨床，大大提高了胰腺囊性腫瘤的治愈率，減少了該類腫瘤的復(fù)發(fā)率。

二、EUS引導(dǎo)下短距離放射(brachytherapy)治療

放射性粒子植入近距離治療腫瘤是近20年來發(fā)展起來的新技術(shù)。放射性粒子組織間永久種植治療屬于近距離放射治療范疇，指通過影像技術(shù)指導(dǎo)，將放射性粒子植入腫瘤組織，通過其衰變釋放出持續(xù)低能量γ射線，使腫瘤或腫瘤浸潤(rùn)組織受到最大程度的毀滅性損傷，而腫瘤周邊正常組織不受損傷或僅輕微損傷[6]。短距離放射治療已應(yīng)用于臨床多年，適用于多種部位的癌癥的治療，例如頭頸部腫瘤、子宮內(nèi)膜癌及子宮頸癌、早期食管癌、胰腺癌及前列腺癌等。EUS引導(dǎo)下短距離放射治療則是利用放射性同位素粒子，如碘125 、鈀103等，在EUS的引導(dǎo)下植入腫瘤組織中，達(dá)到破壞腫瘤組織的作用。目前應(yīng)用最多的是碘125放射性粒子[7]。2005年Sun等[8]對(duì)豬的正常胰腺組織進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下短距離放射治療，結(jié)果證明，放射性粒子植入后胰腺組織出現(xiàn)了壞死或纖維化等不同程度的病理表現(xiàn)，并且沒有明顯的并發(fā)癥。Lah 等[9]報(bào)道了對(duì)食管癌胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行EUS引導(dǎo)下短距離放射治療并取得了明顯緩解。目前，EUS引導(dǎo)下放射性粒子植入治療已應(yīng)用于臨床，對(duì)于無法切除的胰腺癌患者，可明顯緩解其頑固性腹痛，有效縮小腫瘤體積，提高了患者的帶瘤生存率及生存質(zhì)量，是治療腫瘤行之有效的治療方法。

三、EUS引導(dǎo)下光動(dòng)力消融(photodynamic therapy, PDT)治療

光動(dòng)力作用是指光敏劑參與下的光作用使機(jī)體細(xì)胞或生物分子發(fā)生功能或形態(tài)變化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死，此方法稱為光動(dòng)力療法。光動(dòng)力療法是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)的一種新的疾病治療方法。光敏劑(光動(dòng)力治療藥物)的研究是影響光動(dòng)力治療前景的關(guān)鍵所在。光敏劑是一些特殊的化學(xué)物質(zhì)，其基本作用是傳遞能量。目前應(yīng)用最多的光敏劑是維替泊芬。PDT主要應(yīng)用于腫瘤、尖銳濕疣、牛皮癬、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼底黃斑病變、血管成形術(shù)后再狹窄等疾病的治療。臨床上已應(yīng)用經(jīng)皮光導(dǎo)管光動(dòng)力消融治療胰腺癌，但是EUS引導(dǎo)下光動(dòng)力消融治療目前僅局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。2004年Chan等[10]將光動(dòng)力的光纖插入豬的胰腺、肝臟、脾臟、腎臟中進(jìn)行消融治療，結(jié)果顯示，消融部位均表現(xiàn)為局部組織壞死，且無明顯并發(fā)癥，其中壞死最徹底的是胰腺組織?；谝陨辖Y(jié)果，2008年Yusuf等[11]用注射光敏劑維替泊芬對(duì)豬的胰腺尾部進(jìn)行光動(dòng)力消融，結(jié)果表明，所有的胰腺組織均達(dá)到不同程度的壞死，但壞死的范圍與作用時(shí)間、劑量成正比。以上結(jié)果表明，EUS引導(dǎo)下光動(dòng)力消融對(duì)于治療多種良性和惡性病變具有潛在的臨床應(yīng)用前景。

