汶川地震后兒童和青少年生命質(zhì)量隨訪研究

賈兆寶， 段光鋒， 張嵬， 田文華， 劉偉志

生命質(zhì)量作為衡量整體健康（生理-心理-社會(huì)）的重要指標(biāo)，已日益成為自然災(zāi)害后世界各國關(guān)注的重點(diǎn)［1-2］。與成年人相比，兒童和青少年更易受到各種創(chuàng)傷經(jīng)歷的影響，從而導(dǎo)致生命質(zhì)量的下降。如何對地震后兒童和青少年采取科學(xué)、及時(shí)、有效的心理干預(yù)，以盡快治愈其嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷和提高其長期生命質(zhì)量，已成為當(dāng)前很重要的研究問題。本研究以汶川地震為案例，從兒童生命質(zhì)量的4個(gè)維度，即生理功能、心理功能、學(xué)校功能和社會(huì)功能，對地震后兒童生命質(zhì)量的初次和隨訪研究結(jié)果進(jìn)行比較，分析地震后兒童PTSD及抑郁癥狀發(fā)生情況及其生命質(zhì)量狀況，并提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以汶川地震重災(zāi)區(qū)汶川縣和茂縣267個(gè)村莊或社區(qū)為總體，借助當(dāng)?shù)卣峁┑牡卣鸷笕丝诤途用裥畔ⅲ钥h、村（或社區(qū)）、戶為主線，先采用隨機(jī)抽樣選取了外南、內(nèi)南等39個(gè)村莊或社區(qū)，然后運(yùn)用系統(tǒng)抽樣方法在上述村莊或社區(qū)中抽取個(gè)體，最終選取了596名調(diào)查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①地震創(chuàng)傷經(jīng)歷問卷（EEQ），包含11項(xiàng)關(guān)于是否經(jīng)歷地震導(dǎo)致的某一創(chuàng)傷的問題，可歸類為主觀體驗(yàn)、客觀體驗(yàn)和與地震相關(guān)的損失3類創(chuàng)傷經(jīng)歷。各類經(jīng)歷相加（“是”＝1，“否”＝0），數(shù)值越大說明地震創(chuàng)傷越嚴(yán)重［3］。②兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)量表（CPTSD-RI）和兒童抑郁指數(shù)量表（CDI）被廣泛應(yīng)用于災(zāi)后兒童和青少年P(guān)TSD、抑郁的評估和篩查［4-5］。③兒童生命質(zhì)量量表（PedsQL）有4個(gè)方面的內(nèi)容，共23個(gè)條目［6］。這4個(gè)方面是生理功能（8個(gè)條目）、情感功能（5個(gè)條目）、社會(huì)功能（5個(gè)條目）、學(xué)校功能（5個(gè)條目）。以上量表在國內(nèi)外研究中已廣泛使用［7］。

1.2.2 調(diào)查方法 于2009年8月，課題組采取問卷調(diào)查的形式對災(zāi)區(qū)兒童和青少年開展首次心理健康和生命質(zhì)量評估，并在2011年5月進(jìn)行隨訪。在當(dāng)?shù)卣膸椭?，通過上一次調(diào)查的聯(lián)系資料，最終聯(lián)系到了596名兒童中的430名，失訪率為27.9%，其中160名調(diào)查對象因不在當(dāng)?shù)囟茨苈?lián)系到，6名拒絕參與調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查流程如下：在取得監(jiān)護(hù)人知情同意后，調(diào)查員向調(diào)查對象說明本次調(diào)查的目的及填寫問卷應(yīng)注意的事項(xiàng)。調(diào)查持續(xù)約30分鐘／人，問卷由調(diào)查對象獨(dú)立完成。調(diào)查員對填寫的問卷做現(xiàn)場評估，如果發(fā)現(xiàn)有條目答案“空白”或“模糊”，則及時(shí)反饋給調(diào)查對象作適當(dāng)補(bǔ)充或修改。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1進(jìn)行雙機(jī)錄入并核對。數(shù)據(jù)核對后，導(dǎo)出SPSS文件，然后應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)和多元線性回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

