第八屆全國胰腺癌大會會議紀要

陳汝福

由中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會主辦，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院、廣東省抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會承辦的“第八屆全國胰腺癌大會暨第五屆嶺南國際胰腺外科高峰論壇”于2014年5月23日～5月24日在廣東廣州市召開，國內(nèi)外600多位學者和代表參加了本次會議。本次會議圍繞“癌中之王”胰腺癌的早期診斷、綜合診治、基礎研究等的熱點問題及難點問題進行討論。中國抗癌協(xié)會、廣東省抗癌協(xié)會、廣東省科技廳、廣東省衛(wèi)計委、中山大學等單位領導到會祝賀。

一、胰腺癌的診斷

王成鋒教授指出胰腺癌治療的關鍵是早期診斷胰腺癌并規(guī)范化治療。胰腺癌迄今為止尚無有效的早期診斷和治療方法，早期發(fā)現(xiàn)率極低，預后極差。早期胰腺癌的定義：T1N0M0小胰腺癌，直徑<2 cm；微小胰腺癌，直徑<1 cm。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)的TNM分期(2002年第6版)：胰腺癌局限在胰腺內(nèi)、直徑<2 cm者為Ⅰ期；腫瘤直徑>2 cm，未侵出胰腺為Ⅱ期。Ⅰ、Ⅱ期行根治性手術，5年生存率可達67%。早期診斷是改善預后的關鍵。

李兆申教授強調(diào)了內(nèi)鏡技術在胰腺癌診治中的重要價值。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS) 是診斷胰腺癌敏感性、特異性、準確性最好的檢測方法，其診斷胰腺癌的陰性預測值達100%。EUS最小能發(fā)現(xiàn)2～3 mm大小的病灶，而且能清楚地顯示腫瘤和血管之間的比鄰關系，其檢查結果與手術探查的吻合率達85%～100%。EUS另一優(yōu)點是能通過細針穿刺(FNA)獲得組織病理學診斷，EUS-FNA已成為首先推薦的對高危人群的篩查手段。有研究表明，CT、ERCP、EUS、微探頭腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)診斷胰腺癌的敏感性分別達到64.3%、85.7%、92.5%、100%，特異性達66.7%、66.7%、58.3%、91.7%。對于直徑<2 cm的腫瘤，CT、ERCP、EUS的敏感性降低，此時聯(lián)合ERCP和胰管鏡檢查是有益的。同時，李兆申教授分享了EUS介入治療晚期胰腺癌疼痛的經(jīng)驗，認為EUS引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(EUS-CPN)在緩解胰腺癌患者疼痛方面是一項有效治療措施，胰腺癌疼痛緩解有效率達60%以上。

劉允怡教授對胰腺腫塊的鑒別診斷及處理做了專題報告。胰頭腫塊可能是胰頭癌、慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、內(nèi)分泌瘤等，其中胰頭癌和慢性胰腺炎最難鑒別，即使在進行一系列檢查之后，仍有15%無法分辨胰頭癌或慢性胰腺炎胰頭硬塊。劉允怡教授認為，術前即使無法分辨胰頭腫塊是否惡性也可以進行Whipple(胰腺十二指腸切除術)手術治療。主要理由是：(1)不進行手術可使可切除的胰頭癌變?yōu)椴豢汕谐阮^癌；(2)Whipple手術現(xiàn)今手術死亡率和并發(fā)癥率低；(3)Whipple手術也可用來治療局限于胰頭的慢性胰腺炎；(4)開腹后要分辨胰頭癌和慢性胰腺炎硬塊也很困難，除非患者腹腔中發(fā)現(xiàn)轉移灶，否則即使使用穿刺活檢和冷凍切片往往也不能確診。同時，他指出術中B超、腹腔鏡探查在胰腺癌手術治療上具有重要價值。

