股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診治與漏診原因分析

巴吾東·買(mǎi)合蘇木+阿力木江·阿布都熱衣木

【摘要】 目的：探討股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診治方法和股骨頸骨折的漏診原因。方法：選取本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，分析其診斷、治療方法和股骨頸骨折漏診率。結(jié)果：本研究的11例患者中，有3例股骨頸骨折漏診，漏診率為27.3%。所有患者經(jīng)手術(shù)治療后，骨折均愈合，手術(shù)內(nèi)固定治療效果良好，手術(shù)切口處均無(wú)感染跡象，亦無(wú)股骨頭壞死等后遺癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論：股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者，股骨頸臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，延遲診治有致殘、致死的嚴(yán)重后果，臨床病例要注意通過(guò)骨科體查和X線、CT掃描來(lái)排查股骨頸骨折的可能，對(duì)于確診的患者，早期針對(duì)患者骨折情況施行手術(shù)，術(shù)后復(fù)查、隨訪，以提高骨折愈合率和減少股骨頸骨折漏診率。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折； 股骨干骨折； 診治； 漏診

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.066

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折多見(jiàn)于青壯年，且為高能量伴有多發(fā)損傷，同時(shí)骨折者占所有股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]，股骨頸骨折的骨折部位位于股骨頭以下至股骨頸基底之間，一般認(rèn)為股骨頸骨折是間接暴力所致，多見(jiàn)于50歲以上的老人，來(lái)自前方或外側(cè)的暴力常導(dǎo)致股骨頸骨折，多見(jiàn)于高速撞擊[2-3]。臨床上股骨頸的診斷和治療具有一定的難度，容易出現(xiàn)漏診和誤診，因此本組研究回顧性分析本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者的診斷、治療方法和股骨頸骨折漏診率，從而為提高骨科股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診斷正確率和治愈率，減少股骨頸骨折臨床漏診率提供理論性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，其中男9例，女2例，年齡18～55歲，青壯年7例。按骨折原因分類(lèi)：7例因交通事故引起，其中3例由摩托車(chē)導(dǎo)致，4例由汽車(chē)導(dǎo)致，4例由高處跌下導(dǎo)致。按合并傷部位分類(lèi)：3例合并顱腦外傷，2例合并胸部和腹部復(fù)合傷，1例合并肋骨骨折。按股骨干骨折部位分類(lèi)：2例骨折發(fā)生在股骨干上段，5例在中段，4例在下段。按照股骨干骨折類(lèi)型分類(lèi)：橫行、短斜行骨折5例，粉碎性骨折6例；開(kāi)放性骨折1例，閉合性骨折10例。按照股骨頸骨折AO分型：Garden I型2例，GardenⅡ型5例，Garden Ⅲ型4例。

1.2 股骨頸骨折診斷 在手術(shù)治療前通過(guò)了解病因、癥狀、體征，進(jìn)行體格檢查和輔助檢查，確診為股骨頸骨折者5例，在手術(shù)治療中通過(guò)CT透視發(fā)現(xiàn)的有3例，術(shù)后通過(guò)CT檢查后確診為股骨頸骨折者3例，其中2例患者是因術(shù)后仍訴膝部疼痛方進(jìn)行CT掃描檢查。

1.3 治療方法 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折多采用手術(shù)固定，固定材料和方法根據(jù)骨折部位、分類(lèi)和股骨頸骨折類(lèi)型來(lái)進(jìn)行選擇，使用股骨重建髓內(nèi)釘固定股骨干、股骨頸的有2例，使用動(dòng)力髖的有2例，使用空心釘固定股骨頸，再用逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干行閉合復(fù)位的有1例，使用順行帶鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合空心釘或克氏針的有2例，用股骨髁解剖板固定股骨干和髁上骨折，再用空心釘固定股骨頸的有1例。術(shù)后才診斷出股骨頸骨折的3例患者原是使用動(dòng)力加壓鋼板固定，確診為股骨頸骨折后使用空心釘或克氏針固定。

