英國(guó)NHS體系對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的啟示

摘 要：英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）被世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一。伴隨著我國(guó)新一輪醫(yī)改的不斷深入，很多問(wèn)題凸顯出來(lái)，借鑒NHS體系成功經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)完善我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建議：公平性是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)；保證醫(yī)療資源充分高效利用；合理的藥品定價(jià)；加強(qiáng)信息化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：NHS；衛(wèi)生制度；醫(yī)療服務(wù)

中圖分類號(hào)：C91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2014）17-0050-02

一、英國(guó)NHS體系

為了向全體國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，英國(guó)于1944年提出“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)”的口號(hào)和建議，提出醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的三個(gè)原則：對(duì)每個(gè)人（包括農(nóng)民）提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)全部或大部分從國(guó)家稅收中支出；衛(wèi)生服務(wù)由地段初級(jí)服務(wù)、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和中央醫(yī)院服務(wù)三部分組成[1]。1948年頒布了《國(guó)家健康服務(wù)法》，建立國(guó)民保健服務(wù)體系（NHS體系），成為世界上第一個(gè)福利國(guó)家。如今，NHS已經(jīng)被WTO評(píng)為歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一。

英國(guó)主要通過(guò)《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生法》（NHS）來(lái)規(guī)范其醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行工作。NHS共計(jì)14部分278條和22個(gè)附件。內(nèi)容主要包括。

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1.關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)資金來(lái)源，其主要依靠國(guó)家通過(guò)一般稅的形式統(tǒng)一征收，醫(yī)療服務(wù)的提供則是由政府運(yùn)用公共資金直接開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、聘用醫(yī)務(wù)人員來(lái)進(jìn)行，或是政府作為醫(yī)療服務(wù)和藥物的購(gòu)買者，運(yùn)用政府預(yù)算資金向衛(wèi)生服務(wù)和藥品等的供應(yīng)商直接采購(gòu)、支付，相對(duì)于第三方付費(fèi)形式來(lái)說(shuō)屬于單方支付[2]115。主要規(guī)定在：第2部分第2章基本護(hù)理信托基金、第3章國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)信托基金、第5章國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)基層信托基金、第6章其他、第11部分財(cái)產(chǎn)和財(cái)政、附件3基層護(hù)理信托基金、附件4在第25條項(xiàng)下國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)信托基金的建立、附件5在第25條項(xiàng)下建立的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)信托基金的財(cái)政條款。

2.初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)在初級(jí)醫(yī)療服務(wù)中的職責(zé)。在衛(wèi)生服務(wù)提供上，全科醫(yī)生扮演了“守門人”的角色。主要規(guī)定在：第4部分醫(yī)療服務(wù)。

3.醫(yī)生的報(bào)酬在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中按月支付，其中全科醫(yī)生的報(bào)酬由人頭費(fèi)、津貼、健康促進(jìn)費(fèi)和少量有償服務(wù)等組成。既可以通過(guò)人頭費(fèi)、津貼等形式確保醫(yī)生的基本收入又可以促進(jìn)其參與衛(wèi)生工作，通過(guò)實(shí)績(jī)提高收入。主要規(guī)定在：第7部分第5章從業(yè)者清單中列明的準(zhǔn)入條件以及補(bǔ)充清單、第6章取消資格、第7章其他規(guī)定、第9部分費(fèi)用。

4.對(duì)牙科服務(wù)、眼科服務(wù)和藥物服務(wù)與當(dāng)?shù)厮幬锓?wù)進(jìn)行專門的規(guī)定。主要規(guī)定在：第5部分牙科服務(wù)、第6部分眼科服務(wù)、第7部分藥物服務(wù)與當(dāng)?shù)厮幬锓?wù)。

5.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)合同制度以及基本服務(wù)條款。主要規(guī)定在：第1部分本法促進(jìn)并為提升英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)提供規(guī)則。

6.英國(guó)的衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部→戰(zhàn)略衛(wèi)生局→當(dāng)?shù)豊HS執(zhí)行部門→初級(jí)保健→二級(jí)保健計(jì)劃和實(shí)行組成。主要規(guī)定在：第3部分國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)組織與地方當(dāng)局。

