EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查對胰腺囊性病變良惡性鑒別的薈萃分析

汪其賢 朱尤慶 肖軍 郭毅 張虎 朱曉文 王新濤

通過內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)獲得的細(xì)胞學(xué)、囊液的生物化學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等信息是目前診斷胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions, PCLs)的有效手段之一[1]。最近許多前瞻性研究評估了EUS-FNA的安全性，其并發(fā)癥發(fā)生率大約1%或更少[2-4]。病理學(xué)家的現(xiàn)場指導(dǎo)也會明顯增加其診斷率[5]。目前EUS-FNA用于鑒別胰腺囊性良惡性病變的報道較少，且報道的診斷價值也不一致。本研究采用薈萃分析方法對有關(guān)EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查鑒別胰腺囊性病變良惡性價值的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的綜合評價，旨在為其在臨床應(yīng)用提供最佳的循證依據(jù)。

一、資料與方法

1．文獻(xiàn)檢索：運用武漢大學(xué)圖書館電子資源門戶中的MEDLINE、PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、CBM、Web of Science、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索從建庫至今的所有英文文獻(xiàn)，并補充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，采用Google搜索引擎、丁香園文獻(xiàn)求助等方式搜索相關(guān)文獻(xiàn)，并與本領(lǐng)域相關(guān)專家聯(lián)系，獲取以上檢索時未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息以盡可能保證對已發(fā)表資料的全面收集。檢索詞為“Endoscopic ultrasound，EUS”、“fine-needle，F(xiàn)NA”、“Pancreatic”、“Pancreas”、“cystic”等。為了避免重復(fù)的數(shù)據(jù)和排除一些會議摘要，同一作者的文章被仔細(xì)研究。由兩位工作者獨立檢索和提取數(shù)據(jù)，交叉核對，如遇分歧討論解決或由第三研究者協(xié)助解決。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷性試驗，自身對照研究,以胰腺囊性病變患者的手術(shù)標(biāo)本組織活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，用EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查診斷結(jié)果作為實驗組，提取四格表數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用EUS-FNA對胰腺囊性病變進(jìn)行診斷；(2)胰腺囊性病變是唯一的病變或合并有其他病變，但單獨分析；(3)使用手術(shù)切除病檢或EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，或臨床隨訪至少6個月；(4)能夠提取足夠的數(shù)據(jù)來構(gòu)建一個四格表；(5)納入研究病例數(shù)不少于15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)涉及患者實性病變或腫塊主要為實性成分，如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等；(2)重復(fù)的會議摘要和文章；(3)綜述，案例報道和社論，沒有報告作者自己的數(shù)據(jù)。

評價指標(biāo)：匯總敏感性(Sen)，特異性(Spe)，陽性似然比(PLR)，陰性似然比(NLR)，診斷比值比(DOR)，匯總的受試者工作特征曲線(SROC)下面積(AUC)，靈敏度與特異度交點最大值(Q*值)，Begg法和Egger的P值。

2．資料提取及質(zhì)量評估：從所納入研究中提取EUS-FNA診斷胰腺惡性病變的四格表資料，包括真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)。此外，還收集所納入研究的可能為異質(zhì)性來源的一些相關(guān)資料，包括年份、國別、穿刺針型號、納入研究人數(shù)、研究中心數(shù)、研究設(shè)計(回顧性或前瞻性)、研究時長和是否有病理學(xué)家現(xiàn)場指導(dǎo)等。按照Whiting等[6]制訂的QUADAS(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)評價文獻(xiàn)質(zhì)量。QUADAS包含14個條目：(1)病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例？(2)研究對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是否明確？(3)金標(biāo)準(zhǔn)是否能準(zhǔn)確區(qū)分有病、無病狀態(tài)？(4)金標(biāo)準(zhǔn)和待評價試驗檢測的間隔是否足夠短以避免出現(xiàn)疾病病情的變化？(5)是否所有的樣本或隨機(jī)選擇的樣本均接受了金標(biāo)準(zhǔn)試驗？(6)是否所有病例無論待評價試驗的結(jié)果如何，均接受了相同的金標(biāo)準(zhǔn)試驗？(7)金標(biāo)準(zhǔn)試驗是否獨立于待評價試驗，即待評價試驗不包含在金標(biāo)準(zhǔn)中？(8)待評價試驗的操作是否描述得足夠清楚且可重復(fù)？(9)金標(biāo)準(zhǔn)試驗的操作是否描述得足夠清楚且可重復(fù)？(10)待評價試驗的結(jié)果判讀是否是在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗結(jié)果的情況下進(jìn)行的？(11)金標(biāo)準(zhǔn)試驗的結(jié)果判讀是否是在不知曉待評價試驗結(jié)果的情況下進(jìn)行的？(12)當(dāng)解釋試驗結(jié)果時，可獲得的臨床資料是否與實際應(yīng)用中可獲得的臨床資料一致？(13)是否報告了難以理解的中間試驗結(jié)果？(14)對退出研究的病例是否進(jìn)行解釋？ 答案為是(Y)、否(N)、不清楚(U)。從偏倚(條目3～7、10～12、14)、變異(條目1～2)及報告質(zhì)量(條目8～9、13)三方面對文獻(xiàn)進(jìn)行評價。如遇分歧，討論解決，或與第三研究者討論解決。

