腔內自制線狀電針切開治療輸尿管狹窄、閉鎖54 例報告

鄧子良 吳凡宇 成 亞 謝文鋒 張幫英 吳俊雁 劉燕青

輸尿管狹窄、閉鎖在臨床中并非少見，以往治療多以對病灶切除吻合或狹窄切開等開放手術為主。自2001 年起，我院采用腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄病人例。通過輸尿管鏡下利用自制線狀電針切開治療輸尿管狹窄47 例，復通輸尿管閉鎖7 例，結合雙J 管引流慢性擴張，均獲得成功，取得良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病57 例，男32 例，女25 例。年齡15 ～71 歲，平均年齡36.8 歲。狹窄部位:輸尿管上段狹窄15 例，下段32，閉鎖7 例。狹窄長度≤1.5 cm，閉鎖長度≤1.0 cm。術前常規(guī)予B 超、IVU 檢查，必要時行輸尿管逆行造影、腎穿刺造瘺后腎造瘺管造影明確輸尿管狹窄、閉鎖。狹窄原因:炎癥等原因45 例，手術創(chuàng)傷后疤痕2 例;輸尿管閉鎖7 例。

2 方法

2.1 自制線狀電針的制作

用輸尿管導管帶鋼絲的，將鋼絲抽出10 cm，于輸尿管導管前端剪去5 cm。再將輸尿管導管內的鋼絲插回輸尿管導管前端約超出輸尿管導管0.2 ～0.3 mm，于輸尿管導管后端用止血鉗夾緊固定。后端鋼絲接普通高頻電刀發(fā)生器，即制作完成。切割使用時一般調至輸出功率為60 w 下使用，也可根據個人習慣調整。

2.2 適應癥

對于輸尿管上段狹窄長度≤1.5 cm，進行狹窄內切開;對于閉鎖長度≤1.0 cm，輸尿管無扭曲的病例進行輸尿管鏡下腔內切開復通治療。

2.3 術前檢查

應用IVU、腎盂穿刺及輸尿管逆行造影，術中用輸尿管鏡對狹窄部進行探查，明確狹窄、閉鎖原因，了解狹窄長度。

2.4 狹窄內切開 對嚴重狹窄輸尿管者，經用斑馬導絲引導下擴張后，再于輸尿管直視下行輸尿管鏡下，用自制線狀電刀切開至脂肪層，再用輸尿管導管、輸尿管球囊等將狹窄處擴張到與正常輸尿管大小等同。擴張后，于輸尿管鏡下再放置1 條7F 或2 條5F 雙J 管持續(xù)引流及慢性擴張6 周～6個月。

2.5 輸尿管閉鎖復通

在術前或術中發(fā)現輸尿管閉鎖，先行輸尿管鏡下逆行置管，置入輸尿管導管，并行經皮腎穿刺造瘺術。術后再得腎盂造影及輸尿管導管造影，充分了解輸尿管閉鎖的長度、位置和輸尿管閉鎖的走向。對閉鎖長度≤1.0 cm，輸尿管無扭曲的病例進行輸尿管鏡下腔內復通治療。方法為先在腎造瘺管灌入美蘭注射液，然后在經尿道輸尿管鏡下至輸尿管閉鎖遠端。用線狀電針切開少許盲端，再用輸尿管導管內的鋼絲內蕊逐步穿刺，見有美蘭引出后即為正確方向，停留鋼絲，在沿鋼絲引導下置入輸尿管導管。退出鋼絲，見輸尿管導管有藍色液體引出即為復通方向正確。再沿輸尿管導管方向，用線狀電鉤或冷刀逐步切開，直至輸尿管盲端的近端。切開復通后再予狹窄環(huán)切開到脂肪層。隨后經輸尿管導管及球囊擴張狹窄處。滿意后置入輸尿管導管。同樣予輸尿管鏡下再放置1 條7F 或2 條5F 雙J 管持續(xù)引流及慢性擴張6 周～6 個月。

2.6 治愈標準

停留雙J 管6 周～6 個月。拔除雙J 管后無腰脹痛等無不適，3 個月及6 個月分別復查泌尿系B 超，原腎積水消失或減少，或復查IVU，患側輸尿管通暢、原腎積水消失或減少。

