門(mén)診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與分析

徐文華 ，魏 雪(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州 510060)

我院是腫瘤?？漆t(yī)院，由于惡性腫瘤的無(wú)限制生長(zhǎng)導(dǎo)致患者自身免疫功能下降，而治療手段如手術(shù)、放療、化療以及有的治療方案含有大量糖皮質(zhì)激素，常導(dǎo)致粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，抑制了患者的免疫功能，易導(dǎo)致感染。感染更是晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥與主要死亡原因［1］。因此，很多腫瘤患者在治療過(guò)程中，除了使用抗腫瘤藥和輔助藥物外，還常常使用抗菌藥物，抗菌藥物已成為我院應(yīng)用范圍最廣、使用量最大的藥物之一。為保證患者用藥安全、有效，促進(jìn)藥師掌握合理用藥知識(shí)、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)，我院藥學(xué)部持續(xù)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作。筆者采用回顧性研究方法，隨機(jī)抽取我院2013 年1—6 月每月抗菌藥物處方，依據(jù)《處方管理辦法》《新編藥物學(xué)》及藥品說(shuō)明書(shū)等，逐一審核處方，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)抗菌藥物不合理應(yīng)用處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，旨在促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

我院門(mén)診藥房取藥流程如下，由醫(yī)生開(kāi)具電子或手寫(xiě)處方，患者經(jīng)收費(fèi)處或自助繳費(fèi)機(jī)繳費(fèi)后交予藥房，經(jīng)藥師審核通過(guò)，予以調(diào)配，并由另一名藥師進(jìn)行發(fā)藥。審方中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由藥師及時(shí)與患者、醫(yī)師溝通解決，盡量避免不合理處方。對(duì)于審方過(guò)程中遺漏或其他原因?qū)е聼o(wú)法及時(shí)解決的不合理處方，全部予以記錄，每月進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。我院藥學(xué)部有專職人員負(fù)責(zé)處方的分類工作，對(duì)麻醉/一類精神藥品處方、二類精神藥品處方、急診處方、昂貴藥處方、普通處方、抗菌藥物處方均予以分類。

本次抽取的我院2013 年1—6 月門(mén)診抗菌藥物處方分別為217、233、218、236、240、220 張，合計(jì)1 364 張。采用回顧性研究方式，參考藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》(16 版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84 號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，按照衛(wèi)生部2010 年2 月頒發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，從處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性及用藥合理性角度，對(duì)門(mén)診留存的抗菌藥物處方進(jìn)行歸類、點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié)果

本次抽取的我院2013 年1—6 月門(mén)診抗菌藥物處方1 364 張中，不合理處方為1 199 張，占總處方數(shù)的87．90%，處方合理率為12．10%。其中，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方為1 168 張，占總處方數(shù)的85．63%，占不合理處方數(shù)的97．41%;用藥不適宜處方為31 張，占總處方數(shù)的2．27%，占不合理處方數(shù)的2．59%。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1;用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表1 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistic of prescriptions with non-standard writing

表2 用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)Tab 2 Statistic of prescriptions with inappropriate drug use

3 討論

分析數(shù)據(jù)可知，不合理處方比例比較高，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用藥不適宜處方分別占不合理處方數(shù)的97．41%、2．59%，前者主要表現(xiàn)為處方臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全、醫(yī)師無(wú)指征延長(zhǎng)用藥療程等，后者主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜等，抗菌藥物的使用仍存在一定問(wèn)題。

3.1 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方

如表1 所示，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方共1 168 張。其中，臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全占很大比例，這種情況的發(fā)生在腫瘤?？漆t(yī)院具有其特殊性，下文將具體說(shuō)明。普通處方超過(guò)7 d 用量、急診處方超過(guò)3 d 用量(以下簡(jiǎn)稱“急3 慢7”)且未加說(shuō)明的處方與未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方也占有相當(dāng)比例。

3．1．1 處方前記信息不符:處方前記包含患者姓名、年齡、就診科室等相關(guān)信息。此類差錯(cuò)多為患者建卡時(shí)信息錄入錯(cuò)誤或患者使用他人臨時(shí)診療卡就診。如就診科室為婦科的某女性患者性別欄中出現(xiàn)“男”、兒童腫瘤科室小兒患者為成人的年齡等。性別、年齡是藥物使用和劑量的重要參數(shù)，也是藥師判斷用藥合理性的重要依據(jù)。如左氧氟沙星禁用于18 歲以下青少年、妊娠期及哺乳期婦女，環(huán)丙沙星禁用于18 歲以下青少年。該類差錯(cuò)干擾了藥師的正常審方工作，也給患者造成用藥安全隱患。如發(fā)現(xiàn)此種情況應(yīng)告知患者及時(shí)修改診療卡信息，避免此類不規(guī)范處方的產(chǎn)生。

