改良McBride加第1跖骨頸斜行嵌插截骨（Austin截骨）治療拇外翻畸形的臨床療效觀察

[摘要]目的 探討改良McBride聯(lián)合Austin截骨治療拇外翻的療效。 方法 2010年9月～2012年12月我院43例（71足）拇外翻畸形患者行改良McBride手術(shù)聯(lián)合第1跖骨頸斜行嵌插截骨，根據(jù)拇外翻角（HAV）、第1和2跖骨夾角（IMA）、美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)拇外翻評(píng)分評(píng)估矯正效果。 結(jié)果 治療后 HVA 平均（17.51±4.03）°，與術(shù)前（35.32±6.52）°相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后IMA 平均（10.39±1.34）°，與治療前（15.90±2.60）°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；拇外翻評(píng)分優(yōu)良率94.37%；隨訪9～36個(gè)月，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 治療拇外翻應(yīng)用改良McBride聯(lián)合Austin截骨術(shù)，可取得滿意的功能恢復(fù)和矯形效果。

[關(guān)鍵詞] 拇外翻； 改良Mcbride術(shù)； Austin截骨術(shù)

[中圖分類號(hào)] R682.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0132-03

拇外翻是一種常見的足部畸形，病變?yōu)榈?跖骨中部脫位、大趾側(cè)部脫位或旋轉(zhuǎn)，并可同時(shí)伴有囊腫?；颊咭耘跃佣?，男女發(fā)病率比例為1：9[1]。拇外翻不僅因外觀畸形而影響足部美感，而且會(huì)引起較嚴(yán)重的炎癥、疼痛。未經(jīng)積極治療，癥狀可逐漸加重[2]。特別是在拇趾跖關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位的情況下，由于足部運(yùn)動(dòng)的壓力作用，會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)間隙縮小等病理改變；導(dǎo)致各種骨關(guān)節(jié)病[3]。大多數(shù)拇外翻需要采用外科手術(shù)進(jìn)行矯正，目前臨床應(yīng)用的手術(shù)方式有多種，不同術(shù)式各有特點(diǎn)，治療中常聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式，以期取得較滿意的治療效果。我院自2010年9月以來(lái)，應(yīng)用改良McBride手術(shù)聯(lián)合Austin截骨的方法，治療優(yōu)良率達(dá)94.37%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年12月在我院治療的拇外翻患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)拇囊炎，保守治療>3個(gè)月未見好轉(zhuǎn)；②周圍血管神經(jīng)未見病變，未出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)僵硬或轉(zhuǎn)移性跖痛癥；③手術(shù)前后拇外翻角（HAV）<40°，第1、2跖骨間夾角（IMA）<16°

入選患者共43例（71足），男12例（19足），女31例（52足），年齡18～63歲，平均（37.6±12.5）歲。X 線片檢查情況：HVA最大為37.37°，最小為26.46°，平均（35.32±6.52）°；IMA最大為15.84°，最小為11.42°，平均（15.90±2.60）°；拇趾跖趾關(guān)節(jié)均出現(xiàn)半脫位。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)步驟 所有患者取平臥位，硬膜外麻醉，綁扎止血帶。在背內(nèi)側(cè)作3 cm左右切口，于跖拇關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)面行深筋膜深面解剖，在第 1、2 跖骨之間作另一切口，進(jìn)入跖趾關(guān)節(jié)間隙，將關(guān)節(jié)囊切開，再切除籽骨，將聯(lián)合腱止點(diǎn)切斷，移到第1 趾骨近節(jié)并縫合。切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，修平骨面，行“V”型截骨，然后將跖骨頭向外平移；觀察確認(rèn)畸形得到矯正后，用直徑1.5 mm的克氏針固定截骨端；X線透視確認(rèn)HVA 、IMA 矯正程度，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后采用厚敷料維持拇趾位置，彈力繃帶加壓包扎，2周拆線。術(shù)后積極進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練：手術(shù)后第1、2 天，開始進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，并適當(dāng)活動(dòng)非固定關(guān)節(jié)及足踝肌肉，每次活動(dòng)不超過(guò)20分鐘，以每天2～3次為宜；術(shù)后第3天可下床活動(dòng)；術(shù)后3周拆除石膏固定，進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，按能承受的程度逐漸增加活動(dòng)范圍。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 HVA、IMA矯正 對(duì)比治療前后HVA、IMA矯正效果。