596名被調(diào)查者中，297名（49.8%）為男性，227名（38.1%）為漢族。參與者年齡從8～16歲不等，平均年齡11.4歲，標(biāo)準(zhǔn)差2.2歲。超過半數(shù)的參與者認(rèn)定他們的住房在地震中嚴(yán)重?fù)p毀（71.30%）、曾對自己的生命感到極度焦慮（73.70%）或者曾對親朋好友的生命或健康感到極度擔(dān)憂（79.40%）。地震創(chuàng)傷經(jīng)歷在各年齡組和性別中無明顯不同，但在漢族和少數(shù)民族之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比于漢族，少數(shù)民族兒童和青少年認(rèn)定他們的住房在地震中損毀更嚴(yán)重（78.0%比60.4%，P＜0.001），并且曾對自己的生命感到更焦慮（78.6%比65.6%，P＜0.001）。見表1。

表1 調(diào)查對象一般人口學(xué)特征及地震創(chuàng)傷經(jīng)歷 n（%）

2.2 生命質(zhì)量總體變化

表2顯示了初次調(diào)查、隨訪調(diào)查和國內(nèi)常模兒童和青少年生命質(zhì)量得分。無論是初次調(diào)查還是隨訪調(diào)查，災(zāi)區(qū)兒童和青少年生命質(zhì)量總分以及各維度生命質(zhì)量得分均低于國內(nèi)兒童生命質(zhì)量平均水平（均P＜0.05）。就地震后兒童和青少年本身而言，其生命質(zhì)量隨時(shí)間顯著下降，其中生命質(zhì)量總分下降2.0分（82.2∶80.2，P＝0.01）、學(xué)校功能得分下降4.6分（80.8∶76.2，P＜0.001）。其他維度生命質(zhì)量雖有下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生理功能維度降低0.4分（83.9∶83.5，P＝0.61）、情感功能降低2.0分（75.5∶73.5，P＝0.10）、社會(huì)功能下降1.7分（87.6∶85.9，P＝0.08）。

表2 地震后初次調(diào)查、隨訪調(diào)查和國內(nèi)常模兒童和青少年生命質(zhì)量比較

2.3 不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童和青少年生命質(zhì)量變化情況

就地震創(chuàng)傷經(jīng)歷而言，曾處于嚴(yán)重危險(xiǎn)中、目睹他人遇難或嚴(yán)重受傷、曾對自己的生命感到極度擔(dān)憂或曾對親朋好友的生命或健康感到極度擔(dān)憂的兒童和青少年生命質(zhì)量下降明顯，得分分別下降3.5分（P＝0.02）、3.1分（P＝0.02）、1.8分（P＝0.04）和2.1分（P＝0.02）。而未曾嚴(yán)重受傷、未曾喪失親人、未曾喪失其他重要人物、住房未曾嚴(yán)重?fù)p毀、未丟失重要物品以及未曾對他人遇難或受傷感到愧疚經(jīng)歷的調(diào)查對象生命質(zhì)量得分也顯著下降，得分分別下降2.1分（P＝0.01）、2.4分（P＝0.01）、2.8分（P＝0.01）、2.9分（P＝0.03）、3.4分（P＜0.001）、2.4分（P＝0.01）。見表3。

表3 不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童和青少年生命質(zhì)量變化情況

2.4 生命質(zhì)量的影響因素分析

以生命質(zhì)量為因變量，分別對初次調(diào)查和隨訪調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行線性回歸分析。初次調(diào)查中，PTSD（β＝-0.38，P＜0.01）為生命質(zhì)量最大貢獻(xiàn)因子，其次為抑郁（β＝-0.34，P＜0.01）。此外，居住茂縣、曾處于嚴(yán)重危險(xiǎn)中、丟失重要物品都對生命質(zhì)量有顯著影響，與PTSD、抑郁一起，可共同解釋生命質(zhì)量45%的變化。隨訪調(diào)查中，PTSD（β＝-0.47，P＜0.01）和抑郁（β＝-0.35，P＜0.01）依舊為生命質(zhì)量最大貢獻(xiàn)因子，其次為年齡和性別，此模型共可解釋生命質(zhì)量52%的變化。總之，PTSD和抑郁是影響災(zāi)區(qū)兒童和青少年生命質(zhì)量的最重要因素，PTSD或抑郁每1分值的變化都會(huì)引起生命質(zhì)量0.3～0.5的反向變動(dòng)。見表4。