世界衛(wèi)生組織2012年報(bào)告中明確提出“沒(méi)有研究就沒(méi)有健康”，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)工作的公平與產(chǎn)業(yè)化的前提是合理有效的衛(wèi)生立法等理念。雖然我國(guó)國(guó)情與英國(guó)不同，但NHS體系仍有很多地方值得我國(guó)衛(wèi)生制度改革借鑒。

二、英國(guó)NHS對(duì)我國(guó)的借鑒

（一）公平性是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)

孫思邈在其《大醫(yī)精誠(chéng)》中認(rèn)為：凡是病人“不得問(wèn)其貴賤貧富、長(zhǎng)幼妍蚩、怨親善友、華夷愚智、普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮兇吉，護(hù)惜身命”。

我國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)其實(shí)非常簡(jiǎn)單，讓窮人看得起病，讓有錢人看得好病。但目前“看病難，看病貴”的問(wèn)題已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注與討論，財(cái)富不是衡量醫(yī)療制度的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，重要的是社會(huì)公平和兼顧利益平衡[3]47。

NHS體系始終堅(jiān)持公平的理念，患者病情應(yīng)該怎么樣醫(yī)治，通過(guò)什么方式，應(yīng)該根據(jù)其自身需要，而不應(yīng)該看中其支付能力，不論患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、社會(huì)地位如何，都有權(quán)利得到最適合的醫(yī)療服務(wù)。NHS第一部分明確本法的目的即為促進(jìn)并提升英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)，并從國(guó)務(wù)大臣的職責(zé)權(quán)利、特殊服務(wù)、公共服務(wù)機(jī)構(gòu)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)合同，以及英國(guó)之外地區(qū)的服務(wù)等幾個(gè)方面闡述其立法宗旨，以期達(dá)到確保人人享有免費(fèi)醫(yī)療的目的。建設(shè)之初，NHS確定的“同等需要獲得同等的衛(wèi)生服務(wù)”強(qiáng)調(diào)的是機(jī)會(huì)平等。在醫(yī)療服務(wù)的廣泛性上，即保障每個(gè)社會(huì)成員不以其收入高低為基礎(chǔ)，享有普遍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性方面，具有很高的微觀個(gè)體間公正性，衛(wèi)生保健覆蓋率幾近100%[2]155。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，衛(wèi)生改革更加關(guān)注病人的需要和希望，以病人為中心，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，最終獲得最大可能的健康水平，強(qiáng)調(diào)健康結(jié)果的公平性[4]。

（二）保證醫(yī)療資源充分高效利用

我國(guó)目前試點(diǎn)的“引導(dǎo)一般診療到基層”的方式，即建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)一般診療下沉到基層。堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的原則。

北京大學(xué)李玲教授表示，這次公立醫(yī)院改革目標(biāo)是保證全國(guó)人民的身體健康。建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，是為了完善醫(yī)療服務(wù)體系，即為了實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病到公立醫(yī)院的設(shè)想，解決看病難的問(wèn)題。

目前，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)的各級(jí)保障制度，對(duì)于患者在醫(yī)院的選擇問(wèn)題上沒(méi)有過(guò)多的限制，因此很多患者傾向直接去二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)院就診，這一方面造成二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張，另一方面又使得社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療資源限制浪費(fèi)。

英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系分為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：分別為以全科醫(yī)生為主的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、以醫(yī)院為主的次級(jí)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。由全科醫(yī)生加上其他執(zhí)業(yè)護(hù)士和社區(qū)護(hù)士構(gòu)成的醫(yī)療服務(wù)是英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，全科醫(yī)生同時(shí)充當(dāng)了“看門人”與“中轉(zhuǎn)人”的作用。作為二級(jí)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)綜合醫(yī)院和地區(qū)或跨地區(qū)?？漆t(yī)院。社區(qū)醫(yī)院是與全科醫(yī)生接觸最多的醫(yī)院，也是二級(jí)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，地區(qū)綜合醫(yī)院則承擔(dān)著大部分的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院系統(tǒng)的核心，醫(yī)院的綜合性使其可以集約利用資源，提高效率、減少成本。最后是?？漆t(yī)院，主要負(fù)責(zé)需要較高技術(shù)和專門設(shè)備的疾病治療。

