泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)67例并發(fā)癥分析

[摘要] 目的 探討泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥原因及處理對策。 方法 對我院2011年1月～2013年1月間泌尿外科采用后腹腔鏡治療的67例并發(fā)癥患者進行分析，觀察其并發(fā)癥發(fā)生原因、處理方法并制定預(yù)防對策。 結(jié)果 67例發(fā)生后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥患者中，術(shù)中發(fā)生44例，占65.67%；術(shù)后23例，占34.33%。4例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，均治愈出院，未見死亡病例。 結(jié)論 泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)雖具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，但仍可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，精確操作、了解術(shù)區(qū)解剖關(guān)系及血管走形、按照適應(yīng)證和禁忌證合理選擇病例，均可降低并發(fā)癥發(fā)生。對可能發(fā)生并發(fā)癥進行分析，并制定相應(yīng)對策，均可降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 泌尿外科；后腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R699 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0152-03

后腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科常用手術(shù)，不但具有微創(chuàng)、痛苦小等腹腔鏡治療優(yōu)點，且可降低臟器損傷和腹膜刺激。但隨著臨床應(yīng)用逐漸廣泛增多，其并發(fā)癥報道也逐漸增多。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，特對我院泌尿外科采用后腹腔鏡治療67例患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年1月間我院泌尿外科采用后腹腔鏡治療患者中共67例發(fā)生并發(fā)癥，男39例，女28例，年齡19～76歲，平均（43.53±10.69）歲。入院后經(jīng)臨床檢查確定手術(shù)方式，其中以腎臟及輸尿管手術(shù)最多，腎囊腫去頂術(shù)10例，腎上腺腫瘤切除術(shù)8例，腎切除術(shù)6例，腹膜后腫瘤切除術(shù)16例，腎盂輸尿管成形術(shù)12例，輸尿管切口取石術(shù)15例。所有患者術(shù)前檢查均無嚴重心、腦病變，無肝腎功能異常。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，消毒、鋪無菌巾等。其中氣管插管全麻44例，連續(xù)硬膜外麻醉23例?；颊邆?cè)臥于手術(shù)床，抬高腰部。先確定氣腹切口，選擇腋中線髂脊上一橫指處，切口1 cm并于腹膜后間隙制造氣腹。成功后置入窺鏡分離各組織，充分顯露手術(shù)區(qū)域。腎臟手術(shù)應(yīng)先給予腎動脈阻滯后游離腎周組織，術(shù)后應(yīng)于下腹壁另選切口做標(biāo)本。輸尿管手術(shù)重點在于安放雙J管，應(yīng)先將腹腔鏡置入輸尿管雙J管中，置入失敗者可調(diào)整患者體位至截石位，腹腔鏡插入切口以導(dǎo)絲插入腎盂后安放雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

收集所有患者病例資料，輸入計算機，進行統(tǒng)計學(xué)處理，觀察并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

本組67例并發(fā)癥患者中，術(shù)中并發(fā)癥44例，以血管損傷發(fā)生率最多，占38.81%，其中下腔靜脈損傷10例，腹壁血管損傷9例，均行腹腔鏡下縫合止血；腎動脈損傷1例，緊急轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療；生殖血管損傷6例，給予肽夾夾閉止血；胸膜損傷4例，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，其余均給予腹腔鏡修補術(shù)配合胸腔閉式引流治療；腹膜損傷8例，6例予以肽夾夾閉或腹腔鏡修補術(shù)治療，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療；高碳酸血癥6例，行對癥治療，降低氣腹壓力，過度換氣治療。術(shù)后并發(fā)癥共23例，皮下氣腫17例，給予定時清創(chuàng)治療，于術(shù)后1周自行吸收；切口感染4例，輕度者定時清創(chuàng)治療，形成膿腔者給予拆線、引流、對癥治療等；切口液化1例，處理方法同切口感染。腸梗阻1例，經(jīng)胃腸減壓、按摩及灌腸等保守治療，均有效好轉(zhuǎn)。所有患者均經(jīng)積極治療痊愈出院，未見死亡病例。見表1。

表1 67例患者并發(fā)癥種類及構(gòu)成比

3 討論

后腹腔鏡手術(shù)是1992年首次報道并應(yīng)用于泌尿外科，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點，受到廣大醫(yī)患好評。隨著臨床應(yīng)用廣泛增多，也成為泌尿外科手術(shù)常規(guī)入路。但并發(fā)癥報道也逐漸增多，受到廣大學(xué)者重視。據(jù)相關(guān)報道稱[1]，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約9.5%～17.5%。我院泌尿外科對近3年采用后腹腔鏡手術(shù)治療并發(fā)生并發(fā)癥的患者進行回顧分析，結(jié)果表明術(shù)中、術(shù)后均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中并發(fā)癥主要為血管損傷，占總例數(shù)的38.81%，術(shù)后并發(fā)癥以皮下氣腫發(fā)病率最高，占總例數(shù)的25.37%。其他并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。

