某“三甲”醫(yī)院2011—2013年門診糖皮質(zhì)激素類藥應用分析

謝陶吟，鄒素蘭（常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 213003）

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，促腎上腺皮質(zhì)激素則可促進皮質(zhì)醇的分泌。臨床上主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制。為了解某“三甲”醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況，減少可能發(fā)生的不良反應，筆者對該院門診糖皮質(zhì)激素類藥的處方進行了點評與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以隨機抽樣法抽取該院2011年11月至2013年11月每月上、中、下旬各1天的門診處方，共計172 500張，患者的年齡不等，有嬰幼兒、成人、老年人，就診科室分布在皮膚科、兒科、耳鼻咽喉科、眼科、針灸科、呼吸內(nèi)科、免疫風濕科、口腔科、血液科、腎內(nèi)科、骨傷科、泌尿外科、疼痛門診等科室。

1.2 方法

以《中華人民共和國藥典》［1］（2010年版）、《新編藥物學》［2］（17版）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、2011 年原衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）和藥品說明書等為標準，對糖皮質(zhì)激素處方中的藥物品種、使用科別、給藥途徑、聯(lián)合用藥以及不合理用藥情況進行分析。

2 結果

2.1 使用糖皮質(zhì)激素類藥的處方情況

在本次抽查的172 500張?zhí)幏街?，使用糖皮質(zhì)激素類藥的處方有22 425張，占13.00%。其中，單獨使用糖皮質(zhì)激素類藥的處方有20 194 張，占90.05%；二聯(lián)用藥處方有1 906 張，占8.50%；三聯(lián)用藥處方有325張，占1.45%。

2.2 各科室使用糖皮質(zhì)激素類藥的處方情況

使用糖皮質(zhì)激素的22 425張?zhí)幏街校つw科使用最多，其次是兒科、耳鼻咽喉科、眼科、針灸科、呼吸內(nèi)科等，詳見表1。

表1 各科室使用糖皮質(zhì)激素類藥的處方統(tǒng)計Tab 1 Statistics on the use of glucocorticoids in different sections for outpatients

2.3 各種糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況

該院糖皮質(zhì)激素類藥品種較多，臨床選擇范圍較廣。本次調(diào)查結果顯示，注射用地塞米松磷酸鈉使用頻率最高，其次是鹵米松乳膏、強的松片、甲潑尼龍片等，詳見表2。

表2 各種糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況統(tǒng)計Tab 2 Statistics on the use of various glucocorticoids

2.4 糖皮質(zhì)激素類藥的給藥途徑

糖皮質(zhì)激素類藥的給藥途徑較多，其中以靜脈滴注為主，其次是口服和局部外涂，其他的給藥途徑較少。糖皮質(zhì)激素類藥的給藥途徑及使用率統(tǒng)計見圖1。

2.5 糖皮質(zhì)激素類藥不合理使用情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素類藥不合理使用處方有6 340張，占糖皮質(zhì)激素總處方量的28.27%，存在的不合理情況及占總處方比例統(tǒng)計見表3。

圖1 糖皮質(zhì)激素類藥的給藥途徑及所占比例統(tǒng)計Fig 1 Routes of administration of glucocorticoids and their proportions

表3 糖皮質(zhì)激素類藥不合理使用情況統(tǒng)計Tab 3 Statistics on irrational use of glucocorticoids

3 討論

3.1 糖皮質(zhì)激素類藥的整體使用情況

從所抽查處方的結果可知，該院糖皮質(zhì)激素類藥使用范圍較廣，占總門診處方數(shù)量的13.00%；根據(jù)各科的抽查情況分析，個別科室如皮膚科、兒科、耳鼻咽喉科的糖皮質(zhì)激素使用率較高，且有不合理使用情況。注射用地塞米松磷酸鈉是糖皮質(zhì)激素類藥中使用最多的（32.32%），其給藥途徑主要是靜脈滴注，也用于靜脈推注。

3.2 各科室使用糖皮質(zhì)激素類藥情況

皮膚科是該院使用糖皮質(zhì)激素比例最高的科室（占34.00%）。其中，使用較多的有注射用地塞米松磷酸鈉、鹵米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、甲潑尼龍片、強的松片，其次是注射用氫化潑尼松、倍他米松片、糠酸莫米松乳膏、注射用甲基強的松龍等。臨床上主要用于天皰瘡、帶狀皰疹、玫瑰糠疹、多形紅斑、各類皮炎（如過敏性皮炎、異位性皮炎、脂溢性皮炎）、濕疹、結節(jié)性血管炎、紅斑狼瘡、銀屑病等疾病的對癥治療。但也有超說明書用藥的情況，如本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)皮膚科使用糖皮質(zhì)激素治療黃褐斑。筆者為此查閱有關文獻，的確發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對黃褐斑、慢性特發(fā)性蕁麻疹等疾病有一定的療效［3］。