四、EUS引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency therapy，RFA)治療

腫瘤射頻消融治療指在X線下將單極或多極子母針消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位，射頻消融儀在電子計(jì)算機(jī)控制下將射頻脈沖能量通過極針傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫，從而達(dá)到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴(kuò)散的組織凝固壞死的目的，壞死組織在原位被機(jī)化或吸收。臨床上進(jìn)行腫瘤RFA時(shí)一般將溫度控制在90～100℃。它是利用高頻電磁波使腫瘤內(nèi)離子發(fā)生高頻振蕩，相互摩擦產(chǎn)生熱量，熱能的積累超過細(xì)胞的耐受程度而引起細(xì)胞死亡。溫度達(dá)到49～70℃可使細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷(變性)；70～100℃時(shí)細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的凝固性壞死(膠原轉(zhuǎn)化成糖原)；100～200℃時(shí)細(xì)胞干燥(細(xì)胞內(nèi)外水分被蒸發(fā))，200℃以上時(shí)，細(xì)胞碳化。射頻消融術(shù)可用于人體器官良、惡性實(shí)體腫瘤，目前臨床應(yīng)用較多的是肝癌、肺癌、乳腺癌。原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、不能手術(shù)切除的晚期腫瘤、手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不能完全切除的腫瘤、不能承受放化療的腫瘤患者均可接受射頻消融治療。1999年Goldberg等[12]應(yīng)用EUS引導(dǎo)下射頻消融在活體豬的胰腺上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，病理檢測(cè)結(jié)果顯示消融部位的胰腺組織達(dá)到了凝固性壞死，并且無明顯并發(fā)癥，從而證明了EUS引導(dǎo)下射頻消融對(duì)胰腺腫瘤治療的可行性及安全性。2005年后正式應(yīng)用于臨床，目前已報(bào)道過的病例有胰島素神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、眼惡性黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等。2010年P(guān)etrone等[13]將射頻消融技術(shù)與冷凍技術(shù)結(jié)合，由于射頻消融技術(shù)作用于組織時(shí)產(chǎn)生的熱量較高，并產(chǎn)生較大的阻抗，因此只有較小的電流通過腫瘤組織，從而導(dǎo)致作用時(shí)間縮短及作用范圍縮小。而冷凍技術(shù)產(chǎn)生的二氧化碳能對(duì)抗射頻消融技術(shù)產(chǎn)生的熱量，降低阻抗，從而達(dá)到較大的作用時(shí)間及消融范圍。此種混合探針已經(jīng)應(yīng)用到活體豬上，病理檢測(cè)消融組織達(dá)到了壞死。相信今后EUS引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)將會(huì)越來越多地應(yīng)用于臨床上腫瘤的治療。

五、EUS引導(dǎo)下釹釔 鋁激光(ND:YAG laser)消融治療

ND：YAG激光器以其增益高、閾值低、量子效率高、熱效應(yīng)小、機(jī)械性能良好、適合各種工作模式(連續(xù)、脈沖)等特點(diǎn)已應(yīng)用在外科手術(shù)、眼科、牙科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科、美容等方面。釹、釔均為稀有元素，釔鋁石榴石晶體為其激活物質(zhì)，ND：YAG激光消融技術(shù)為新興的一種治療腫瘤的消融技術(shù)。因ND:YAG激光的波長(zhǎng)不在氧合血紅蛋白的吸收峰附近，氧合血紅蛋白對(duì)ND：YAG激光的吸收較差，但其穿透深度可達(dá)8 mm左右，因而能對(duì)較深部位的血管瘤發(fā)揮治療作用。ND:YAG激光治療最早應(yīng)用于上消化道出血的治療，其后先后應(yīng)用于息肉切除、胃潰瘍、消化道早期及中晚期腫瘤的治療?？梢姡琋D:YAG激光治療已經(jīng)相當(dāng)成熟地應(yīng)用于臨床。2010年Di Matteo等[14]對(duì)豬的正常胰腺組織進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下ND:YAG激光消融術(shù)，ND:YAG激光的波長(zhǎng)為1.064 nm，設(shè)定的輸出功率分別為2 W和3 W，總輸出能量為500 J和1 000 J，得到消融體積的范圍314～483 mm3，整個(gè)消融過程無明顯的并發(fā)癥，病理檢測(cè)消融組織，胰腺實(shí)質(zhì)均達(dá)到了壞死。2011年Di Matteo等[15]將ND:YAG激光應(yīng)用于臨床，成功地治療了肝尾狀葉的腫瘤，所消融部位的腫瘤組織呈現(xiàn)壞死的病理表現(xiàn)，2月后隨訪， CT檢查示消融部位呈低回聲無增強(qiáng)?？梢奅US引導(dǎo)下ND:YAG激光治療胰腺腫瘤的有效性及安全性。

EUS引導(dǎo)下腫瘤的消融治療技術(shù)已日趨成熟，各種消融治療技術(shù)國(guó)內(nèi)外皆有應(yīng)用于臨床的報(bào)道，但是一種腫瘤的治療到底選擇哪種消融治療技術(shù)才能達(dá)到最佳的治療效果，哪種消融治療的并發(fā)癥更少，這是我們要致力于研究的工作，相信在不遠(yuǎn)的將來，EUS引導(dǎo)下的消融治療技術(shù)將會(huì)成為腫瘤治療中更為有效的治療手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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