3 結果

所有病例都采用輸尿管腔內輸尿管鏡下，利用自制線狀電針切開狹窄環(huán)后再行輸尿管導管、輸尿管球囊擴張，并置入雙J 管持續(xù)、慢性擴張。治療54 例，手術創(chuàng)傷后疤痕2 例;炎癥等原因45 例，輸尿管閉鎖7 例，均一次手術成功。術后6 周～6 個月后拔作輸尿管內支架管(雙J 管)并于拔除雙J管后3 ～6 個月進行復查B 超或IVU 腎積水減少或消失，隨訪6 月～1 年。結果有2 例輸尿管狹窄患者腎積水復發(fā)，予再次予輸尿管鏡下置進口雙J 管半年后，拔管復查B 超腎積水消失，腰痛癥狀消失。1 例UPJ 狹窄線狀電針切開術治療，拔除雙J 管后，3 個月復查腎積水增加，后行腎盂輸尿管成型術后處理。余病例，無再出現輸尿管梗阻現象及癥狀。平均住院日8.4 天。

4 討論

自制針狀電極制作簡單，取材容易，使用方便;因其為利用高頻電刀進行切割，沒有如鈥激光的抖動，操作更穩(wěn)定、切開更精準;比冷刀切開而言，有一定止血效果，更好保持術野清晰。

過去對輸尿管狹窄的治療，尤其是嚴重狹窄及閉鎖患者，以開放手術為主。我院近年來采用腔內泌尿外科技術治療和處理輸尿管狹窄。利用自制線狀電針切開狹窄環(huán)，并用輸尿管導管、輸尿管球囊擴張及留置雙J 管持續(xù)、慢性擴張狹窄，取得了一定的經驗。并由于創(chuàng)傷小，安全，效果滿意，恢復快，住院時間短，操作較為簡單，越來越受為泌尿外科醫(yī)生和病人的接受。在治療過程中我們體會到:

4.1 狹窄長度越短，效果越好。Seseke［1］等認為狹窄段長度是影響輸尿管狹窄腔內治療效果的最重要因素，長度＜1.5 cm 者效果較好。本組亦選取狹窄長度≤1.5 cm 病例，并取得好良好的效果。

進行輸尿管內切開時，對于輸尿管周圍的血管及重要臟器解剖位置要清晰，要切開時注意觀察在輸尿管中段應盡量避免靠近內側，避免損傷髂血管，在輸尿管上段要盡量避免損傷。同時在輸尿管鏡下注意觀察輸尿管周是否有明顯搏動［2］。

4.2 切開狹窄處要充分切開，并用輸尿管導管擴張及球囊擴張，完全打開環(huán)狹環(huán)，應以切至脂肪層為宜。避免不完全切開致狹窄環(huán)再次形成而復發(fā)。但對于狹窄段長、程度重者，內切開聯合狹窄擴張術不僅可以減低因切割過深、范圍過寬致大出血和尿外滲的風險，而且可減低狹窄復發(fā)率［3］。

4.3 術后放置輸尿管雙J 管持續(xù)、慢性擴張，有利于減少輸尿管狹窄切開處尿漏、感染，有利于輸尿管狹窄切開處愈合是再次形成狹窄。

4.4 對輸尿管閉鎖處理中，我們體會到:術前先行腎盂穿刺造瘺，并行腎盂穿刺造影及輸尿管逆行插管造影，了解清楚輸尿管閉鎖長度及估計閉鎖段輸尿管走向，對術中輸尿管復通有極大的幫助。另術中可以經腎造瘺管灌入亞甲基蘭稀釋液，以用作探查輸尿管閉鎖正確通路亦有很大的幫助。

［1］ 黃 健，李迅編.微創(chuàng)泌尿外科學［J］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:214.

［2］ SESEK F，HEUSER M，ZOLLER G，et al. Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucis endoureterotomy［J］.Eur Urol，2002，42:370 -375.

［3］ 劉永達，袁 堅，李 遜，等.腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(9):608 -611.