兒科糖皮質(zhì)激素類藥的使用率僅次于皮膚科，為20.78%，主要用于治療鼻炎、哮喘、支氣管炎、喘息氣管炎。其中單一用藥以注射用地塞米松磷酸鈉、布地奈德霧化溶液、甲基強的松龍（靜脈滴注）、丙酸氟替卡松鼻噴劑（噴鼻）為主；聯(lián)合用藥，主要為注射用地塞米松磷酸鈉或注射用甲基強的松龍+布地奈德霧化溶液。布地奈德屬霧化劑治療指數(shù)高、安全性好，一般吸入治療藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，從而避免或減少了全身給藥可能產(chǎn)生的潛在不良反應［4］，并且霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡兒童。有文獻顯示，對于長期吸入糖皮質(zhì)激素哮喘兒童，在治療開始給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素時，有可能對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能產(chǎn)生較強的抑制作用，但在病情穩(wěn)定并給予較小劑量半年后，皮質(zhì)醇水平又可以恢復到初診狀態(tài)［5］。

耳鼻咽喉科糖皮質(zhì)激素類藥的使用率為12.81%，該科室使用率最高的藥物是注射用地塞米松磷酸鈉，其次是丙酸氟替卡松鼻噴劑和糠酸莫米松鼻噴霧劑，丙酸氟替卡松主要以單一使用為主，個別處方開具丙酸氟替卡松鼻噴劑+注射用地塞米松磷酸鈉。該科室主要診斷有過敏性鼻炎、中耳炎、鼻炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎等。有關數(shù)據(jù)顯示，美國成年人過敏性鼻炎的流行率為9%～24%，兒童則高達42%［6］。最近，Okubo K 等［7］開展的多中心臨床試驗表明，糠酸莫米松與丙酸氟替卡松鼻噴劑對季節(jié)性過敏性鼻炎鼻部癥狀的改善和日常生活受限的恢復程度相當，且患者對治療的總體評價相似；但糠酸莫米卡松鼻噴霧劑的起效時間更快，用藥后第1 天即起效，丙酸氟替卡松鼻噴劑則為用藥后第2天起效［8］。

相比前3 個科室，眼科糖皮質(zhì)激素類藥的使用率較低，為5.95%。二聯(lián)用藥的有161張，占眼科糖皮質(zhì)激素類藥處方的8.33%，主要為滴眼液+注射劑/凝膠。常用的藥物有地塞米松眼藥水、注射用地塞米松磷酸鈉、地塞米松/妥布霉素眼液等，主要用于治療結膜炎、翼狀胬肉、青光眼、葡萄膜炎、虹膜炎、角膜炎等疾病。

針灸科糖皮質(zhì)激素類藥的使用率為5.82%，均為單一用藥，主要藥物有注射用地塞米松磷酸鈉、地塞米松片、強的松片和倍他米松片，一般用作面神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹、頸椎病、頸椎間盤脫出、腰椎間盤突出、肌筋膜炎、膝關節(jié)痛、網(wǎng)球肘、腱鞘炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病的治療。

呼吸內(nèi)科以單一用藥為主，主要藥物有注射用甲基強的松龍、注射用地塞米松磷酸鈉、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、強的松片等，用于哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病、肺結節(jié)病、過敏性鼻炎伴哮喘等的治療。據(jù)文獻報道顯示，支氣管哮喘疾病是呼吸道疾病中最常見的一類疾患，糖皮質(zhì)激素作為一種抗炎藥物對支氣管哮喘患者治療過程中的作用已經(jīng)逐步得到肯定，它改善了患者的肺功能，降低了氣道的高反應性［9-10］。

免疫風濕科對糖皮質(zhì)激素類藥的使用為單一用藥，無聯(lián)合用藥情況。主要有強的松片、甲潑尼龍片、注射用地塞米松磷酸鈉等。常見診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征肺病變、結締組織病、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、腎上腺皮質(zhì)機能減退等。筆者在個別處方中發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素用于痛風的治療，其首選藥是口服強的松片，它能迅速緩解痛風急性發(fā)作，但停藥后會出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，且長期服用激素易導致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，因此只在應用秋水仙堿、非甾體抗炎藥無效或有禁忌證時才考慮采用。