作為“民眾健康的守護(hù)者，NHS體系的守門人”，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)初級(jí)衛(wèi)生保健，每個(gè)人可以選擇一位家庭醫(yī)師并與之簽約，除急診外，居民就診時(shí)先找家庭醫(yī)師，僅需支付約6.4英鎊的處方費(fèi)。家庭醫(yī)師決定患者的治療方案或者將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并負(fù)責(zé)幫助患者與醫(yī)院協(xié)商手術(shù)方案[5]。這種以詢問(wèn)為主的診療方式，拉近了患者與醫(yī)生間的距離，也減輕了作為二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的壓力，如此實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的充分利用并提高患者就醫(yī)效率。為了進(jìn)一步提高服務(wù)效率和質(zhì)量，布萊爾政府成立了兩個(gè)新機(jī)構(gòu)：國(guó)家臨床優(yōu)質(zhì)服務(wù)研究所和健康促進(jìn)委員會(huì)，并要求醫(yī)院聯(lián)合體進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題全權(quán)負(fù)責(zé)[2]171。

（三）合理的藥品定價(jià)

2010年，衛(wèi)生部等五部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確，要推進(jìn)醫(yī)藥分開，關(guān)于醫(yī)院的藥品加價(jià)問(wèn)題，來(lái)源于文件所說(shuō)的“藥品加價(jià)應(yīng)控制在15%以內(nèi)”，但在實(shí)際的操作過(guò)程中變成了國(guó)家要求“必須加價(jià)15%”。同時(shí)，醫(yī)院往往不能及時(shí)地支付企業(yè)醫(yī)藥費(fèi)用造成大概5%的溢價(jià)，價(jià)值藥品銷售中“暗扣”重重，這其中的利潤(rùn)80%給了醫(yī)生，20%給了醫(yī)藥代表。

歐洲一些國(guó)家在基本藥物上，由政府與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商后，按藥品分類給出一個(gè)參考價(jià)，這個(gè)價(jià)格也是醫(yī)保報(bào)銷的限額，藥價(jià)定得過(guò)高則導(dǎo)致不能由醫(yī)保付費(fèi)。藥企在藥品定價(jià)上，自然會(huì)向參考價(jià)靠攏了。

NHS另一個(gè)重要的制度是醫(yī)藥分開，即醫(yī)師只負(fù)責(zé)開藥方，售藥處必須是獨(dú)立于醫(yī)院的藥店。通過(guò)斬?cái)噌t(yī)院（醫(yī)師）與藥品供應(yīng)商的利益關(guān)系，很好杜絕了過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象[5]。不僅降低了藥價(jià)，更可以減少象“齊二藥”那種現(xiàn)象的發(fā)生。NHS關(guān)于費(fèi)用的規(guī)定主要在第9部分，從藥物、醫(yī)藥、醫(yī)療器械或者藥物服務(wù)的費(fèi)用、免費(fèi)藥物范圍、牙科服務(wù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)厮幬锓?wù)費(fèi)用、視覺(jué)器械的費(fèi)用、免費(fèi)情形、可補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用等幾個(gè)方面規(guī)定藥品費(fèi)用問(wèn)題。其第173條明確了免費(fèi)的范圍包括本醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)的居民、性病、對(duì)16周歲以下或者雖然已滿16但在19周歲以下并正在接受全職教育的人、對(duì)在提供時(shí)已經(jīng)存在缺陷的設(shè)備的修理或更換。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)