3．1．2 單張門(mén)/急診處方超過(guò)5 種藥品:該類處方表現(xiàn)為單張?zhí)幏介_(kāi)具藥品超過(guò)5 種。《處方管理辦法》明確規(guī)定:單張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5 種藥品［2］。藥物的選擇性是相對(duì)的，一些與治療無(wú)關(guān)的作用會(huì)引起對(duì)患者不利的不良反應(yīng)。使用的藥物越多，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，危害程度就越大。資料表明，同時(shí)用藥在5 種以下時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為4．2%，6～10 種時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，11～15 種時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為28%，16～20 種時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為54%［3-4］。有醫(yī)生為64 歲口頰部鱗癌的老年患者開(kāi)具左氧氟沙星、奧硝唑、氟康唑，其中左氧氟沙星與氟康唑合用會(huì)增加QT 間期尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)加以注意。為了保證醫(yī)療安全，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，必須控制每張?zhí)幏剿幬锏姆N類及數(shù)量。

3．1．3 開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全:腫瘤患者是一類特殊的易感人群，感染更是晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥與主要死亡原因［1］。腫瘤患者常見(jiàn)的致病菌，如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、綠膿假單胞菌等［5］，多種細(xì)菌混合感染占20%以上［6］，故在抗腫瘤治療中往往更重視預(yù)防與積極治療感染。由于目前細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)還需要花費(fèi)一定的時(shí)間和費(fèi)用，惡性腫瘤患者病情緊急且進(jìn)展較快，臨床多數(shù)醫(yī)生還是以經(jīng)驗(yàn)用藥為主。經(jīng)驗(yàn)用藥現(xiàn)象也普遍存在于我國(guó)其他醫(yī)院［7］。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)《中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南(2010)》指出，以發(fā)熱和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無(wú)誤地接受針對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性病原菌的抗菌治療［8］，并對(duì)何種指征使用何種藥物提出建議。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)的《2013 年成人惡性腫瘤中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱抗菌藥物預(yù)防和門(mén)診管理臨床指南》也有類似建議。筆者抽取的1 364 張?zhí)幏街校R床診斷為某種惡性腫瘤/腫瘤，需要經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的處方有909 張，占66．64%。該類處方?jīng)]有進(jìn)一步的診斷，但在腫瘤患者的治療上具有合理性。指南［8］推薦的常用抗菌藥物片劑為阿莫西林、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星、莫西沙星，注射劑為左氧氟沙星、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛酯。筆者同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，有18 張?zhí)幏接袝?shū)寫(xiě)明確的感染診斷，如泌尿道感染、上呼吸道感染等。值得注意的是，有不少醫(yī)生使用“J06．903”即上呼吸道感染作為臨床診斷，該代碼為ICD-10 國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼，即便是醫(yī)療工作者，也需要查詢相關(guān)資料才能清楚該代碼對(duì)應(yīng)的具體疾病，日常工作中不利于藥師的正常審方，建議醫(yī)生以具體疾病的中文名稱書(shū)寫(xiě)臨床診斷。有4 張?zhí)幏皆\斷為“MS999”，查閱資料未發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息，可能是醫(yī)生隨意編造的。

3．1．4 處方用量超“急3 慢7”規(guī)定未加說(shuō)明:日常工作中及調(diào)研過(guò)程中，常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未遵守“急3 慢7”規(guī)定開(kāi)具處方，存在無(wú)指征延長(zhǎng)用藥療程的現(xiàn)象，醫(yī)師對(duì)此類差錯(cuò)經(jīng)常輕視。對(duì)診斷明確的疾病，7 d 用藥后需觀察治療效果，根據(jù)病情繼續(xù)給藥、停藥或調(diào)整用藥，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)反而可能增加不良反應(yīng)。有醫(yī)生為患者開(kāi)具莫西沙星片，規(guī)格為0．4 g×3 片，共開(kāi)具10 盒，即30 片，為1 個(gè)月的用量，遠(yuǎn)超7 d 用量，且未注明延長(zhǎng)理由?？咕幬镉盟帟r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能增加不良反應(yīng)，增加耐藥性發(fā)生的可能性。

3.2 用藥不適宜處方

3．2．1 適應(yīng)證不適宜:臨床診斷與用藥不符，占不合理處方比例為6．02%，如診斷為左下肺陰影待查，開(kāi)具頭孢曲松;診斷無(wú)抗菌藥物使用指征而選用抗菌藥物的情況也有發(fā)生，如診斷為月經(jīng)稀少，選用甲硝唑栓、鹽酸特比萘芬陰道泡騰片等?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定:治療性使用抗菌藥物時(shí)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果用藥，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方為應(yīng)用抗菌藥物的指征［9］。

3．2．2 遴選的藥品不適宜:如臨床診斷為上呼吸道感染的患者，有醫(yī)師選用頭孢曲松鈉，應(yīng)選用第2 代頭孢菌素治療。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于上呼吸道感染的治療原則及病原治療，初治宜口服阿莫西林，其他可選藥物有第1、2 代口服頭孢菌素;青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類;嚴(yán)重感染者可選擇靜脈給藥。