3.1 血管損傷

本組資料中血管損傷分別為下腔靜脈損傷10例，腹壁血管損傷9例，腎動脈損傷1例，生殖血管損傷6例。其中以下腔靜脈損傷發(fā)生率最高，為38.46%，下腔靜脈上接右側(cè)腎上腺中央靜脈，下接左右髂總靜脈，為人體最大靜脈。腹主動脈與之伴行，動靜脈分支較多，且與左腎、右腎上腺等相鄰，分離難度大。其中右腎上腺腫瘤患者游離下腔靜脈過程中最易發(fā)生損傷、出血。腫瘤與下腔靜脈相鄰或粘連，分離過程中牽拉或誤切而損傷[2]。本組1例腎上腺腫瘤患者，腫瘤位于腎上極水平，分離腫瘤與下腔動脈過程中，發(fā)生出血，電凝過程中損傷下腔動脈，立即給予腹腔鏡縫合，未發(fā)生嚴重后果。本組雖未出現(xiàn)腹主動脈損傷，但也應(yīng)引起注意，一旦發(fā)生損傷出血，出血量大，易影響術(shù)野，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹術(shù)治療。本院認為術(shù)中應(yīng)先予離斷腎上腺中央靜脈，其一可降低手術(shù)風(fēng)險，其次可控制出血量、避免污染術(shù)野，造成手術(shù)失敗，發(fā)生嚴重不良事件。腹壁血管損傷本組發(fā)生9例，其中套管針插入損傷6例，盆腔引流管放置損傷3例。插管位置不當(dāng)或暴力等，均易導(dǎo)致腹壁血管損傷出血。如發(fā)現(xiàn)有出血，出血量不大，應(yīng)考慮腹壁血管損傷，可通過腹腔鏡詳細觀察，以明確損傷部位及程度。輕度損傷、出血量少，可給予電凝止血，出血量偏大者可給予縫扎止血。腎動脈損傷嚴重度較弱于腹主動脈，但仍可發(fā)生嚴重不良后果。發(fā)生原因主要為解剖結(jié)構(gòu)不熟悉或暴露不理想，影響手術(shù)視野，血管夾大小不適合，均可引發(fā)危險。游離損傷和夾閉損傷最為常見，如發(fā)生后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，進行修復(fù)。生殖血管損傷為血管損傷中程度最輕、影響最小的損傷。損傷后不會有嚴重不良事件發(fā)生，但可造成手術(shù)術(shù)野，影響后續(xù)手術(shù)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。多發(fā)生于輸尿管或腎臟游離過程，如發(fā)現(xiàn)損傷出血，應(yīng)積極給予止血。

3.2 胸或腹膜損傷

胸膜損傷易導(dǎo)致氣胸，危及患者生命。為非直接損傷，腎上腺或腎上極手術(shù)多見，術(shù)中分離腎上腺或腎上極區(qū)過程中，損傷膈肌腳而引發(fā)[3]。如損傷程度較輕，可給予腹腔鏡修補術(shù)配合胸腔閉式引流治療，破口較大者，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹術(shù)治療。本組發(fā)生4例，僅1例給予中轉(zhuǎn)開腹治療。腹膜損傷程度較輕，一般不做特殊處理。損傷部位以后腹膜為多，且多并發(fā)結(jié)腸損傷，多為手術(shù)空間局限或操作不慎引發(fā)，腎周脂肪較多、組織粘連嚴重患者，術(shù)中均易導(dǎo)致后腹膜損傷，并伴發(fā)結(jié)腸、腎上腺損傷。本組共發(fā)生8例，6例輕度損傷患者，給予腹腔鏡下修補術(shù)或肽夾夾閉并給予淡鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)后抗炎治療，痊愈出院。2例損傷嚴重，給予結(jié)腸造口術(shù)治療。