目前，雖然在我國(guó)的部分地區(qū)開展了使用電子卡的方式來(lái)記錄病人的病情變化，但仍存在很大的局限性。比如，每一家醫(yī)院都在病人第一次看病或者忘記帶就醫(yī)卡的時(shí)候提供一張新卡，但是醫(yī)院之間不能實(shí)現(xiàn)資源互通，因此，在患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)院等情況下很難及時(shí)獲得第一手診療資料。同時(shí)，地區(qū)之間的醫(yī)療信息更是不通暢，患者如果跨省治療就需要重新辦理病歷等手續(xù)，同時(shí)只能自己攜帶以往的診斷依據(jù)材料等，對(duì)于醫(yī)生的詢問(wèn)，患者往往根據(jù)自己的記憶回答，隨著時(shí)間推移難免有遺漏，醫(yī)生很難與之前直接給患者診斷的醫(yī)生直接對(duì)話，造成信息傳遞誤差、重復(fù)檢查等資源浪費(fèi)的情況。

總結(jié)英國(guó)NHS的信息化發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，可以概括為資源整合、信息共享、服務(wù)集約、監(jiān)管有效。將不同部門和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，建立全國(guó)性的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)已是當(dāng)務(wù)之急。開展以電子病歷和藥品、醫(yī)療器械管理為核心的醫(yī)院信息化，以城市中心醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及邊遠(yuǎn)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療合作為重點(diǎn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等試點(diǎn)工程[6]。

英國(guó)NHS也在改革中不斷完善，目前，經(jīng)過(guò)布萊爾政府的一系列措施，NHS已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了所謂的REACH原則：R（Right Service）即在正確的地方和正確的時(shí)間提供正確的服務(wù)；E（Effective Useof Resources）即有效提高各類資源，節(jié)約資金；A（Achieving Targets）即實(shí)現(xiàn)國(guó)家和地區(qū)的衛(wèi)生目標(biāo)；C（Creating an Organization）即創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓人們積極服務(wù)，得到比較好的收入；H（Health Improvement）即增加居民健康[2]174。伴隨我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，很多問(wèn)題凸顯出來(lái)，作為醫(yī)療服務(wù)的提供者醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者論及醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)為自己被媒體“妖魔化”了，醫(yī)生在患者眼里成了“白眼狼”。而廣大的患者面臨有病無(wú)條件醫(yī)治、無(wú)錢醫(yī)治的困境，這已經(jīng)凸顯出我國(guó)的醫(yī)改應(yīng)從制度層面進(jìn)行變革的迫切性，結(jié)合英國(guó)NHS制度的優(yōu)點(diǎn)以及我國(guó)的現(xiàn)狀，有針對(duì)性的變革。堅(jiān)持“廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則”，縮小城鄉(xiāng)地區(qū)差異，首先應(yīng)該實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一，保證醫(yī)療資源的公平性、效率性，實(shí)現(xiàn)制度透明化，從一個(gè)比較基本的問(wèn)題即藥價(jià)問(wèn)題上降低衛(wèi)生服務(wù)的成本，同時(shí)加強(qiáng)技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)和就醫(yī)的信息化，這也是提高效率和充分利用資源的必經(jīng)之路。最后，我們必須認(rèn)識(shí)到，建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急，醫(yī)療體制的改革不是把醫(yī)生推到法律的對(duì)立面，而是創(chuàng)造條件充分激發(fā)醫(yī)生的使命感和社會(huì)責(zé)任感。正如中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉俊教授所說(shuō)：“600萬(wàn)醫(yī)務(wù)工作者，不是醫(yī)療改革的對(duì)象，而是醫(yī)療改革的動(dòng)力”。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡玲.英國(guó)全民醫(yī)療服務(wù)體系的改革及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（3）.

[2]丁純.世界主要醫(yī)療保障制度模式績(jī)效比較[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.

[3]朱幼棣.大國(guó)醫(yī)改[M].北京：世界圖書出版公司北京公司，2011.

[4]吳瑞華，李魯，王紅妹.英國(guó)衛(wèi)生體制改革及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（7）.

[5]張嵬，馬玉琴，段光鋒，李婷.英國(guó)NHS體系對(duì)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的啟示[J].外國(guó)軍醫(yī)管理動(dòng)態(tài)，2012（6）.

[6]欒國(guó)春.NHS信息化變革對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化的啟示[J].環(huán)球采風(fēng)，2012（9）.