從“保命”到 “保功能”

喉癌是常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤。過(guò)去，喉癌的治療目標(biāo)以最大限度地延長(zhǎng)患者生命為主，大多數(shù)患者需要接受全喉切除術(shù)，術(shù)后喪失發(fā)音功能，生活質(zhì)量差。

為提高喉癌的療效和“保喉”率，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院周梁教授團(tuán)隊(duì)對(duì)2010—2015年在該院接受手術(shù)治療的約2000例喉癌患者、500例下咽癌患者的治療及隨訪記錄進(jìn)行了回顧性研究，在綜合評(píng)估療效、生存率、術(shù)后生活質(zhì)量滿意度等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，總結(jié)了一套具有中國(guó)特色、以“保功能”為目標(biāo)的喉癌規(guī)范化治療策略，并憑借“功能保全性喉癌規(guī)范化治療的基礎(chǔ)與臨床研究及推廣應(yīng)用”項(xiàng)目獲評(píng)2018年上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。

那么，什么是喉癌？喉癌的主要治療方法是什么？哪些患者可以“保喉”，哪些不能？“保喉”會(huì)影響喉癌患者的長(zhǎng)期生存率嗎？喉癌治療的“中國(guó)特色”主要體現(xiàn)在哪些方面？且聽(tīng)專家分析。

周 梁? 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科學(xué)系主任，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院頭頸外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員。擅長(zhǎng)喉癌、下咽癌、口咽癌、甲狀腺腫瘤、腮腺腫瘤、鼻腔鼻竇腫瘤，以及頸部各種良惡性腫瘤的診斷與治療。

關(guān)鍵句：過(guò)去，喉癌的治療理念以‘保命為主，力爭(zhēng)把腫瘤切得干凈、徹底。近年來(lái)，喉癌的治療理念逐漸由‘保命轉(zhuǎn)變?yōu)椤９δ堋?/p>

喉癌是發(fā)生于喉部的腫瘤，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部位，可以分為聲門(mén)型、聲門(mén)上型和聲門(mén)下型三種。喉癌的發(fā)病率約為2/10萬(wàn)，北方地區(qū)的發(fā)病率高于南方地區(qū)，90%以上的患者是男性。喉癌的高發(fā)年齡段是50～70歲，近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)。吸煙和飲酒是喉癌最明確的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)喉癌患者有長(zhǎng)期吸煙史，長(zhǎng)期飲烈性酒者患喉癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加。

數(shù)十年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高、治療藥物的不斷推陳出新，喉癌的療效不斷提升，早期喉癌患者的五年生存率已達(dá)90%左右，即便是中晚期喉癌患者，通過(guò)個(gè)體化綜合治療，其五年生存率也可達(dá)60%～70%。與此同時(shí)，喉癌的治療理念也發(fā)生了巨大變化。

從“保命”到“保功能”：“失聲”不再是喉癌患者的噩夢(mèng)

“過(guò)去，喉癌的治療理念以‘保命為主，力爭(zhēng)把腫瘤切得干凈、徹底，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注度不高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，以及患者保喉意愿的不斷增強(qiáng)，喉癌的治療理念逐漸由‘保命轉(zhuǎn)變?yōu)椤９δ??！敝芰航淌诮榻B說(shuō)，“2000年，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院喉癌患者全喉切除的比例為80%左右;但到了2019年，喉癌患者的保喉率已達(dá)到70%。”

相隔不到20年，喉癌患者的保喉率從20%躍升為70%，這一巨大變化背后的原因是什么？周梁教授告訴記者，喉癌早診、早治率的提高，治療理念的更新，以及功能保全性喉癌規(guī)范化治療的普及，是近年來(lái)喉癌患者“保喉”率得以大幅提升的主要原因。

早診、早治：為“保喉”奠定基礎(chǔ)

對(duì)惡性腫瘤患者而言，早診、早治是改善預(yù)后的最有效方法，喉癌同樣如此。周梁教授表示，在該院就診的喉癌患者中，早期喉癌的比例越來(lái)越高。過(guò)去，不少喉癌患者往往在出現(xiàn)了呼吸困難、吞咽困難、頸部腫塊等明顯癥狀時(shí)才去醫(yī)院就診，確診時(shí)病情已處于中晚期，不僅治療難度大增、保喉可能性降低，療效也不盡如人意。近年來(lái)，隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)、科普宣傳的不斷深入，不少患者在出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部不適等早期癥狀時(shí)，就會(huì)主動(dòng)去醫(yī)院就診。實(shí)際上，診斷喉癌并不困難，醫(yī)生通過(guò)喉鏡即可初步判斷。

規(guī)范化綜合治療：為“保喉”創(chuàng)造條件

對(duì)大多數(shù)喉癌患者而言，手術(shù)治療依然是有望根治疾病的主要手段。喉癌的外科治療已有一百多年的歷史，手術(shù)方式包括喉部分切除術(shù)和全喉切除術(shù)。

近年來(lái)，隨著頭頸外科技術(shù)的發(fā)展，在確保根治腫瘤的基礎(chǔ)上，最大限度保留喉的正常發(fā)音和吞咽功能的“功能保全性喉癌手術(shù)”逐漸在臨床普及，使許多經(jīng)過(guò)選擇的患者獲得了滿意療效。對(duì)于部分局部晚期喉癌和下咽癌患者而言，通過(guò)有效的個(gè)體化綜合治療手段，如放療、化療、新輔助化療等，也有望保留喉功能。周梁教授團(tuán)隊(duì)正是該領(lǐng)域的先行者和引領(lǐng)者。