表4 生命質(zhì)量影響因素分析的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 生命質(zhì)量變化情況及建議

本研究顯示，隨著時(shí)間的推移，災(zāi)區(qū)兒童和青少年的生命質(zhì)量狀況并未得到改善，反而進(jìn)一步惡化。在生命質(zhì)量不同維度的得分中，學(xué)校功能得分下降顯著。一方面，對于有過特殊地震經(jīng)歷的人群，如在地震中受困、受傷或喪失親人的兒童和青少年，如果沒有科學(xué)的心理指導(dǎo)，他們很難像以往一樣快樂地在學(xué)校完成自己的學(xué)習(xí)和生活；另一方面，學(xué)校對于災(zāi)區(qū)兒童和青少年的心理健康狀況似乎并未給予足夠的重視。社會(huì)支持與災(zāi)區(qū)群眾的心理衛(wèi)生狀況存在顯著相關(guān)性［8］，而學(xué)校作為兒童和青少年災(zāi)后心理恢復(fù)及重建的重要場所，理應(yīng)成為對受災(zāi)兒童和青少年社會(huì)支持中最重要的一環(huán)，發(fā)揮其持續(xù)性的積極作用。學(xué)校應(yīng)定期對受災(zāi)學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理評估，以逐漸減弱地震給他們心理上帶來的不良影響；同時(shí)，學(xué)?？梢越M織開展各類文體活動(dòng)，以豐富他們的校園生活，例如，開展書法心理治療就被認(rèn)為是一種比較有效的、帶有文化特征的處理兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的方式［9］。

3.2 生命質(zhì)量高危人群的確定及建議

本研究發(fā)現(xiàn)，地震相關(guān)經(jīng)歷（包括曾嚴(yán)重受傷、曾喪失親人、曾喪失其他重要人物、住房嚴(yán)重?fù)p毀、丟失重要物品以及曾對他人遇難或受傷感到愧疚等）與兒童生命質(zhì)量降低顯著相關(guān)，是生命質(zhì)量降低的高危因素。特別是遭遇嚴(yán)重受傷、喪失親人的兒童和青少年生命質(zhì)量持續(xù)低迷，他們應(yīng)是災(zāi)后心理危機(jī)干預(yù)的重要對象。作為影響災(zāi)區(qū)兒童和青少年生命質(zhì)量的最重要因素，PTSD和抑郁也應(yīng)作為篩查生命質(zhì)量高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)之一。

本研究還意外地發(fā)現(xiàn)，某些無特定創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體其生命質(zhì)量隨時(shí)間推移而顯著下降。據(jù)此，課題組推斷這可能與地震對這些沒有特定創(chuàng)傷經(jīng)歷個(gè)體的延遲作用有關(guān)。目前，學(xué)術(shù)界對產(chǎn)生這種延遲作用的原因尚無定論，可能是因?yàn)檫@些個(gè)體通過各種媒體、親友交流或其他手段不斷地接觸災(zāi)難帶來的負(fù)面影響，繼而出現(xiàn)心理困擾，如果這種困擾持續(xù)聚積而無有效的緩解途徑，就會(huì)產(chǎn)生心理危機(jī)，從而導(dǎo)致生命質(zhì)量的下降。因此，本研究提出，救援的對象不應(yīng)只包括直接卷入災(zāi)難的兒童和青少年，還應(yīng)涵蓋間接暴露的個(gè)體。

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