3．統(tǒng)計學(xué)分析：首先使用MetaDiSc 1.4軟件分析異質(zhì)性，采用統(tǒng)計量I2初步檢驗各研究間的異質(zhì)性。以I2≥50%作為異質(zhì)性顯著存在的標(biāo)準(zhǔn)，并尋找潛在引起異質(zhì)性的因素。以I2<50%表示各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型。然后選擇相應(yīng)模型計算匯總的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比等指標(biāo)，同時繪制匯總的ROC，根據(jù)AUC和Q*值估計試驗的總診斷準(zhǔn)確性，根據(jù)Deville等[7]的方法行敏感性分析。最后采用Eegg秩相關(guān)法和Egger回歸法識別發(fā)表偏倚。

二、結(jié)果

1．文獻(xiàn)檢索結(jié)果：搜索數(shù)據(jù)庫獲取276篇文獻(xiàn)，丁香園求助獲取2篇相關(guān)文獻(xiàn)，共初檢出278篇英文文獻(xiàn)，排除不能獲取全文、會議論文、報刊評論、綜述及重復(fù)發(fā)表的論文、資料提取不全或者QUADAS分值小于5分者后，最終納入13篇研究文獻(xiàn)，652例患者，平均每項研究50例，中位數(shù)37例。

2．納入研究的基本特征及質(zhì)量評估：納入的13篇文獻(xiàn)中11篇來自美國，1篇來自中國，1篇來自土耳其；單中心研究12篇，多中心研究1篇；回顧性研究11篇，前瞻性研究2篇；11篇報道的研究時長24～112個月，中位數(shù)57個月；11篇表明穿刺針型號的文獻(xiàn)均采用22號穿刺針，其中5篇還采用其他型號穿刺針；9篇文獻(xiàn)敘述有專門的病理細(xì)胞學(xué)專家在現(xiàn)場指導(dǎo)和執(zhí)行。13篇文獻(xiàn)的診斷敏感度為20%～100%，中位數(shù)60%；特異度為56%～100%，中位數(shù)為100%；診斷OR為3.65～979.8，中位數(shù)為30.8。

11篇納入研究的QUADAS見表1。從整體上看，所有文獻(xiàn)在第4條的得分較低，除了2篇文獻(xiàn)可以排除疾病進(jìn)展偏倚外，其他均有可能出現(xiàn)進(jìn)展偏倚。另外第8、9條的得分也較低，表明報告質(zhì)量偏倚的存在。但總體文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

3．異質(zhì)性評估：診斷試驗異質(zhì)性最基本的來源之一是閾值效應(yīng)，因此首先檢驗是否存在閾值效應(yīng)。匯總的ROC分析(圖1)結(jié)果顯示，SROC曲線不呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應(yīng)。進(jìn)一步計算的靈敏度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.184，P=0.547，驗證了不存在各研究之間閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。 最后對可能引起異質(zhì)性的非閾值效應(yīng)7個變量因素(國別，活檢穿刺針的型號，納入研究人數(shù)，研究中心數(shù)，研究設(shè)計，研究時長，是否有病理學(xué)家現(xiàn)場指導(dǎo))進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示這些變量對研究的異質(zhì)性無明顯影響。

表1 納入文獻(xiàn)的QUADAS評分

4．診斷準(zhǔn)確性評估：各文獻(xiàn)的匯總敏感度為0.57(95%CI0.50～0.63)，匯總特異度為0.95(95%CI0.93～0.97)，I2分別為83.8%和48.0%。

診斷比值比為23.56(95%CI13.69～40.52)，Cochran-Q=15.71，df=12(P=0.2047)，I2=23.6%。合并陽性似然比為 7.5(95%CI5.02～11.21)，I2=0.0%，陰性似然比為0.46(95%CI0.32～0.64)，I2=76.7%。

AUC為0.9345，SE為0.0206，Q*為0.8810，表明診斷準(zhǔn)確性較高，Q*標(biāo)準(zhǔn)誤SE為0.0363。

對上述可能引起異質(zhì)性的7個變量因素的亞組分析，顯示這些因素所有的相對診斷比值比均無統(tǒng)計學(xué)差異(表2，圖1)，對診斷的準(zhǔn)確性無明顯影響。

逐個剔除可能導(dǎo)致異質(zhì)性大的研究，如Zhai、Sawhney、Rogart等研究后重新進(jìn)行薈萃分析，敏感度、特異度及診斷比值比各項指標(biāo)及異質(zhì)性均無明顯影響，表明本項研究納入的文獻(xiàn)結(jié)果穩(wěn)定性比較好。

