肺炎究竟有幾副“面孔”

江平 宋新苗

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等導(dǎo)致。其中，病原微生物主要包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體和衣原體等。

最常見(jiàn)：細(xì)菌性肺炎

● 多為肺炎鏈球菌所致

細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一，冬季與初春多見(jiàn)，常合并呼吸道病毒感染。最常見(jiàn)的致病菌是肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌是寄居在人體口腔及鼻咽部的一種正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌可入侵人體而致病。

抗生素出現(xiàn)前，細(xì)菌性肺炎對(duì)人類(lèi)的健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及應(yīng)用曾一度使細(xì)菌性肺炎的病死率明顯下降。但近年來(lái)，細(xì)菌性肺炎的病死率并沒(méi)有降低，甚至有所上升，可能與人口老齡化、患者伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，也與病原體變異、新病原體出現(xiàn)、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加等原因有關(guān)。

● 體溫高、病程長(zhǎng)

細(xì)菌性肺炎患者發(fā)病前，常有受涼、疲勞、感冒等病史。主要癥狀有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、全身肌肉酸痛等，體溫可達(dá)39～40℃，自然病程為1～2周。實(shí)驗(yàn)室檢查患者血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞比例仍增高。痰涂片及痰培養(yǎng)可有革蘭陽(yáng)性球菌或陰性桿菌。X線或胸部CT等影像學(xué)檢查提示，病變?cè)缙趦H見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊，隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)或?qū)嵶冇啊?h3>延伸閱讀：從痰液顏色慧眼識(shí)“菌”

痰液的顏色往往可提示感染的細(xì)菌。比如：鐵銹色痰多為肺炎鏈球菌感染，磚紅色膠凍狀痰多為肺炎克雷白桿菌感染，藍(lán)綠色痰多為銅綠假單胞菌感染，膿臭痰可能合并厭氧菌感染，等等。

● 應(yīng)盡早使用抗感染藥

一旦確診為細(xì)菌性肺炎，抗感染藥物應(yīng)盡早使用。輕癥患者可口服抗菌藥治療。病情較重的患者須根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、有無(wú)并發(fā)癥等情況，合理選擇藥物種類(lèi)、劑量及給藥途徑。

發(fā)展快：病毒性肺炎

● 在公共衛(wèi)生事件中頻頻“現(xiàn)身”

病毒性肺炎是由病毒感染所致，多發(fā)生于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。一般而言，病毒侵襲人體后，患者多以急性上呼吸道感染為主，流行性感冒病毒較常見(jiàn)，還有副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。近年來(lái)，如SARS冠狀病毒、HIN1和H7N9甲型流感病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒，以及導(dǎo)致此次新冠肺炎疫情的新型冠狀病毒等，給世界各國(guó)的衛(wèi)生防疫系統(tǒng)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

免疫功能較弱者易罹患病毒性肺炎，嬰幼兒、老人、妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者患病后，病情較重。

● 起病急、全身癥狀明顯

病毒性肺炎一般起病較急，有發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、倦怠等全身癥狀，也會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯少量白色黏痰、咽痛等癥狀，重癥患者可表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至休克。

病毒性肺炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為正常（可稍高或偏低）;呼吸道標(biāo)本可用于檢測(cè)病毒類(lèi)型。病毒性肺炎通?？梢?jiàn)磨玻璃陰影，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)、實(shí)變，病情嚴(yán)重者雙肺可見(jiàn)彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)影，甚至“白肺”樣改變。

● 對(duì)癥治療為主

病毒性肺炎大多傳染性較強(qiáng)，需對(duì)疑似病例和確診病例進(jìn)行隔離治療。輕癥者宜休息，多飲水，補(bǔ)充足量的維生素和蛋白質(zhì)，以對(duì)癥治療為主，必要時(shí)使用抗病毒藥。重癥患者可能出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭等，需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、防治多器官功能衰竭等綜合治療。值得注意的是，不少人認(rèn)為病毒感染無(wú)“特效藥”，從而對(duì)病毒性肺炎聽(tīng)之任之。這種做法不可取。大多病毒性肺炎患者病情進(jìn)展快，較易發(fā)展成重癥肺炎，甚至死亡，因此患者應(yīng)在疾病初期積極治療，以免釀成大錯(cuò)。

兒童居多：支原體肺炎

● 潛伏期長(zhǎng)，可小范圍“流行”

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，潛伏期為2～3周，以?xún)和扒嗄耆司佣?。主要通過(guò)呼吸道傳播，可引起散發(fā)呼吸道感染或小范圍“流行”。

● 血清支原體抗體常呈陽(yáng)性

支原體肺炎起病緩慢，患者可有咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛等癥狀，咳嗽多為刺激性嗆咳，咯少量黏痰，發(fā)熱可持續(xù)2～3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽等癥狀。

患者白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞升高為主。起病2周后，約2/3患者的血清支原體抗體呈陽(yáng)性。影像學(xué)檢查顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)。

● 治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

早期使用適當(dāng)抗生素可減輕癥狀、縮短病程。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為首選，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素不敏感者可選用喹諾酮類(lèi)。

最“狡猾”：肺真菌病

● 近年有增多趨勢(shì)

真菌多在土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被易感人群吸入肺部后，可引起肺真菌病。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起感染。體內(nèi)其他部位的真菌也可經(jīng)淋巴或血液到肺部，導(dǎo)致繼發(fā)性肺真菌病。近年來(lái)，由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。

● 無(wú)特異性表現(xiàn)，需綜合診斷

肺真菌病患者的病理改變有過(guò)敏、化膿性炎癥或形成慢性肉芽腫。由于肺真菌病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷時(shí)需綜合多種檢查結(jié)果，其中，病理學(xué)診斷是診斷肺真菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

● 治療藥物少、恢復(fù)周期長(zhǎng)

治療肺真菌病，須選擇敏感的抗真菌藥物。相較于細(xì)菌或病毒性肺炎，可供選擇的抗真菌藥物種類(lèi)較少，治療周期長(zhǎng)，療效也有較大差異。

專(zhuān)家提醒：當(dāng)然，肺炎的“面孔”遠(yuǎn)不止這幾副，還有放射性肺炎、肺吸蟲(chóng)病等。肺炎的不同“面孔”會(huì)造成不同后果，需要引起重視。大家應(yīng)樹(shù)立科學(xué)防治肺炎的觀念，不可盲目樂(lè)觀，也不必過(guò)分恐懼，應(yīng)積極尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的幫助。