3．2．3 用法與用量不適宜:(1)用法與用量錄入錯(cuò)誤:為醫(yī)師在開(kāi)具電子處方時(shí)誤操作造成非診療本意方面的差錯(cuò)，其在不合理處方中占有一定比例。如將莫西沙星片用量400 mg、po、qd，誤錄入為40 mg、po、qd?？咕幬飸?yīng)用中，應(yīng)注意劑量足、療程夠，應(yīng)用劑量不足會(huì)導(dǎo)致病情遷延，無(wú)法發(fā)揮有效的治療水平。此類差錯(cuò)可通過(guò)藥師審方及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更正，藥師通過(guò)聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)行修改確認(rèn)，再按正確用法與用量對(duì)患者進(jìn)行用藥交待。(2)用法不合理:如個(gè)別醫(yī)師開(kāi)具注射用頭孢拉定4 g+地塞米松(DXM)5 mg+5%葡萄糖注射液500 ml、ivd、qd 的用法。頭孢拉定為第1 代頭孢菌素，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，1 日1 次無(wú)法達(dá)到有效抑菌濃度，要在給藥間隔期內(nèi)超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的給藥次數(shù)必須調(diào)整為1 日2～3 次。因此1 日1 次的給藥方式與其藥動(dòng)學(xué)特征不符，不能起到有效的治療作用［10］。說(shuō)明書(shū)上注射用頭孢拉定的常用量為:成人1 日2～4 g，分4 次注射，嚴(yán)重感染患者可增至1 日8 g。該例患者單次頭孢拉定用量4 g，為1 日常用總量，用量過(guò)大，易引起不良事件，且治療效果不好。(3)用量不適宜:如左氧氟沙星片(可樂(lè)必妥)為常用的廣譜抗菌藥物，適用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織及五官科感染，在我院使用廣泛。其片劑規(guī)格為0．5 g×4 片，說(shuō)明書(shū)中成人用量為1 次0．5 g、po、qd。有醫(yī)生開(kāi)具左氧氟沙星片，用法與用量為0．5 g、po、tid。左氧氟沙星是最適宜1 日1 次使用的藥物，其半衰期長(zhǎng)達(dá)6～8 h，并具有明顯抗菌后效應(yīng)，是應(yīng)該1 日1 次給藥的重要依據(jù)［11］?？咕幬镉昧科笠滓鸩涣际录昧科〔坏荒鼙ＷC起到有效的治療作用，還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

2．2．4 聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)用藥:如對(duì)診斷為膀胱癌的患者，醫(yī)師開(kāi)具莫西沙星片0．4 g、po、qd×6 d+左氧氟沙星注射液0．3 g、ivd、qd×3 d。莫西沙星、左氧氟沙星均為氟喹諾酮類藥，具有廣譜抗菌活性，其抗菌譜高度重疊，為同類藥物，沒(méi)有必要聯(lián)合用藥，使用其中1 種即可，兩者合用會(huì)增加不良反應(yīng)。

4 建議

目前抗菌藥物的合理應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注［12］，而對(duì)于腫瘤患者感染的控制至關(guān)重要。本次處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，我院門(mén)診抗菌藥物處方書(shū)寫(xiě)及用藥情況存在一定問(wèn)題，需進(jìn)一步改善和提高。結(jié)合近年來(lái)我院在處方管理方面的工作和各項(xiàng)整治活動(dòng)，筆者對(duì)提高門(mén)診抗菌藥物處方質(zhì)量提出以下幾點(diǎn)建議:

4.1 發(fā)揮藥師在處方審核和安全用藥中的作用

作為臨床合理用藥的最后一道屏障，藥師對(duì)處方的審核起著關(guān)鍵的作用，應(yīng)當(dāng)利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師合理用藥。另一方面，作為一名藥學(xué)專業(yè)人員，每位藥師不但要加強(qiáng)自身專業(yè)水平，還應(yīng)提高醫(yī)學(xué)方面專業(yè)素養(yǎng)，了解醫(yī)師對(duì)患者藥物治療的臨床思維，真正起到嚴(yán)把處方關(guān)、指導(dǎo)患者合理用藥、保障患者用藥安全的作用。同時(shí)要落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

4.2 嚴(yán)格醫(yī)(藥)師資質(zhì)管理和落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn);經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物分級(jí)目錄，結(jié)合我院實(shí)際制定并完善《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄》、《抗菌藥物分析使用計(jì)算機(jī)管理措施》，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定限制使用級(jí)抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。規(guī)范醫(yī)師的處方開(kāi)具行為，同時(shí)也為處方合理性評(píng)價(jià)提供評(píng)判依據(jù)。逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、監(jiān)督管理機(jī)制、指標(biāo)體系和長(zhǎng)效工作機(jī)制。

4.3 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

進(jìn)一步完善控感科和臨床微生物室等部門(mén)建設(shè)，在人力、設(shè)備和空間等多方面給予支持，加強(qiáng)感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師等技術(shù)力量，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，制定和完善抗菌藥物的臨床使用規(guī)范和流程，供臨床醫(yī)生使用參考，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

4.4 健全院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

控感科、質(zhì)控科、藥劑科以及臨床各科室通力合作，做好科室與科室、醫(yī)師與藥師的協(xié)調(diào)與溝通工作。藥劑科在定期上報(bào)處方質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果并提出改進(jìn)建議，填報(bào)并公布《門(mén)診不合理處方反饋表》，院部相關(guān)科室采納分析后反饋給臨床科室予以解決。

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