二、聯(lián)合胰周神經(jīng)清掃治療胰腺癌的應用

目前根治性手術切除是唯一有希望使胰腺癌患者獲得長期生存的方法，術后5年生存率在20%左右。然而，80%以上的手術切除患者3年內(nèi)均復發(fā)，這提示大部分“根治性”切除并未達到根治的目的。近年來提出擴大胰腺切除范圍概念，即擴大淋巴結清掃范圍和聯(lián)合血管切除，但臨床研究結果不令人滿意。胰腺癌擴大清掃根治術仍存在局部高復發(fā)率，未能改善患者預后。陳汝福教授指出，就單純的手術技巧而言，我國多個大的胰腺中心和國外的差異不大，但是國內(nèi)外的醫(yī)學理念仍有一定的差距，如在術前精確評估、MDT、規(guī)范化手術治療及術后標本處理等方面。胰腺癌根治手術應達到5個要求，即6個切緣陰性，淋巴結清掃大于或等于10～15枚，規(guī)范神經(jīng)清掃，整塊切除，規(guī)范的病理取材。

陳汝福教授指出，胰腺癌患者胰內(nèi)神經(jīng)受累在90%以上，胰外神經(jīng)受累高達60%，即使是<2 cm的小胰腺癌也極易向胰周神經(jīng)叢侵犯，而且這種神經(jīng)侵犯與腫瘤大小、位置、分級等均無明顯相關性。多個臨床研究發(fā)現(xiàn)胰周腹膜后神經(jīng)侵犯是影響胰腺癌預后重要的獨立危險因素。目前，大約50%胰頭癌的腹膜后切緣并未達到切緣陰性，即受癌細胞侵犯的神經(jīng)軟組織并未完全清掃。胰周腹膜后神經(jīng)組織內(nèi)癌細胞殘留可能是胰腺癌術后復發(fā)及影響其長期生存的重要原因。為此，陳汝福教授首次提出“標準whipple術聯(lián)合胰周后腹膜神經(jīng)清掃治療Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌”觀點，目前相關臨床研究正在全國十幾家胰腺中心開展，這有望提高胰腺癌真正意義上的“根治性切除率”，提高患者術后3年生存率，并能緩解術后復發(fā)所引起的疼痛。

三、胰腺癌外科手術方式的發(fā)展

彭淑牅教授強調(diào)胰腺癌手術治療應由繁到簡、由難到易發(fā)展，強調(diào)從胰周間隙完成胰腺癌手術淋巴結的清掃。并指出胰胃吻合是一種簡便、安全性好、容易掌握的吻合方式，其對于預防胰十二指腸切除術后胰瘺的發(fā)生有積極意義。

秦仁義教授指出，根據(jù)胰腺癌的位置和與血管的關系，可將胰腺癌分為7型。分型的主要目的是指導術前手術方式的選擇，并探討各型胰腺癌的預后和外科治療的價值。Ⅱ型胰腺癌是指腸系膜上靜脈或門靜脈受侵犯或受壓的胰腺癌類型，也是胰腺癌手術治療的難點。秦仁義教授提出將“胰頭供血動脈優(yōu)先離斷”作為Ⅱ型胰腺癌手術的標準建議。胰頭供血動脈優(yōu)先離斷是指在處理胰頭部靜脈血管之前，優(yōu)先離斷胰頭部的動脈，在實現(xiàn)動脈零供血的狀態(tài)下再切除腫瘤，同時預防性控制靜脈，從而提高了手術安全性和腫瘤切除率。

金鋼教授也分享了經(jīng)動脈先行途徑的胰十二指腸切除術的經(jīng)驗。和標準Whipple術相比，動脈入路Whipple術不增加手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率。它具備以下優(yōu)點：(1)能夠完整切除胰腺鉤突部及后方的神經(jīng)組織，從而實現(xiàn)胰腺癌真正意義上的手術根治切除；(2)提高了手術安全性：(3)減少了術中腫瘤播散機會，更符合腫瘤“無接觸”的概念。