1.創(chuàng)新手術(shù)方式，變“不能”為“可能”

周梁教授為患者做檢查

以聲門(mén)型喉癌為例，對(duì)于累及雙側(cè)聲帶的患者而言，“保留喉功能”曾經(jīng)一度是“不可能完成的任務(wù)”。1990年，從法國(guó)學(xué)成回國(guó)的周梁教授在國(guó)內(nèi)率先成功完成“環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)”，并大膽對(duì)經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行了改良。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床應(yīng)用，該術(shù)式已經(jīng)使大量累及雙側(cè)聲帶的喉癌患者得以保喉。

“環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)需要完整切除甲狀軟骨、兩側(cè)聲帶、室?guī)ВＡ舡h(huán)狀軟骨和杓狀軟骨，其優(yōu)勢(shì)在于既能完整切除腫瘤，又可保留喉的發(fā)聲、呼吸、吞咽三大功能，且不需要永久性氣管造瘺，能最大限度地改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量?！敝芰航淌诟嬖V記者，“近年來(lái)，環(huán)狀軟骨上喉部分喉切除術(shù)在國(guó)內(nèi)被逐漸推廣和應(yīng)用，使部分過(guò)去無(wú)法‘保喉的聲門(mén)癌和雙側(cè)聲帶癌患者得以在腫瘤被完整切除的基礎(chǔ)上‘保喉?！?h4>2.綜合治療：變“全切”為“部分切”

對(duì)中晚期喉癌患者而言，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為全喉切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)喉癌局部擴(kuò)展規(guī)律的進(jìn)一步了解，以及喉外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，部分原本需要做全喉切除術(shù)的中晚期喉癌患者可以通過(guò)放療聯(lián)合化療的方法保留喉功能，或者通過(guò)誘導(dǎo)化療（術(shù)前化療），使原本無(wú)法切除的病灶變?yōu)椤翱汕谐?，使原本無(wú)法“保喉”的病灶變?yōu)榭伞氨：怼??！爱?dāng)然，對(duì)于病變廣泛或者治療前已經(jīng)有喉功能?chē)?yán)重受損的患者來(lái)說(shuō)，全喉切除術(shù)依然是提高生存率的較好選擇?！敝芰航淌谔嵝训馈?h4>3.MDT為患者制定最優(yōu)治療方案

近年來(lái)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）模式已成為公認(rèn)的腫瘤診療的最佳選擇。周梁教授表示，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院早在2005年即構(gòu)建了由耳鼻喉科、放療科、腫瘤團(tuán)隊(duì)、放射科、病理科等多學(xué)科專家組成的喉癌MDT診療模式，開(kāi)設(shè)MDT聯(lián)合門(mén)診，多學(xué)科專家共同討論、各抒己見(jiàn)，為中晚期喉癌患者制定最合適的個(gè)體化綜合治療方案，避免了單一學(xué)科治療的局限性，使療效得到進(jìn)一步提升。

延伸閱讀：保喉與否 ，病情“說(shuō)了算”

部分喉癌患者擔(dān)心，“保喉”手術(shù)沒(méi)有全喉切除術(shù)保險(xiǎn)，萬(wàn)一“切不干凈”，腫瘤容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，得不償失。對(duì)此，周梁教授解釋道：“大量臨床研究證實(shí)，只要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，喉部分切除術(shù)與全喉切除術(shù)的療效相當(dāng)，無(wú)論是術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，還是長(zhǎng)期生存率，均沒(méi)有顯著差異。當(dāng)然，確保療效的重要前提是，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，‘能保則保，不能保也別強(qiáng)求。對(duì)喉癌患者而言，‘保喉與否、治療方案怎么定，均應(yīng)聽(tīng)取專業(yè)醫(yī)生的意見(jiàn)?！?h3>編制“中國(guó)特色”診療指南

周梁教授告訴記者，在許多歐美國(guó)家，喉癌的治療模式已經(jīng)從過(guò)去的以手術(shù)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的以放化療為主，外科手術(shù)只在對(duì)上述治療不敏感、治療后殘留或復(fù)發(fā)的患者中進(jìn)行挽救性治療。不過(guò)值得注意的是，美國(guó)有研究曾比較了1983—1985年和1992—1999年24種惡性腫瘤的5年生存率，發(fā)現(xiàn)其中23種惡性腫瘤的5年生存率均有所提高，唯獨(dú)喉癌的5年生存率從68.1%降至64.7%，認(rèn)為這可能與接受放化療的患者選擇不合適和發(fā)生復(fù)發(fā)后未能采取合適的挽救性治療有關(guān)。

作為《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）頭頸部腫瘤診療指南》的執(zhí)筆者，周梁教授表示，當(dāng)前我國(guó)喉癌的治療模式仍是以手術(shù)為主的綜合治療模式，這是基于中國(guó)國(guó)情確定的。根治腫瘤和提高生存率是當(dāng)前必須優(yōu)先考慮的問(wèn)題，而在保證生存率的前提下保留喉功能，更符合中國(guó)患者的需求和預(yù)期。