臨床藥師參與1 例支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病患者治療的分析

李曉蘭（焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南焦作 454001）

支氣管擴(kuò)張大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張，主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞［1］，所以支氣管擴(kuò)張的首要治療措施是排痰控制感染。但反復(fù)感染后支氣管壁的炎癥、水腫致使氣道形成瘢痕，扭曲及纖維化，氣道及周邊血管結(jié)構(gòu)重建加重含炎性介質(zhì)和病原菌的黏稠液體滯留阻塞氣道，影響通氣功能和換氣功能。因此，支氣管擴(kuò)張合并氣流可逆或不可逆受限在臨床病例是存在的，也是治療的另一重點(diǎn)。本文擬通過分析1例支氣管擴(kuò)張并COPD患者的藥物治療過程及注意事項(xiàng)，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者，男性，43 歲，20 余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽不劇烈，咳白痰、量不大，受涼后加重，無發(fā)熱、胸悶、咯血、呼吸困難。咳嗽秋冬較重，間斷治療。1 年前無明顯誘因出現(xiàn)氣短，上樓及活動(dòng)后明顯，休息后可緩解，無夜間憋醒，無雙下肢水腫，未予治療。2個(gè)月前出現(xiàn)右胸痛，為針刺樣、間斷性，深呼吸時(shí)明顯，不能右側(cè)臥位，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，胸痛好轉(zhuǎn)，但氣促逐漸加重，仍咳黃膿痰，痰量較多。入院查體：左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸部CT（外院）示：右下肺可見一類圓形密度增高影，邊緣欠清晰，有毛刺，右上肺可見一結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣不清，密度不均勻。入院后查體：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)5.9×109L-1，紅細(xì)胞數(shù)4.32×1012L-1，血紅蛋白139 g/L，中性粒細(xì)胞比例37%，血小板223×109L-1。C 反應(yīng)蛋白（CRP）17.26 mg/L，血沉（ESR）19 mm/h。腫瘤標(biāo)記物、結(jié)明試驗(yàn)、免疫色譜層析抗結(jié)核菌抗體測(cè)試（ICT-TB）卡試驗(yàn)及結(jié)核（TB）卡快速試驗(yàn)結(jié)果均未見異常，痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。纖維支氣管鏡病理示：纖維慢性炎癥。肺功能檢查示：肺通氣功能重度降低以重度阻塞性為主的混合型通氣障礙，肺彌散功能降低，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。肺穿刺病理提示炎癥，根據(jù)患者病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析，診斷為支氣管擴(kuò)張合并COPD。入院后，給予注射用頭孢曲松鈉抗感染治療，因頭孢曲松出現(xiàn)皮疹、瘙癢過敏的不良反應(yīng)，給予鹽酸苯海拉明注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、氯雷他定片處理后，癥狀消失。2 d后換用左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療，治療3 d后因過敏癥狀緩解較差停用抗菌藥物。患者皮疹、瘙癢癥狀緩解，已使用左氧氟沙星氯化鈉注射液和注射用頭孢他定聯(lián)合強(qiáng)化抗感染治療5 d，繼續(xù)觀察6 d 后無不適好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)抗感染治療，定期復(fù)查胸部CT。

2 治療經(jīng)過

患者咳嗽、咳痰，入院實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)5.9×109L-1，紅細(xì)胞數(shù)4.32×1012L-1，血紅蛋白139 g/L，中性粒細(xì)胞比例37%，血小板223×109L-1。CRP 17.26 mg/L，ESR 19 mm/h?？紤]細(xì)菌感染，住院期間注射用頭孢曲松鈉過敏，給予鹽酸苯海拉明注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、蜈黛軟膏、氯雷他定片處理后，癥狀消失。后給予“注射用頭孢他啶2.0 g、ivgtt、q12h，左氧氟沙星氯化鈉注射液0.6 g、ivgtt、qd”聯(lián)合抗感染治療?；颊咧夤軘U(kuò)張合并有COPD，給予支氣管擴(kuò)張劑多索茶堿注射液0.3 g、ivgtt、qd，祛痰藥鹽酸氨溴索注射液90 mg、ivgtt、qd，注射用甲破尼龍琥珀酸鈉40 mg、ivgtt、qd 聯(lián)合控制COPD 全身炎性反應(yīng)。至入院第8 天，患者咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，痰由黃膿痰轉(zhuǎn)為白痰，繼續(xù)鞏固治療，患者胸悶癥狀逐漸減輕，至第14 天自訴胸悶不明顯，復(fù)查胸部CT 提示兩肺支氣管擴(kuò)張合并感染，炎性病變較前明顯吸收。胸外科會(huì)診后建議手術(shù)，患者拒絕，鞏固治療2 d 后出院。出院帶藥為沙美特羅氟替卡松粉吸入劑50 μg/500 μg吸入劑。

