膿毒血癥合并急性腎損傷行連續(xù)性血液凈化治療的臨床效果觀察

葉敏球 黃躍清 黃丹菊

膿毒血癥是由嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等刺激引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情加重可發(fā)展至休克、急性呼吸窘迫綜合癥，甚至死亡［1］。該病的發(fā)生發(fā)展有一定的病理過程和規(guī)律，常合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，是目前ICU 常見的死亡原因之一。隨著人口老齡化及各種耐藥性細(xì)菌的不斷產(chǎn)生，膿毒血癥合并AKI 的發(fā)病率也在持續(xù)上升，采取適合的血液凈化治療，能有效地清除血液中的炎性介質(zhì)、防止病情惡化，替代腎臟功能。本組研究在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用連續(xù)血液凈化治療膿毒血癥合并AKI 的療效，現(xiàn)將報道如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院2011 年3 月～2013 年3 月收治的膿毒血癥合并AKI 患者38 例，本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬的知情，并已簽署治療知情同意書，膿毒血癥診斷符合2001 年華盛頓“國際膿毒癥定義會議”推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI 符合2005 年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹制定的急性腎損傷共識［2］。排除慢性腎功能損害、疫缺陷性疾病、明顯出血傾向、活動性出血、妊娠或哺乳、惡性腫瘤等禁忌狀況患者。依據(jù)治療方式不同將患者分為兩組，對照組17 例，男9 例，女8 例，年齡23～77 歲，平均(45.7 ±13.6)歲，觀察組21 例，男11 例，女10例，年齡25 ～78 歲，平均(46.2 ±14.5)歲。兩組患者年齡、性別、身體狀況等差異不明顯(p ＞0.05)，存在可比性。

1.2 治療方法

對照組患者采取常規(guī)治療，給予集束化治療，治療前預(yù)留血標(biāo)本，治療手段包括廣譜抗生素應(yīng)用，機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、控制血糖、營養(yǎng)支持等。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化治療，使用CRRT 機(jī)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，濾器為HIPS18、APS18，配套CRRT 專用管路。兩組患者均于股靜脈置管建立血管通路，采用床邊血液凈化機(jī)，均使用低分子肝素抗凝，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，血流量180 ～220 ml/h，置換液2 L/h 連續(xù)治療，治療時間8 ～12 小時，超濾量根據(jù)每日液體出入量進(jìn)行調(diào)整。所有患者均連續(xù)治療6 個月，至少隨訪1 年，觀察并對比療效。

1.3 療效觀察

治療前后均抽血測定血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血清鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、二氧化碳結(jié)合力、血乳酸、血PH值等指標(biāo)，監(jiān)測并記錄患者生命體征及APACHE II 評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用spss15.0 軟件對對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生命體征情況對比

兩組患者治療前的平均動脈壓和APACHE -II 評分對比差異不明顯(p ＞0.05)，治療后觀察組平均動脈壓明顯高于對照組，APACHE-II 評分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后生化指標(biāo)情況對比

觀察組治療后的Cr 及BUN 明顯低于對照組(p ＜0.05);觀察組血清K、Na、Cl 明顯低于對照組(p ＜0.05);觀察組CO2結(jié)合力維持穩(wěn)定而對照組明顯較低(p ＜0.05);觀察組血乳酸及PH 值經(jīng)治療后已基本恢復(fù)，與對照組相比差異顯著(p ＜0.05)，見表2。

表1 觀察組與對照組治療前后生命體征比較 (±s)

表1 觀察組與對照組治療前后生命體征比較 (±s)

組別例數(shù)平均動脈壓(mmHg)APACHE-II 評分(分)治療前治療后觀察組21 51.78 ±6.1260.53 ±5.3217.21 ±2.0913.06 ±1治療前治療后.35對照組17 52.13 ±5.9354.67 ±5.0317.24 ±1.9716.01 ±1.21 t 0.183.460.057.01 p ＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

表2 觀察組與對照組治療后生化指標(biāo)比較 (±s)(mmol/L)

表2 觀察組與對照組治療后生化指標(biāo)比較 (±s)(mmol/L)

組別Cr(μmol/L)BUNKNaClCO2 結(jié)合力乳酸pH值觀察組168.92±60.32 16.52±6.094.01±0.2 139.72±8.21 104.25±9.89 22.37±2.24 1.58±0.417.4±0對照組279.71±60.28 22.01±6.174.61±0.1 147.16±9.01 113.76±9.97 17.12±3.01 2.41±0.637.3±0.1 t 5.632.7511.262.662.946.164.904.59 p＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

2.3 兩組死亡率對比

所有患者經(jīng)過12 個月～24 個月隨訪，觀察組的患者12個月內(nèi)死亡率、24 個月內(nèi)死亡率、26 個月內(nèi)死亡率分別為4.76%、14.29%、19.05%，對照組患者12 個月內(nèi)死亡率、24個月內(nèi)死亡率、26 個月內(nèi)死亡率分別為29.41%、41.18%、52.94%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)，見表3。

表3 兩組死亡率對比 (±s)，n(%)

表3 兩組死亡率對比 (±s)，n(%)

組別12 個月內(nèi)死亡 24 個月內(nèi)死亡 26個月內(nèi)死亡觀察組(n=21)1(4.76)3(14.29)4(19.05)對照組(n=17)5(29.41)7(41.18)9(52.94)χ24.294.914.80 p 0.040.030.03

3 討論

膿毒血癥是感染導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，AKI 是其最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥、液體和電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒及各個系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥［5-6］。膿毒血癥合并AKI 患者的常規(guī)治療手段包括抗感染治療，機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、保持電解質(zhì)和酸堿平衡等，連續(xù)性血液凈化技術(shù)主要應(yīng)用于清除血液中的各種炎癥介質(zhì)和替代腎臟功能，在臨床治療上已取得很好的療效。連續(xù)性血液濾過在膿毒癥早期可清除炎性介質(zhì)，清除內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)膿毒癥早期的亢進(jìn)免疫反應(yīng)，在膿毒癥后期可恢復(fù)單核細(xì)胞抗原呈遞功能，降低抗炎癥因子的水平，改善膿毒癥后期的免疫麻痹，起到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫紊亂狀態(tài)，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用［7］。在治療AKI 方面，連續(xù)性血液濾過可通過清楚溶質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)免疫等作用，控制腎損傷的進(jìn)一步加重，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸［8］。其與普通透析相比具有更高的溶質(zhì)和炎癥介質(zhì)清除率、更好的穩(wěn)定性，能清除體內(nèi)較多的水分，更有利于糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂、維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。本文研究結(jié)果顯示，觀察組平均動脈壓明顯高于對照組，APACHE-II 評分明顯低于對照組，各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯穩(wěn)定，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＜0.05)。提示連續(xù)性血液濾過有助于改善患者全身狀況，糾正電解質(zhì)紊亂。觀察組腎功能恢復(fù)患者多于對照組，死亡率也較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)。該趨勢表明連續(xù)性血液濾過有助于改善患者腎功能，降低死亡率，需加大樣本進(jìn)一步研究。另外，還應(yīng)進(jìn)行膿毒血癥合并急性賢損傷的早期診斷標(biāo)志物的尋找［9］，以期早期診斷與治療，取得更好的療效，進(jìn)一步降低死亡率。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療能有效地清除各種炎性介質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，療效確切，對優(yōu)化膿毒血癥合并急性腎損傷的治療和提高患者生存質(zhì)量有重要意義，值得臨床推廣。

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