3.3 給藥途徑情況

給藥途徑主要由患者病情的緩急和輕重程度、藥物本身的性質(zhì)以及用藥目的決定。病情較輕的患者若可接受口服給藥，應選用口服吸收完全的藥物，而靜脈滴注給藥只用于病情比較嚴重的患者。由圖1可知，給藥途徑比例較高的是靜脈滴注，靜脈給藥可使藥物作用迅速，藥效發(fā)揮得較快。但是靜脈滴注是不可逆轉的、危險性高，因此能口服給藥或外涂的患者應盡量不采用這種方式。

3.4 不合理用藥情況

由表4可知，目前該院門診糖皮質(zhì)激素類藥在臨床應用中存在一些不合理情況。（1）注射劑溶媒不當。如注射用地塞米松磷酸鈉說明書中規(guī)定需要用5%葡萄糖溶液溶解，而某些處方中的溶媒是0.9%氯化鈉溶液；又如氫化潑尼松注射液說明書中規(guī)定每次10～20 mg，加入500 ml 的5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液中滴注，而某些處方中是將劑量為20 mg 或30 mg 的氫化潑尼松加入250 ml 的5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液。雖然目前尚未發(fā)現(xiàn)溶媒不當引起的不良反應，但是作為藥師，仍應建議醫(yī)師嚴格按照說明書選擇溶媒。（2）適應證擴大。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應證較廣的藥物，但是臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況比較普遍。如將糖皮質(zhì)激素類藥用作常規(guī)退熱藥，此現(xiàn)象在兒科門診較常見，因為大多數(shù)患兒在體溫升高時，患兒及其家屬往往把退熱作為治療有效的唯一憑證。醫(yī)師為了達到明顯的退熱效果，多選用地塞米松靜脈滴注來強行退熱。糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應，并且能抑制白細胞致熱原的生成和釋放，因此具有退熱作用。但這種退熱作用不持久，絕大部分情況下，發(fā)熱是由病毒或細菌引起的，使用糖皮質(zhì)激素非但不能殺菌抗病毒，反而會降低機體的防御能力，使感染擴散，延長病程。再如將糖皮質(zhì)激素作為抗生素使用，這類情況在上呼吸道感染、丹毒、肺炎、咽炎這類疾病中最為常見。糖皮質(zhì)激素雖然有抗炎和免疫抑制作用，但是也會使機體的抵抗力降低，對發(fā)病原因不明的發(fā)熱及咽炎等疾病不應給予糖皮質(zhì)激素治療。不過，在謹慎使用糖皮質(zhì)激素、短期應用、合用適當?shù)目垢腥舅幍那闆r下，有助于改善急性感染的癥狀，有時還能挽救患者生命。此外，在點評針灸科的糖皮質(zhì)激素類藥處方時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師將糖皮質(zhì)激素作為鎮(zhèn)痛藥使用。因為糖皮質(zhì)激素類藥有很強的抗炎作用，能降低局部毛細血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，緩解紅、腫、熱、痛的癥狀。因此，有些因風濕病或骨質(zhì)疏松引起的腰痛或關節(jié)痛患者，長期將糖皮質(zhì)激素當成止痛藥，并隨意加減量，這是不妥當?shù)?。?）配伍禁忌。地塞米松磷酸鈉不可與甘露醇配伍使用，甘露醇屬于飽和溶液，地塞米松磷酸鈉為磷酸酯鈉鹽，屬于凍干粉針劑型，其輔料中含有少量甘露醇，在兩者合用過程中會使20%甘露醇中的甘露醇濃度略有升高；同時有實驗數(shù)據(jù)［11］顯示，在20 ℃時1 h內(nèi)就會有結晶析出，如果放入10 ℃以下環(huán)境中，很快就會析出結晶，再予患者使用，會出現(xiàn)生命危險。（4）藥物的相互作用。如地塞米松磷酸鈉不宜與甲硝唑配伍使用，會加快后者在體內(nèi)的代謝。

正確、合理地應用糖皮質(zhì)激素類藥主要取決于以下兩個方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。該院各臨床科室基本能按照藥品說明書用藥，而對于臨床存在的超說明書用藥行為，醫(yī)院藥物治療委員會等相關部門或行業(yè)協(xié)會，應根據(jù)《指導原則》結合臨床實際情況制訂相應的“超說明書用藥管理規(guī)定”、行業(yè)規(guī)范等，這不僅是對患者的保障，也是對醫(yī)務人員的保護。

同時，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，包括對糖皮質(zhì)激素類藥使用情況的調(diào)查分析；醫(yī)師、藥師與護理人員對糖皮質(zhì)激素類藥的使用知識調(diào)查；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，可促進臨床對糖皮質(zhì)激素類藥的合理、規(guī)范使用。

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