王捷教授指出，保存胰腺動能，改善胰腺腫瘤患者的生存質(zhì)量越來越受到重視。胰腺功能的保存術式有保留幽門、保留十二指腸、胰腺中段切除等，適用于良性或低度惡性腫瘤，無血管及其周圍器官浸潤或轉移，腫瘤直徑要<4 cm，位置要淺、距離主胰管至少要2～3 mm。但手術在沒有病理學依據(jù)時，對腫瘤的性質(zhì)難以判斷，因此對術式選擇有一定的難度。

四、微創(chuàng)手術在胰腺癌外科治療中的進展

日本長崎大學Tamotsu Kurok教授，瑞金醫(yī)院彭承宏教授和邵逸夫醫(yī)院牟一平教授分享了腹腔鏡下胰十二指腸切除的經(jīng)驗和心得。牟一平教授介紹了一 種基于“五孔法”的腹腔鏡胰十二指腸切除術手術流程，該手術流程原則上以門靜脈為軸心，按從足端至頭端，從前向后，從左側至右側的順序完成，非常適合我國的患者人群。

薛平分享了3D腹腔鏡的使用體會，認為在脈管網(wǎng)絡眾多的肝、膽、胰腺手術中，易于辨認復雜及變異的解剖關系，提高了處理的精確性，有效地縮短了手術時間。他認為在3D腹腔鏡下做縫合手術更容易。目前二維腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡不可能完全被3D腹腔鏡取代，3D腹腔鏡只是在現(xiàn)階段、現(xiàn)有財力物力有限時的一個中轉站。

五、胰腺癌多學科診治模式的發(fā)展

倪泉興教授指出，單學科診治胰腺癌易導致漏診、延誤診斷，錯失最佳手術時機；而多學科診治模式能提高胰腺癌患者總體生存率。倪泉興教授認為，胰腺癌多學科綜合治療協(xié)作組(MDT)不僅是臨床醫(yī)師的需要，也是超大型、高風險胰腺癌患者最適宜的診療模式。由于手術仍是根治胰腺癌的唯一治療手段，因此胰腺外科在MDT中依然起著舉足輕重的地位，需要在以下3點做更多的探索：(1)創(chuàng)新手術方法，使這一高難度、高風險手術更安全；(2)需要規(guī)范淋巴清掃范圍，使手術更合理；(3)預測手術獲益，甄別患者人群，使手術更有針對性，積極開展個體化治療。

梁廷波教授介紹了聯(lián)合血管切除治療胰腺癌的經(jīng)驗，劉續(xù)寶教授介紹了慢性胰腺炎的分型和個體化治療方案。

虞先濬教授介紹了胰腺癌術中放療的經(jīng)驗。虞先濬教授一直致力于“胰腺癌手術-介入多時相介入綜合治療”的研究，在國內(nèi)最早運用“區(qū)域性動脈灌注化療”這一新途徑治療胰腺癌，采用“多時相介入結合專業(yè)化綜合治療”的方法，使胰腺癌術后肝轉移的發(fā)生率及淋巴結轉移的發(fā)生率均顯著下降，5年生存率提高了30%。并在國際首創(chuàng)外科微創(chuàng)腹腔鏡技術引導下術中放療的新方法，突破了傳統(tǒng)放療在胰腺癌運用上的局限性。

六、其他

徐瑞華教授介紹了胰腺癌化療的進展。石漢平教授指出腫瘤營養(yǎng)療法已經(jīng)成為與手術、化療、放療并駕齊驅(qū)的基本治療手段，包括營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)方案制訂、營養(yǎng)劑制備、營養(yǎng)通道建立、營養(yǎng)輸注、并發(fā)癥檢測、療效評價等一系列過程。石漢平教授認為，腫瘤營養(yǎng)療法應該成為胰腺癌多學科診治團隊中的核心成員。