2 結(jié)果

2.1 漏診情況 本研究的11例患者中，有3例股骨頸骨折漏診，漏診率為27.3%，確診時(shí)間延遲至初診后1～32 d，其中1例沒(méi)有行髖關(guān)節(jié)X線檢查，1例是由外院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，1例雖行髖關(guān)節(jié)X線檢查，但因讀片不細(xì)致沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3例患者通過(guò)CT檢查方確診為股骨頸骨折，并予以相關(guān)手術(shù)固定處理。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 本研究11例患者術(shù)后均予隨訪2～5年，手術(shù)治療后所有患者的骨折在隨訪期間均愈合，手術(shù)內(nèi)固定治療效果良好。愈合時(shí)間：股骨干骨折為16～25周，平均20周，股骨頸骨折為12～21周，平均16周，全部患者手術(shù)切口處均無(wú)紅腫、滲血、滲液等感染跡象，亦無(wú)股骨頭壞死等后遺癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，功能良好，Harris評(píng)分80～95分，平均92分。

3 討論

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)的骨折之一，股骨頸骨折的發(fā)病機(jī)制有骨質(zhì)疏松內(nèi)因?qū)W說(shuō)、骨小梁纖維骨折前期病變學(xué)說(shuō)、外力作用學(xué)說(shuō)和疲勞骨折學(xué)說(shuō)等[4]。股骨頸骨折一旦出現(xiàn)漏診，往往會(huì)出現(xiàn)大粗隆上移、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨頭壞死等，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷非常重要[5]。對(duì)該類(lèi)損傷應(yīng)積極手術(shù)治療，早期內(nèi)固定可減少AIDS的發(fā)生和其他骨折并發(fā)癥，便于對(duì)患者的護(hù)理，也便于患肢早期活動(dòng)[6]。因此本研究的11例病例都在早期就行手術(shù)內(nèi)固定治療，對(duì)于術(shù)前和術(shù)中就已診斷出股骨頸骨折的患者，多采用重建髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，可以只使用一個(gè)體位和切口就可固定股骨干和股骨頸兩個(gè)地方的骨折，既吻合人體生理學(xué)設(shè)計(jì)，又縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，可以增加股骨頸骨折固定的穩(wěn)定度，術(shù)后早期就可進(jìn)行功能鍛煉，有利于股骨頸骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而對(duì)于術(shù)后通過(guò)CT檢查方確認(rèn)為股骨頸骨折的患者，由于確診和治療時(shí)間延遲，骨折已有明顯移位，此時(shí)除有明確手術(shù)禁忌證的患者外，均應(yīng)立即行手術(shù)治療。本研究漏診的3例股骨頸骨折的患者在原先動(dòng)力加壓鋼板固定的基礎(chǔ)上，加用空心釘或克氏針固定，動(dòng)力加壓鋼板結(jié)合空心釘具有切口熟悉和有利于內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，而結(jié)合克氏針則有節(jié)省手術(shù)費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。本研究手術(shù)治療及時(shí)，手術(shù)方法根據(jù)具體骨折部位和分類(lèi)、分型而定，因此在上述手術(shù)治療后，11例患者在術(shù)后隨訪的2～5年內(nèi)骨折均已愈合，手術(shù)內(nèi)固定治療效果良好，平均愈合時(shí)間較短，全部患者手術(shù)切口處均無(wú)紅腫、滲血、滲液等感染跡象，亦無(wú)股骨頭壞死等后遺癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，活動(dòng)自如。

