病案管理易發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)與預(yù)防措施探討

胡桂興

【摘要】 目的：探討和分析病案管理中易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)和預(yù)防措施。方法：加強(qiáng)對病案質(zhì)量的控制和對病案環(huán)節(jié)的管理。結(jié)果：2012年醫(yī)療糾紛發(fā)生率2.55%（51/2000）明顯低于2011年的7.50%（150/2000），法律知識掌握人數(shù)1458例明顯多于2011年的560例，患者的滿意度94.75%（1895/2000）明顯高于2011年的60.0%（1200/2000），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在逐步實(shí)行病案雙軌制管理和醫(yī)療糾紛逐漸增多的情況下，要增強(qiáng)醫(yī)院的法律意識，同時(shí)加強(qiáng)對病案的管理，能夠有效地減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 病案管理； 防范措施； 醫(yī)療糾紛

Discussion of Prone Links to Medical Disputes in the Medical Record Management and Preventive Measures/HU Gui-xing.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：127-128

【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the medical record management in medical dispute link and preventive measures.Method：Strengthen the control of medical record quality and the management of the medical record link.Result：Incidence of medical disputes in 2012 was 2.55% （51/2000）， it was significantly lower than the 7.50% in 2011 （150/2000）， the number of legal knowledge in 2012 was 1458 cases，it was more than 560 cases in 2011， the satisfaction rate of patients was 94.75% （1895/2000） ，it was significantly higher than the 60.0% in 2011 （1200/2000）， the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Medical record management and medical disputes are applicable shall be gradually practised in the gradually increasing number of cases，to enhance the legal awareness of hospital，strengthen the management of medical record at the same time，can effectively reduce and avoid the occurrence of medical disputes.

【Key words】 Medical record management； Preventive measures； Medical disputes

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.060

隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，信息技術(shù)也在飛速發(fā)展，衛(wèi)生信息化程度在逐漸提高，在很多醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)電子病案系統(tǒng)來采集病案資料[1]。但是，目前電子病案還不具備相關(guān)的法律效力，因此，很多醫(yī)院實(shí)行紙質(zhì)病案和電子病案同行的雙軌制病案管理。在對紙質(zhì)病案進(jìn)行保管時(shí)，同時(shí)對電子病案進(jìn)行收集和管理[2]。然而，在這樣雙軌制的管理下，增加了工作人員的工作難度和強(qiáng)度，同時(shí)也給醫(yī)院醫(yī)療安全帶來很大的隱患。此外，隨著我國法律的不斷完善以及人們維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件不斷增加。對于如何減少和控制醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，本院從病案管理方面進(jìn)行著手，目前取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析總結(jié)2011-2012年本院病案管理的相關(guān)資料，此次研究對象有2000例患者，其中男1200例，女800例，年齡21～60歲，平均（36.0±2.5）歲。

1.2 調(diào)查方式 通過查閱資料的方式對每年出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行登記，同時(shí)分析發(fā)生的原因。狹義的醫(yī)療糾紛就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者提供單純的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)或者病案記錄過程中，出現(xiàn)了不良后果或者病案信息錯(cuò)誤，由此產(chǎn)生異議而引發(fā)的爭議。

1.3 預(yù)防措施方法

1.3.1 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識 加強(qiáng)對醫(yī)院工作人員的安全教育和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，可以通過講座和視頻以及黑板報(bào)等方式進(jìn)行宣傳[3]?？梢酝ㄟ^定期進(jìn)行講座，開展法律知識競賽活動，增強(qiáng)大家的法律知識。定期地進(jìn)行安全教育活動開展，將一些典型的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行深入分析和講解，同時(shí)讓大家認(rèn)真總結(jié)和查找相關(guān)的原因，進(jìn)而意識到病案管理的薄弱點(diǎn)，有效地預(yù)防和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.3.2 狠抓病案歷書寫質(zhì)量 在醫(yī)院里，病案的質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平等的綜合表現(xiàn)。因此，要及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)規(guī)范地記錄好每一份病案，對預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的意義。endprint

1.3.2.1 完善相關(guān)規(guī)章制度 醫(yī)院要建立相關(guān)的病案書寫規(guī)范，出臺相關(guān)的規(guī)章制度，對病案進(jìn)行嚴(yán)格管理，實(shí)行獎罰制度[4]。

1.3.2.2 建立健全相關(guān)組織 成立病案質(zhì)量管理小組，由各科室的一把手任組長，下設(shè)成員。對醫(yī)院的病案進(jìn)行不定期地檢查和管理，對存在的不足進(jìn)行指出，同時(shí)對各科室的病案質(zhì)量進(jìn)行評比，提出相關(guān)的整改措施，實(shí)行嚴(yán)格的獎罰制度。

1.3.2.3 提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)水平 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的技能和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高其病歷書寫能力，強(qiáng)化業(yè)務(wù)人員的責(zé)任意識，將病案書寫納入到年終考核中[5]。