1.3.2 拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分[4] 美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)拇外翻評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、功能、外觀三個(gè)維度，疼痛維度0～40分表示從重度疼痛到無(wú)痛，功能維度包括胼胝、穩(wěn)定、趾間、跖趾、穿鞋、活動(dòng)等方面，0～45分表示從功能嚴(yán)重受限到功能完全良好，外觀0～15分表示從最嚴(yán)重的畸形到無(wú)畸形，量表總分100分。根據(jù)該量表：①對(duì)比治療前后評(píng)分變化。②統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。優(yōu)（80～99 分）：完全無(wú)疼痛癥狀，外觀、穿鞋完全恢復(fù)正常（HVA<20°，IMA<9°）；良（60～79 分）：疼痛癥狀顯著改善，畸形得到部分矯正（HVA ≥20°～25°，IMA≥10°～20°），穿鞋稍微不便；差（≤59 分）：HVA 、IMA與治療前相似，疼痛、畸形、穿鞋行走受限情況均無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件；計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

43例患者住院時(shí)間平均（11.3±2.5）d，平均石膏固定時(shí)間（21.2±4.2）d，術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間平均（51.5±6.2）d。43例患者均獲隨訪 ，隨訪時(shí)間9～36個(gè)月，平均 21.3個(gè)月。

2.1 HMA、IMA矯正情況

本組病例，術(shù)前拇外翻角HVA平均（35.32±6.52）°，治療后 HVA 平均（17.51±4.03）°，比治療前校正（17.81± 5.52）°；治療前后HVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；患者術(shù)前跖間角IMA平均（15.90±2.60）°，治療后平均（10.39±1.34）°，比術(shù)前校正（5.51±1.85）°，治療后IMA與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

表1 43例患者（71足）治療前后HMA、IMA比較（x±s）

2.2 拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分

治療后按美國(guó)足踝外科拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分，最低分為81分，最高分為93分，平均（86.57±5.83）分；其中優(yōu) 56足，良 11足，差4足，優(yōu)良率為 94.37%（67/71）。見表2。

表2 43例患者（71足）治療前后拇跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分比較（x±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后跖骨平均短縮（1.89±0.23）mm；1例出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)痛，經(jīng)物理治療后疼痛消失。所有患者均未出現(xiàn)截骨延遲愈合、跖骨頭缺血壞死、局部麻木、感染等并發(fā)癥。

3 討論

拇外翻的發(fā)生與兩個(gè)因素有關(guān)：一是骨骼結(jié)構(gòu)變形；二是軟組織肌力不平衡。其病理表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：①第1 跖骨向內(nèi)收引，第2、3跖骨之間的彎角擴(kuò)大，跖骨頭出現(xiàn)骨贅，可伴有拇囊炎；②第 1 跖趾近遠(yuǎn)端兩個(gè)關(guān)節(jié)畸形；③拇趾外翻，部分呈向前旋轉(zhuǎn)形狀。④脛側(cè)籽骨出現(xiàn)移位；⑤第 1 跖趾關(guān)節(jié)囊病變，內(nèi)側(cè)出現(xiàn)松弛，外側(cè)則出現(xiàn)攣縮，導(dǎo)致拇內(nèi)收肌與長(zhǎng)屈肌腱肌力量失衡；⑥第 1跖骨上翻，第 2、3 跖骨下彎，前足橫弓弧度喪失；⑦跖楔關(guān)節(jié)出現(xiàn)松弛、穩(wěn)定性降低等。遺傳因素、長(zhǎng)久站立、穿高跟鞋與尖頭鞋等因素，均是導(dǎo)致拇外翻發(fā)病的重要原因。臨床上治療拇外翻的術(shù)式很多，包括Akin 術(shù)式、Mitchell 手術(shù)、Austin 截骨術(shù)、Reverdin 手術(shù)、Wilson 手術(shù)、Keller 手術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)等[5，6]。但基本治療原則是通過(guò)緊縮關(guān)節(jié)、切除骨突和及進(jìn)行外翻截骨矯形，達(dá)到糾正畸形、減少疼痛及恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)功能的目的[7，8]。由于不同術(shù)式各有特點(diǎn)，臨床治療中常常聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式，以期取得較滿意的治療效果。

本研究采用改良McBride手術(shù)聯(lián)合Austin截骨的治療方法，術(shù)前拇外翻角HVA平均（35.32±6.52）°，治療后 HVA 平均（17.51±4.03）°，比治療前校正（17.81±5.52）°，術(shù)前跖間角IMA平均（15.90±2.60）°，治療后IMA 平均（10.39± 1.34）°，比術(shù)前校正（5.51±1.85）°，治療前后HVA、IMA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，P < 0.01）；拇外翻評(píng)分優(yōu)良率94.37%，治療效果滿意。

