炎癥性腸病的“2012 年共識意見”解讀以及其他問題

李 玥 ，錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化科，北京 100730)

《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012 年·廣州)》［1］(以下稱為“2012 年共識意見”)由中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組2012 年在廣州制定。與以往特別是2007 年于濟南制定的“共識意見”相比較，“2012 年共識意見”充分體現(xiàn)了近10 年來炎癥性腸病領域的新進展，覆蓋內容更全面、深入，同時更具臨床實踐的指導價值?，F(xiàn)從以下幾個方面對“2012 年共識意見”進行解讀。

1 炎癥性腸病的診斷

我國炎癥性腸病的診斷因鑒別診斷復雜，故仍為所面臨的主要難點?！?012 年共識意見”明確提出:炎癥性腸病的診斷缺乏金標準。診斷的要點仍基于臨床表現(xiàn)、結腸鏡、放射影像學特征、組織病理學特征等綜合診斷。明確提出臨床疑診、臨床擬診、臨床診斷、臨床確診和病理確診的不同診斷層次，條理清晰，因此頗具實踐指導意義。

此外，新的共識意見提到了新技術的應用，包括CT 小腸重建以及MR 腸重建技術對于炎癥性腸病診斷和疾病評估的意義;內鏡下黏膜染色技術結合放大內鏡技術用于潰瘍性結腸炎的診斷及癌變的監(jiān)測;對于膠囊內鏡、小腸鏡用于克羅恩病診斷的意義則進一步明確其應用適應證和潛在風險。

2 炎癥性腸病的鑒別診斷

隨著對疾病認識的深入和實驗室檢查技術的進步，炎癥性腸病的鑒別診斷內容也在不斷擴展。值得強調的是，伴隨免疫抑制劑的廣泛應用，我們看到越來越多的炎癥性腸病合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染的病例。對于重度潰瘍性結腸炎或疾病突然惡化者，需要警惕合并上述機會性感染的可能。在我國由于結核高發(fā)，克羅恩病與腸結核的鑒別診斷仍然是亟待解決的難題。“2012 年共識意見”針對這一難題特別做了詳細的闡述，提出新的檢測手段如結核感染T 細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T-SPOT．TB)以及診斷性抗結核治療的療程問題。

3 炎癥性腸病的疾病評估

“2012 年共識意見”有關疾病評估的內容校2007 年版有突出的變化。首先，采納與國際接軌的蒙特利爾表型分類法對疾病進行分型。第二，分別確定了潰瘍性結腸炎與克羅恩病用于臨床評估和科研評估的疾病活動度評分系統(tǒng)。對于潰瘍性結腸炎的臨床療效評定仍沿用改良Truelove 和Witts 疾病嚴重程度分型，適應于臨床工作，但因缺少量化標準，不適用于科研。改良的Mayo 評分更適用于科研評估。克羅恩病的疾病活動度評分可采用Best CDAI 以及簡化CDAI，前者廣泛應用于臨床和科研，后者更為簡便。最后，這部分內容還對于臨床常提及但缺少明確定義的概念進行了規(guī)范化定義，包括黏膜愈合的概念、復發(fā)的類型、早期復發(fā)的概念、激素無效與激素抵抗的概念等。首次引入了克羅恩病術后內鏡評估的Rutgeerts 評分標準。上述概念的引入和定義無疑將對全國范圍內炎癥性腸病的規(guī)范化診治產(chǎn)生深遠的影響。

4 炎癥性腸病的治療

炎癥性腸病的治療目標從以往的誘導并維持臨床緩解，更進一步發(fā)展為:誘導并維持黏膜愈合，防止并發(fā)癥，改善患者的生活質量。從誘導黏膜愈合、防止并發(fā)癥的治療目標出發(fā)，主張早期更積極的治療，特別是對于有高危因素的“疾病難以控制”的病例。在這方面，“2012 年共識意見”引入了我國的臨床研究結果，提出基于我國研究資料的高危因素［2］，如合并肛周病變、廣泛性病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等。早期積極治療指不必經(jīng)過“升階梯”治療階段，活動期誘導緩解的初始就給予更強的藥物。一種方法是激素聯(lián)合免疫抑制劑(硫唑嘌呤或甲氨蝶呤);另一種方法是直接予生物制劑英夫利昔單抗治療。

此外，對于維持緩解治療，強調所有患者均應維持治療。對于克羅恩病的維持緩解治療，提出硫唑嘌呤是激素誘導緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量。而氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效仍未確定。對于免疫抑制劑維持治療期間復發(fā)者，首先應檢查藥物依從性和劑量是否足夠，以及是否存在其他影響療效的因素如合并感染、存在纖維瘢痕性狹窄性病變等;如排除其他因素，可考慮改用英夫利昔單抗誘導緩解并繼以維持治療。

5 尚未回答的問題

“2012 年共識意見”雖較之2007 年版愈加深入和全面，但仍然存在未涉及或需要進一步詳細補充說明的問題。這些問題包括:(1)腸內外營養(yǎng)在炎癥性腸病中的應用;(2)年輕患者所面臨的生育問題;(3)炎癥性腸病患者的機會性感染等。相信下一版共識意見將會涵蓋上述內容。

綜上所述，最新的炎癥性腸病診治的共識意見體現(xiàn)了全面性、科學性且制定過程符合循證醫(yī)學程序，對今后的臨床工作具有切實可行且深遠的指導意義。在這個學術領域，仍需要更進一步與國際接軌，期盼越來越多的來自于國人的臨床研究結果列入指南，使之不斷完善與進步。

［1］ 中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組．炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012 年·廣州)［J］．胃腸病學，2012，17(12):763-781．

［2］ 楊榮萍，高翔，何瑤，等．克羅恩病預后不良預測因素的研究［J］．胃腸病學，2012，17(3):151-155．