社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物治療

趙鳴武（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100191）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類(lèi)健康的一種常見(jiàn)感染性疾病，在成人和兒童中均有較高的發(fā)病率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CAP在普通成人中的年患病率為0.1%～1.16%，65歲以上人群的年患病率約為2.5%～4.4%；門(mén)診患者中CAP的病死率為1%～5%，住院患者中平均為12%，ICU患者中為40%［1］。因此，對(duì)該病的治療應(yīng)給予足夠的重視。

CAP的致病菌種類(lèi)多種多樣，如呼吸道病毒、革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、非典型致病菌（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）等。根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度、患者年齡、是否有基礎(chǔ)疾病等情況，其致病菌分布也有差別。

臨床應(yīng)根據(jù)CAP的不同致病菌，給予適當(dāng)敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。為此，要采取多種方法獲取CAP患者的各種標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測(cè)。對(duì)于住院CAP患者，給予抗菌藥物前要同時(shí)作呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)及血培養(yǎng)，或進(jìn)行其他有關(guān)標(biāo)本（如胸腔積液）的病原學(xué)檢查，以確定CAP的病原體并針對(duì)病原體給予敏感的抗菌藥物。對(duì)于程度比較輕、中度的CAP患者，可在門(mén)診治療，不需普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查；有的比較重癥的CAP患者，由于需及時(shí)給藥，來(lái)不及等待獲得呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，這些都應(yīng)作抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性用藥。根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］，對(duì)不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議，具體見(jiàn)表1。

表1 對(duì)不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議

表1中所列內(nèi)容主要針對(duì)不同人群可能存在的細(xì)菌病原及治療建議。應(yīng)當(dāng)指出，作為大多數(shù)的CAP患者，其主要致病菌是肺炎鏈球菌、肺炎支原體及流感嗜血桿菌，根據(jù)2006年我國(guó)城市CAP調(diào)查結(jié)果，其發(fā)生率分別為10.3%、20.7%及9.2%。

在選擇治療CAP的抗菌藥物時(shí)，還需要考慮細(xì)菌的耐藥情況。這既要了解當(dāng)前國(guó)內(nèi)有關(guān)病原菌耐藥發(fā)生的狀況，還要了解不同地區(qū)存在的細(xì)菌耐藥差異，從實(shí)際出發(fā)來(lái)選擇分適的藥物。一般來(lái)說(shuō)青霉素是治療肺炎鏈球菌的首選藥物，但一段時(shí)間以來(lái)，對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例不斷上升，通常在20%左右（包括中介與耐藥）；2005—2009年，已從28.6%上升至59.5%。對(duì)青霉素中介水平［最低抑菌濃度（MIC）為0.1～1.0 mg/L］耐藥肺炎鏈球菌肺炎，仍可選用青霉素治療，但需提高劑量（青霉素G 240萬(wàn)u，4～6 h 1次，靜脈滴注），高水平耐藥時(shí)，應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)藥或萬(wàn)古霉素。肺炎支原體已是CAP發(fā)生的重要病原體，大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥、氟喹諾酮類(lèi)藥、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等是常用的有效藥物，其中大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥常為首選，阿奇霉素、克拉霉素等因具有半衰期長(zhǎng)、用藥次數(shù)少、胃腸道反應(yīng)輕、生物利用度高及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)。但近年來(lái)肺炎支原體耐藥問(wèn)題需引起重視，據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在兒童患者中，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)耐藥率已超過(guò)80%，在一組成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對(duì)紅霉素耐藥率也達(dá)到69%。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥耐藥菌株所致肺炎在單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥治療時(shí)，與敏感菌株導(dǎo)致的肺炎相比，其退熱時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但未發(fā)現(xiàn)治療失敗或病情顯著惡化。目前認(rèn)為，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥治療72 h仍無(wú)明顯改善的成人肺炎支原體患者，應(yīng)考慮有耐藥菌株感染可能，宜換用呼吸喹諾酮類(lèi)藥或四環(huán)素類(lèi)藥治療。

對(duì)于危及患者生命的重癥肺炎，需早期采用廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后，可根據(jù)所獲得的病原體結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的治療。

CAP抗菌藥物治療的療程因不同致病菌及病情嚴(yán)重程度而有不同。對(duì)于普通細(xì)菌，如肺炎鏈球菌，在熱退后3～5 d即可停藥；對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等或厭氧菌等所致的CAP，抗菌藥物療程需達(dá)2周以上，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎療程需達(dá)10～14 d，軍團(tuán)菌肺炎常需達(dá)2～3周。肺部陰影是否完全吸收不是停用抗菌藥物的指征。

另外，需根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度及藥物特征確定給藥方式。對(duì)于既往身體健康的輕癥患者，應(yīng)盡量推薦生物利用度好的口服抗菌藥物。

［1］Almirall J，Bolibar I，Vidal J，et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults：a population-based study［J］.Eur Resoir J，2000，15（8）：757-763.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［3］劉又寧，陳明鈞，趙鐵梅，等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8.

［4］Zhao C，Sun H，Wang H，et al.Antimicrobial resistance trends among 5608 clinical Gram-positive isolates in China，result from Gram-positive cocci Resistance Surveillance program：2005-2010［J］.Diagnostic Microbiology In?fections Disease，2012，73（1）：174-181.

［5］Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al.High prevalance of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in china［J］.Clin Infect Dis，2010，51（2）：189-194.