5．發(fā)表偏倚分析：Egger圖表表格定量發(fā)現(xiàn)Egger′s test 中的bias的t=0.62，P=0.597，且bias 95%CI為-12.55～6.88，包含0。Begg法中Z=0.34(continuity corrected)，Pr>|Z|=0.734(continuity corrected)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示無發(fā)表偏倚存在。但本薈萃分析納入的文獻(xiàn)少于20篇，采用Eegg秩相關(guān)法和Egger回歸法識別發(fā)表偏倚的敏感性較差[21]。

討論胰腺囊性病變可分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變。前者包括假性囊腫和潴留性囊腫，后者包括漿液性囊腺瘤(SCA)、黏液性囊性腫瘤(MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)、其他罕見的囊性腫瘤如囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)和實性假乳頭狀瘤。也有文獻(xiàn)將胰腺囊性病變分為黏液性病變(MCLs)和非黏液性病變(NMCLs)。NMCLs包括漿液性腫瘤和假性囊腫，均為良性，而MCLs基于其上皮發(fā)育情況則分為良性、交界性和惡性[22-23]。盡管MCLs可能是良性病變，但它更可能是惡性或者潛在惡性，早期切除可以提高患者的生活質(zhì)量[24-25]，所以臨床上對MCLs患者均建議行手術(shù)切除。但仍有部分患者在良惡性病變未能確診之前不愿意行手術(shù)治療，因此術(shù)前確診患者囊性病變的良惡性顯得尤為重要。

表2 7個變量因素對診斷準(zhǔn)確性的影響

圖1 匯總的敏感度(a)、特異度(b)、診斷比值比(c)、陽性似然比(d)、陰性似然比(e)及SROC(f)

本薈萃結(jié)果顯示，匯總敏感度和診斷比值比有高度異質(zhì)性。但通過繪制SROC和spearsman相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)不存在閾值效應(yīng)。可能引起異質(zhì)性的非閾值效應(yīng)的7個因素亦均不是引起異質(zhì)性的因素，但同樣不能消除異質(zhì)性。

EUS-FNA的細(xì)胞學(xué)檢查可用來鑒別胰腺囊性病變的良惡性質(zhì)，其中Linder等[17]行EUS-FNA診斷時聯(lián)合檢測囊液CEA及黏滯度進(jìn)行分析，其異質(zhì)性比較明顯，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行合并。經(jīng)匯總的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比、AUC分析均未發(fā)現(xiàn)引起異質(zhì)性的來源，應(yīng)用Begg法和Egger法檢驗的結(jié)果提示納入的文獻(xiàn)之間無發(fā)表偏倚。

本薈萃分析中的異質(zhì)性來源可能存在于客觀數(shù)據(jù)的分析和困難中。分析數(shù)據(jù)時，原文作者和我們對于IPMN和良惡性描述不清楚的MCN病例來源處理不完全一致。Recine等[14]做了詳細(xì)的分類和良惡性診斷，而Brandwein等[19]沒有做。Zhan等[9]的研究排除了漿液性囊腺瘤、假性囊腫及IPMN，而Pais等[12]專項研究IPMN的良惡性。Maker等[26]和Zhang等[8]將18例MCN、IPMN歸為陽性，而Attasaranya等[20]將IPMN和所有MCNs歸類為良性。Zhang等[8]剔除了穿刺陰性的病例，而Maker等[26]沒有能夠診斷的病例數(shù)未被本薈萃分析所剔除。本薈萃結(jié)果與最近Thosani等[27]的薈萃分析結(jié)果接近，這與黏液性腫瘤大部分是惡性病變有關(guān)。

EUS-FNA 的并發(fā)癥較少，可能發(fā)生的并發(fā)癥有出血，感染，自限性胰腺炎和腫瘤播散，但是CT引導(dǎo)下穿刺也同樣有相同的并發(fā)癥發(fā)生[28]，故EUS-FNA作為術(shù)前微創(chuàng)的診斷不一定比其他診斷措施危險。EUS-FNA還可以作為囊腫穿刺引流治療部分假性囊腫和良性囊性病變。當(dāng)然，EUS-FNA有它的局限性。首先，這是一項有技術(shù)難度的操作，是一個長期學(xué)習(xí)的過程[29]；其次，能否獲取足夠細(xì)胞學(xué)標(biāo)本也比較困難；最后，雖然EUS或EUS-FNA對胰腺囊性腫瘤患者的診斷率較CT、MRI分別提高36%和54%[30]，但不能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌，不能代替CT和MRI,而應(yīng)該聯(lián)合CT和MRI綜合診斷疾病。細(xì)胞病理學(xué)專家在現(xiàn)場指導(dǎo)操作能確保采集足夠量的樣本用于診斷[31]，也有報道將EUS-FNA穿刺標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查與囊液CEA測定及黏滯度結(jié)合起來分析可以提高診斷惡性病變的敏感度。

本薈萃分析尚未找到文獻(xiàn)異質(zhì)性的來源，推測可能的來源存在于不同的臨床研究設(shè)計和EUS-FNA技術(shù)掌握程度等過程中。建議專家盡可能詳細(xì)報道實驗設(shè)計和其他一些詳細(xì)資料，以供在分析時能獲取足夠可靠的證據(jù)，為以后的醫(yī)學(xué)研究和實踐提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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