對(duì)于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折，如何減少股骨頸骨折的漏診率對(duì)于疾病的診斷和治療也具有非常重要的作用。漏診原因分析：（1）由于髖關(guān)節(jié)部位的肌肉豐厚，股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折，局部無(wú)腫脹表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)不明顯，而且股骨頸骨折多復(fù)合其他部位損傷，合并顱腦損傷昏迷者不能訴說(shuō)髖部疼痛，合并同側(cè)股骨干骨折者，急診醫(yī)師只會(huì)注意癥狀較為明顯的股骨干骨折，而忽略癥狀不明顯的股骨頸骨折，因而造成漏診后果[7]；（2）部分中老年患者，由于對(duì)疼痛耐受力強(qiáng)，對(duì)疼痛感受不敏銳，且有時(shí)骨折移位并不明顯或是不完全骨折，因此疼痛程度較輕，往往導(dǎo)致患者不重視，不愿到醫(yī)院進(jìn)行治療，從而漏診；（3）由于髖部肌肉豐富，X線穿透能力差，再加上受傷早期骨折斷端出血，老年人骨質(zhì)疏松，骨紋理不清，X線早期顯示骨折線不明顯，又未做進(jìn)一步的CT等檢查來(lái)明確，因此易導(dǎo)致漏診[8]；（4）臨床醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，患者以膝部疼痛就診，醫(yī)生忽略髖部檢查而漏診，合并同側(cè)股骨干骨折時(shí)，醫(yī)師只注意明顯的畸形，攝X線片未包括髖關(guān)節(jié)而漏診[9]。漏診預(yù)防：（1）臨床醫(yī)師在接診病因時(shí)就應(yīng)詳細(xì)了解患者受傷原因、癥狀和體征，并行各系統(tǒng)體格檢查，X線拍片應(yīng)包括臨近關(guān)節(jié)，疑有股骨頸骨折患者，應(yīng)在2周內(nèi)復(fù)查一次X線；（2）對(duì)于中老年患者，有撞傷或摔傷史者，無(wú)論疼痛程度輕重，均應(yīng)及時(shí)拍片檢查，并給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施；（3）對(duì)合并有胸腹損傷、顱腦損傷的患者，在生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)進(jìn)行骨科系統(tǒng)的全面檢查；（4）對(duì)漏診患者一旦確診就應(yīng)立即采取合適的方法進(jìn)行治療[10]。endprint

綜上所述，對(duì)于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者，因股骨頸臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，且延遲診治有致殘、致死的嚴(yán)重后果，因而骨科醫(yī)師在診斷和治療方面要小心謹(jǐn)慎處理。臨床醫(yī)師首先要認(rèn)識(shí)到這個(gè)疾病臨床表現(xiàn)的隱匿性，臨床病例如有受傷史、出現(xiàn)髖部疼痛和壓痛癥狀的，要注意排查股骨頸骨折的可能，實(shí)行嚴(yán)格詳細(xì)的骨科體格檢查，必要時(shí)行X線、CT掃描等檢查以確診，同時(shí)醫(yī)師要提高自身的閱片能力，以減少漏診的可能。對(duì)于確診的患者，更要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療，針對(duì)患者骨折的部位、分類(lèi)和分型采取不同的手術(shù)方式和手術(shù)器材，術(shù)后多次X線復(fù)查，以保證骨折無(wú)移位，能順利愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]張錫平，袁仕煒，劉荊陵，等.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診斷與手術(shù)治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（5）：782-784.

[2]李洪敬，張衛(wèi)國(guó)，葛全勝.隱匿性股骨頸骨折漏診8例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜，2007，7（11）：2537-2538.

[3]鞠傳寶，初海濱，殷澤剛.開(kāi)放性股骨髁部骨折合并同側(cè)股骨頸骨折漏診3例原因分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（27）：6694-6695.

[4]江君，劉利君，唐學(xué)陽(yáng)，等.兒童股骨頸骨折的治療[J].臨床小兒外科雜志，2009，8（4）：40-41.

[5]吳中華，劉勇.老年股骨頸骨折漏診6例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（13）：3131.

[6]鄭凌云，朱克文，田華強(qiáng).同側(cè)股骨干與股骨頸骨折的診斷與治療（附8例報(bào)告）[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8（7）：938.

[7]王禮躍，余望生，李濤.股骨頸骨折漏診9例原因分析[J].臨床骨科雜志，2009，12（6）：666.

[8]江海平，方鎮(zhèn)洙.股骨干骨折漏診同側(cè)股骨頸骨折8例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（30）：7420.

[9]穆曉紅，魏景梅，孫曉太.老年股骨頸骨折誤診13例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（7）：1539.

[10]劉又文，張江濤.股骨頸骨折漏診原因分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4（9）：1465-1466.

（收稿日期：2013-05-06） （本文編輯：歐麗）endprint