3.3 氣腹并發(fā)癥

微創(chuàng)手術(shù)均需制造氣腹，以維持手術(shù)空間。后腹腔途徑并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于腹腔內(nèi)途徑，其原因為吸收。腹腔內(nèi)CO2吸收在氣腹建立后20 min內(nèi)達平衡狀態(tài)，不再繼續(xù)吸收，而后腹腔氣腹缺乏腹膜保護，整個手術(shù)過程均會吸收，且吸收面積大CO2吸收量遠遠大于腹腔內(nèi)途徑。其中以術(shù)中高碳酸血癥及術(shù)后皮下氣腫、疼痛最為常見。發(fā)生率與患者體質(zhì)、氣腹壓力及手術(shù)時間具有相關(guān)性?；颊叽x緩慢，肝腎功能不全，使代謝CO2能力降低，故老年人發(fā)病率增高[4]；氣腹壓力高、手術(shù)時間長，均可導(dǎo)致吸收量增多，均使發(fā)生率增加。高碳酸血癥發(fā)生另一誘因為監(jiān)測未能及時發(fā)現(xiàn)，未能發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥形成，引發(fā)呼吸性酸中毒，危及患者生命[5，6]。本組發(fā)生6例，其中4例為手術(shù)時間過長，2例為患者肝腎功能不全。均予降低氣腹壓力、碳酸氫鈉靜脈滴注、過度換氣及對癥治療，未發(fā)生嚴重后果。皮下氣腫多為術(shù)后1～2 d發(fā)生，輕度無需處理，可自行吸收。中重度患者可給予碳酸氫鈉靜脈滴注，大針頭穿刺排氣及對癥等治療。本組17例皮下氣腫患者，均為輕度，未做特殊處理。

3.4 切口并發(fā)癥

切口液化、感染或血腫發(fā)生率不高，多為護理不當(dāng)或引流不暢等引發(fā)，術(shù)后保持切口干燥、注意觀察切口狀況、保持引流管通暢、避免屈曲或壓迫，均可有效降低。

3.5 腸梗阻

發(fā)病原因為術(shù)中不顯性體液丟失、組織創(chuàng)傷及廣泛解剖引發(fā)。為后腹腔鏡手術(shù)少見并發(fā)癥。本組發(fā)生1例，經(jīng)胃腸減壓、補液等緩解。

3.6 并發(fā)癥防治

后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥以血管損傷和氣腹相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最高，且后果嚴重。通過以上分析發(fā)現(xiàn)，血管損傷多為分離組織過程引發(fā)，操作的準(zhǔn)確性和解剖關(guān)系理解情況，可直接影響并發(fā)癥發(fā)生率[7]。相應(yīng)提示應(yīng)詳細了解術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，特別是血管及膈肌腳位置、走形等，以降低手術(shù)并發(fā)癥。其次，術(shù)中暴力操作、強行分離，均可引發(fā)損傷，提示術(shù)者應(yīng)掌握方法技巧，避免暴力、強行分離，做到細心操作、耐心分離。氣腹并發(fā)癥與手術(shù)時間、患者體質(zhì)等呈正相關(guān)，有效縮短手術(shù)時間、合理選擇病例、檢測二氧化碳含量，可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對于年老、肝腎功能障礙、呼吸功能衰退患者，應(yīng)酌情選擇手術(shù)方式，如必須選擇后腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)嚴格檢測二氧化碳分壓、適當(dāng)過度通氣，以維持機體正常二氧化碳分壓，促進二氧化碳代謝，精準(zhǔn)操作，以縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[8]。

綜上所述，泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)雖具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，但仍可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，精確操作、了解術(shù)區(qū)解剖關(guān)系及血管走形、按照適應(yīng)證和禁忌證合理選擇病例，均可降低并發(fā)癥發(fā)生。對可能發(fā)生并發(fā)癥進行分析，并制定相應(yīng)對策，均可降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻]

[1] 李海波，程紅濤. 泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，z2：756-757.

[2] 李前躍，王礪，李志坤，等. 后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病臨床療效觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（2）：48-49.

[3] 汪濤，咼林杰，熊鷹，等. 泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)250例臨床探究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（14）：285-286.

[4] 邵怡，郭建榮，金孝岠. 后腹腔鏡手術(shù)對患者生理機能的影響及麻醉處理要點[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（5）：1251-1253.

[5] 李超志，李海波，梁宇，等. 高齡合并呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病后腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（10）：1759-1760.

[6] 曲發(fā)軍，崔心剛，高軼，等. 泌尿外科傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥的分析（附2008例報告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，16（9）：700-704.

[7] 陳露，高軼，崔心剛，等. 腹腔鏡泌尿外科手術(shù)中下腔靜脈損傷的處理及探討（附4例報告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，16（6）：424-426.

[8] 丁萍. 泌尿外科腹腔鏡圍手術(shù)期護理進展[J]. 護理實踐與研究，2009，6（10）：106-108.

（收稿日期：2013-04-11）