3 討論

3.1 抗菌藥物治療

3.1.1 抗菌藥物的選擇。支氣管擴(kuò)張癥的主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞，反復(fù)感染可使充滿炎性介質(zhì)和病原菌黏稠液體的氣道逐漸擴(kuò)大、形成瘢痕和扭曲。支氣管壁由于水腫、炎癥和新血管形成而變厚。受累管壁的結(jié)構(gòu)破壞被纖維組織替代，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)積聚稠厚濃性分泌物，其外周氣道也易被分泌物阻塞或被纖維組織閉塞所替代。COPD的病理基礎(chǔ)是多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥致氣管壁反復(fù)損傷-修復(fù)，結(jié)果重塑致管壁增厚、管腔狹窄，氣道阻力增加，氣流受限不可逆［2］。相似的病理改變過程造成了兩種疾病的并存，因而治療上需要兩者同時(shí)兼顧。支氣管擴(kuò)張合并COPD細(xì)菌感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌和真菌為主［3］，選擇抗菌藥物應(yīng)充分覆蓋支氣管擴(kuò)張合并COPD感染的常見病原菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、支原體、衣原體［4］。左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶可較全面地覆蓋可疑菌群，藥物選擇基本合適，用法用量基本正確。但是2012年12月原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下達(dá)了關(guān)于修訂左氧氟沙星說明書的通知［5］，修訂后的左氧氟沙星注射劑用法用量為：常用劑量為1次/日，250 mg/次或500 mg/次，滴注時(shí)間不少于60 min；或1次/日，750 mg/次，滴注時(shí)間不少于90 min。我院應(yīng)用的左氧氟沙星（左克）的規(guī)格為0.3 g/100 ml，說明書上建議的是每日2次給藥。夏凌云［6］指出，該給藥方案在有效性、安全性方面并不優(yōu)于1次/日給藥，而在節(jié)約醫(yī)療成本、患者依從性方面優(yōu)于2 次/日給藥，因而提倡左氧氟沙星2 瓶連續(xù)靜脈滴注，即0.6 g/次，每日1次給藥。

3.1.2 抗菌藥物的療程。支氣管擴(kuò)張合并COPD 的抗菌藥物療程一般為2 周，或直至咳嗽、咳痰、咯血等臨床癥狀完全消失，肺部聽診啰音完全消失，患者動(dòng)脈血?dú)庵颠_(dá)到正常。對(duì)于該患者的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于支氣管擴(kuò)張合并肺部感染患者有效抗菌藥物的應(yīng)用要足量足療程，過早停藥或改藥可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，不規(guī)則的抗菌藥物治療則可能導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥造成治療失敗。

3.2 支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

COPD 的治療以支氣管擴(kuò)張劑緩解或減輕癥狀；對(duì)加重期，全身使用糖皮質(zhì)激素治療，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1（1 秒用力呼氣容積）都得到改善［7］。包括β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類磷酸二酯酶抑制劑。該患者應(yīng)用多索茶堿為支氣管擴(kuò)張藥，主要作用于支氣管，通過松弛支氣管平滑肌達(dá)到抑制哮喘的目的。但需注意多索茶堿的個(gè)體差異較大，有條件應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣等藥物過量現(xiàn)象［8］。

該患者出院帶藥沙美特羅作為COPD 穩(wěn)定期的治療。沙美特羅替卡松粉吸入劑為支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，含有沙美特羅與丙酸氟替卡松，兩者有不同的作用方式。沙美特羅起控制癥狀的作用，而丙酸氟替卡松改善肺功能并預(yù)防病情惡化。能為同時(shí)使用β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者提供更方便的治療方案。沙美特羅是選擇性長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑。與傳統(tǒng)短效選擇性腎上腺素β2受體激動(dòng)劑如特布他林、沙丁胺醇等相比，可提供更有效的針對(duì)組胺誘導(dǎo)的支氣管收縮的保護(hù)作用，并產(chǎn)生至少持續(xù)12 h的更持久支氣管擴(kuò)張作用。吸入丙酸氟替卡松在肺內(nèi)產(chǎn)生有效的糖皮質(zhì)激素抗炎作用，減輕哮喘的癥狀及惡化，而明顯減小全身性不良反應(yīng)。適合患者在家自行吸入控制哮喘癥狀?；颊呦毙园l(fā)作剛剛控制住，因而采用50 μg/次、每日2次吸入的給藥方式，應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，將劑量逐漸調(diào)整至能有效控制哮喘的最低維持劑量。