McBride手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、安全、恢復(fù)快[9]。拇外翻畸形主要表現(xiàn)為外展肌和內(nèi)收肌肌力不平衡，這種不平衡可能導(dǎo)致或加重關(guān)節(jié)畸形，因此，通過(guò)手術(shù)方法切斷聯(lián)合內(nèi)收肌與長(zhǎng)屈肌的肌腱，可以松解外側(cè)的軟組織，改善肌力平衡，達(dá)到糾正關(guān)節(jié)畸形的目的。改良McBride手術(shù)采用移植外側(cè)聯(lián)合腱的方法，改變軟組織的結(jié)構(gòu)及牽引力作用點(diǎn)。術(shù)中首先切除內(nèi)側(cè)增生的骨贅及外側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊，同時(shí)切斷外側(cè)聯(lián)合腱，將其止點(diǎn)移至第一跖骨頸關(guān)節(jié)囊處并進(jìn)行縫合。聯(lián)合腱通過(guò)移位改造后，能夠同時(shí)調(diào)整拇趾內(nèi)收肌的張力，并相應(yīng)加強(qiáng)了跖骨間的拉力，利用拇趾內(nèi)收肌的持續(xù)動(dòng)力牽拉，使第1跖骨的內(nèi)翻得到糾正。該術(shù)式的突出優(yōu)點(diǎn)是有利于改善足部軟組織的力量平衡，適用于第1、2跖骨間角較大的患者，術(shù)后可以恢復(fù)良好的拇跖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)不影響第1跖骨頭的負(fù)重功能。

McBride手術(shù)是軟組織矯形方法，易致矯正不足或畸形復(fù)發(fā)[10，11]。因此，我們?cè)诓捎酶牧?McBride術(shù)的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用Austin 截骨手術(shù)。Austin 截骨術(shù)通過(guò)將第1跖骨移位變角，能夠成功矯正近端關(guān)節(jié)固定角以及第 1 跖骨間角，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：①截骨面及其遠(yuǎn)端頂點(diǎn)形成穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，能提高內(nèi)在穩(wěn)定性，甚至雙足同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，也能夠很快恢復(fù)負(fù)重功能。②增大松質(zhì)骨間接觸面，愈合快，療程短。③由于截骨面位于關(guān)節(jié)以外，治療后可恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。已有研究提出，截骨后采用內(nèi)固定，能加強(qiáng)截骨后的穩(wěn)定性[12，13]。Austin 截骨后使用軸向載荷螺釘及背面加壓螺釘固定，能增強(qiáng)穩(wěn)定性，減少移位[14]。本研究中我們采用克氏針固定截骨處，以維持矯形效果和促進(jìn)截骨愈合，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有病例出現(xiàn)第1 跖骨矯形效果丟失，提示采用Austin 截骨后加強(qiáng)內(nèi)固定是有效和必要的。

另外，由于Austin 截骨術(shù)采用的是軸導(dǎo)向技術(shù)，因此能夠避免Mitchell 手術(shù)和 Wilson 截骨術(shù)等導(dǎo)致的跖骨短縮，本研究中43例患者（71足）治療后跖骨平均短縮（1.89±0.23） mm。有資料指出，Austin 手術(shù)的主要并發(fā)癥是跖骨缺血、壞死，我們認(rèn)為，導(dǎo)致這種并發(fā)癥的原因，除部分患者術(shù)前有跖趾關(guān)節(jié)炎外，通常是由于手術(shù)操作不當(dāng)，即手術(shù)中局部截骨的次數(shù)太多，以及進(jìn)行牽拉操作時(shí)不慎引起的損傷導(dǎo)致的。術(shù)前檢查及X 線片觀測(cè)對(duì)矯形效果具有重要意義[15]。術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線先進(jìn)行截骨角度的設(shè)計(jì)，手術(shù)時(shí)爭(zhēng)取一次截骨成功，如果未達(dá)到嵌插效果，可以采用咬骨鉗將多出的骨質(zhì)咬除。總之，手術(shù)中應(yīng)盡量減少反復(fù)截骨的操作減少跖骨頭壞死的發(fā)生。本研究所有患者均未出現(xiàn)截骨延遲愈合、跖骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，有1例出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)痛，原因是跖骨頭過(guò)度傾向背部，引起跖區(qū)壓力增加所致，經(jīng)物理治療后疼痛消失。提示術(shù)后物理療法能改善跖區(qū)壓力分布[16]。

綜上所述，改良 Mcbride 術(shù)聯(lián)合Austin 截骨術(shù)，一方面可以有效修復(fù)軟組織，同時(shí)采取截骨矯形措施，兩者結(jié)合，有利于提高治療效果，臨床優(yōu)良率高，療效滿意，是治療拇外翻的較好的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2013-10-21）