1.3.3 突出病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.3.3.1 升級電子病案書寫系統(tǒng) 將醫(yī)院的舊電子病案書寫系統(tǒng)進(jìn)行及時(shí)的升級和更新，同時(shí)增加時(shí)效提醒功能[6]。對各個(gè)環(huán)節(jié)都設(shè)置相關(guān)的時(shí)限，同時(shí)設(shè)置超時(shí)提醒功能。實(shí)行病案修改權(quán)限，只有上級醫(yī)師能夠修改下一級醫(yī)師病案的權(quán)限。實(shí)行電子簽名制度，對不同文件之間的復(fù)制和粘貼實(shí)行屏蔽，避免和防止出現(xiàn)不同病案之間出現(xiàn)任意復(fù)制的情況。

1.3.3.2 實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)控 病案質(zhì)量管理小組對病案實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控和抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)進(jìn)行修改和報(bào)告[7]。同時(shí)定期進(jìn)行評比和公布，與科室的考核直接掛鉤。

1.3.3.3 嚴(yán)格病案歸檔前把關(guān) 當(dāng)病案到達(dá)病案室之后，病案管理人員要對各項(xiàng)檢查進(jìn)行仔細(xì)檢查，同時(shí)對缺項(xiàng)和病案首頁缺陷及時(shí)地退回到相關(guān)的科室，將相關(guān)的問題對科室和個(gè)人進(jìn)行反饋并糾正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案管理結(jié)果比較 2011年醫(yī)療糾紛事件為150件，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為7.50%（150/2000），2012年醫(yī)療糾紛事件為51件，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為2.55%（51/2000），由此可見2012年的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于2011年，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 工作人員的法律知識熟悉和患者的滿意度情況比較 2012年法律知識掌握人數(shù)1458例明顯多于2011年的560例，患者的滿意度94.75%（1895/2000）明顯高于2011年的60.0%（1200/2000），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在醫(yī)院中，護(hù)理病案是完整病案的一個(gè)非常重要的組成部分，同時(shí)也是醫(yī)療行為過程和醫(yī)療質(zhì)量的表現(xiàn)，也是一項(xiàng)非常重要的法律依據(jù)[8]。目前，很多醫(yī)院只注重病案的質(zhì)量，而沒有對護(hù)理病案進(jìn)行重視，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件不斷發(fā)生，并且呈現(xiàn)增加的趨勢。

為了減少和控制醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，醫(yī)院目前采取了一系列的預(yù)防措施，加強(qiáng)對護(hù)理人員的職業(yè)道德培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任意識，加強(qiáng)護(hù)理人員崗前培訓(xùn)和基礎(chǔ)護(hù)理教育。提高護(hù)理人員的病案書寫能力，強(qiáng)化其對病案重要性的認(rèn)識，有效地避免護(hù)患糾紛的發(fā)生[9]，主要措施包括如下。

3.1 化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件 隨著患者法律意識的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對患者疾病診治活動的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

3.2 提高醫(yī)院全方位管理檔次 醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

3.3 對病案質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格管理，加強(qiáng)對錄入人員的培訓(xùn) 病案首頁是一項(xiàng)非常重要的組成部分，其中的相關(guān)信息也是法律的重要依據(jù)[10]。但是，在很多醫(yī)院進(jìn)行病案錄入的過程中，仍然存在對患者的名字和出年年月等信息錄入錯(cuò)誤的問題。同時(shí)出現(xiàn)填錯(cuò)血型和藥物過敏空白或錯(cuò)誤以及輸血品種、出院診斷、科室主任沒有簽名等情況。在病歷書寫規(guī)范中，明確規(guī)定要客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整地進(jìn)行病案書寫。因此，這些都是導(dǎo)致直接發(fā)生醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵因素，同時(shí)與法律緊密相連，需要引起相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。為此，要對病案質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格管理，加強(qiáng)對錄入人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化錄入人員的責(zé)任意識，控制病案首頁錄入的質(zhì)量。

3.4 專門重點(diǎn)管理 對重要人物、醫(yī)療糾紛、疑難病例、死亡病例、危重?fù)尵炔±?、引用新技術(shù)等病案進(jìn)行專門管理，設(shè)立專門檔案，對其進(jìn)行重點(diǎn)管理。同時(shí)對其的相關(guān)原因進(jìn)行分析和總結(jié)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供方向，進(jìn)而減少和控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。

目前，大多數(shù)醫(yī)院還采用紙質(zhì)病案和電子病案共存的雙軌制病案管理辦法。所以，在兩種病案共存時(shí)，需要將二者的內(nèi)容保持一致。在對紙質(zhì)檔案進(jìn)行歸檔之前，病案管理人員要對病案信息的完整性進(jìn)行檢查，同時(shí)進(jìn)行及時(shí)地整理和歸檔以及上架等處理，要做好防蟲、防失竊和火災(zāi)等工作。在對電子檔案進(jìn)行管理時(shí)，要防止病毒的侵蝕，做好備份工作。

總之，在逐步實(shí)行病案雙軌制管理和醫(yī)療糾紛逐漸增多的情況下，要增強(qiáng)醫(yī)院的法律意識，同時(shí)加強(qiáng)對病案的管理，能夠有效地減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-06-26） （本文編輯：歐麗）endprint