糖皮質(zhì)激素對(duì)于控制氣道炎癥是最有效的。對(duì)COPD 急性加重期，如患者的基礎(chǔ)FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，除了支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。對(duì)COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)，不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)重度和極重度患者、反復(fù)加重患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素余長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。但是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素容易誘發(fā)肺部真菌感染，其機(jī)制可能是激素抑制患者的炎癥反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞的功能減弱，中性粒細(xì)胞的酶釋放減少，淋巴細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能受影響，使抗體形成減少，因而宿主抗原抗體反應(yīng)降低，從而誘發(fā)體內(nèi)真菌感染。因此，不建議在支氣管擴(kuò)張中普遍使用全身性給予糖皮質(zhì)激素，必須使用時(shí)應(yīng)在合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，盡可能在7～10 d逐漸減至最小劑量口服或吸入。

3.2 關(guān)于排痰

痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑，以利痰液引流。經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗及吸引也是輔助排痰的有效方法［9］。祛痰劑目前臨床多用氨溴索、乙酰半胱氨酸和羧甲司坦。該患者痰黏稠不宜咳出，應(yīng)用氨溴索靜脈滴注，可調(diào)節(jié)支氣管黏液的分泌，降低痰液黏度，增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)排痰。同時(shí)，氨溴索能提高多種抗菌藥物在肺部的濃度，可增加細(xì)菌清除率。推薦每日30 mg，每日2～3 次。注意氨溴索不能與pH＞6.3 的其他溶液混合，pH的增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持

支氣管擴(kuò)張合并肺部感染患者臨床癥狀多為長(zhǎng)期的咳嗽咳痰、反復(fù)咳血，病情嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭、死亡［10］。由于應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、茶堿類等本身可引起食欲減退、胃腸功能紊亂，進(jìn)而影響食物的消化吸收，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)缺乏，因而營(yíng)養(yǎng)支持很重要。如果患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良，要綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予合理的腸外營(yíng)養(yǎng)配給。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者飲食上注意多食水果蔬菜等膳食纖維，多食瘦肉、魚肉等高蛋白食物。

4 結(jié)語(yǔ)

支氣管擴(kuò)張的主要病因是支氣管-肺組織感染和阻塞，損傷氣道的清除機(jī)制和防御功能，使分泌物滯留，更易于發(fā)生感染和炎癥。反復(fù)的感染和炎癥使氣道形成瘢痕和扭曲，支氣管壁炎癥水腫，管壁重構(gòu)新血管形成而變厚，周圍肺組織纖維化，漸進(jìn)的影響肺、心臟、肝脾，乃至全身器官，應(yīng)積極控制感染，改善氣流受限，清除氣道分泌物，必要時(shí)行外科手術(shù)以減慢病情的進(jìn)展。支氣管擴(kuò)張的進(jìn)展中，肺部的炎癥、炎性因子及酶的增加起著重要作用，其結(jié)果是導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)異常，可存在不同程度的阻塞。阻塞可逆時(shí)可合并哮喘，當(dāng)反復(fù)感染造成阻塞不可逆時(shí)，可合并COPD，所以兩者的治療方案可以重疊［11］。在抗支氣管擴(kuò)張的治療中，在抗感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極加入支氣管擴(kuò)張劑以利于清除氣道分泌物，改善氣流受限，能盡快緩解癥狀，縮短住院時(shí)間，并可減低肺功能每年的衰減值，提高患者的生存質(zhì)量。

臨床藥師應(yīng)積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者依從醫(yī)師的指導(dǎo)，并加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)疾病的健康教育，協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)等問題，促進(jìn)藥物的合理使用，提高藥物的治療效果。對(duì)患者用藥進(jìn)行教育，加強(qiáng)患者的自我病情監(jiān)測(cè)。臨床藥師參與到患者的臨床治療中，能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，更好地為患者提供專業(yè)性的服務(wù)。

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