圖像引導(dǎo)調(diào)強放療治療胸段食管癌的擺位誤差分析及療效觀察

[摘要] 目的 研究圖像引導(dǎo)調(diào)強放療（IGRT）治療胸段食管癌的擺位誤差及療效。 方法 選擇170例胸段食管癌患者，年齡46～69歲。將患者隨機分為IGRT組（86例）和IMRT組（84例）。兩組分別接受圖像引導(dǎo)放療和圖像調(diào)強放療。 結(jié)果 IGRT組患者擺位誤差被糾正后同糾正前相比，X軸、Y軸及Z軸誤差分別少于糾正前（分別P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01）。擺位誤差對累及器官和靶區(qū)劑量分布影響比較大。IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上呼吸道反應(yīng)比例分別為76.7%（66/86）和56.0%（47/84），IGRT組明顯高于IMRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上消化道反應(yīng)比例分別為74.4%（64/86）和57.1%（48/84），IGRT組高于IMRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者有效率相接近（P > 0.05）。 結(jié)論 IGRT治療食管癌可以明顯糾正和降低擺位誤差，并增強累及器官和靶區(qū)劑量分布的精確性。IGRT可將治療過程中的毒副作用降低，且治療食管癌的療效較佳。

[關(guān)鍵詞] 圖像引導(dǎo)放療；食管癌；擺位誤差

[中圖分類號] R735.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0158-03

食管癌是一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)展過程較為漫長。早期食管癌治療相對較為容易，不典型增生由于進展為食管浸潤癌需多年時間，因而早診斷早治療食管癌，患者治療及時可以被治愈[1，2]。放療可以治療食管癌，近年來盡管放療水平不斷提升，但食管癌死亡人數(shù)仍比較高，主要是因為很多患者被診斷時大部分已到中晚期，治療比較困難，患者采取放療時，由于擺位誤差較大，會影響放療療效。圖像引導(dǎo)放療（image-guided radiotherapy，IGRT）是一種四維放療技術(shù)，主要在三維放療的基礎(chǔ)上增加了時間因數(shù)。研究表明，IGRT治療胸段食管癌，和圖像調(diào)強放療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）相比，可以減少擺位誤差，且療效較佳，治療過程中產(chǎn)生的毒副作用也較少。本研究旨在探討圖像引導(dǎo)放療治療胸段食管癌的擺位誤差及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇170例于2011年7月～2012年12月到我院接受治療的食管癌患者，其食管癌皆發(fā)生于胸段，年齡46～69歲。將170例患者隨機分為IGRT組和IMRT組兩組。IGRT組86例，男46例，女40例，平均年齡（49.71±6.76）歲，平均病程（5.22±4.71）年，全部患者接受IGRT治療；IMRT組84例，男42例，女42例，平均年齡（49.22±6.72）歲，平均病程（5.62±4.79）年，全部患者接受IMRT治療。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。本研究方案皆經(jīng)患者或其監(jiān)護人簽署知情同意書并獲我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 采用Philips17排螺旋放療專用CT模擬機進行增強CT掃描?；颊哐雠P位。

1.2.2 勾畫靶區(qū)和累及器官 計劃系統(tǒng)對射線選擇、照射野布置、劑量分配等指標(biāo)進行優(yōu)化。

1.2.3 驗證和實施 劑量驗證通過使用Matrics系統(tǒng)。等中心絕對劑量差別不高于4%，距離差DTA≤5 mm。

1.2.4 CBCT掃描和圖像融合 獲取CBCT圖像：在加速器室，設(shè)定初始直線加速器機架角21°，選用half Bow逆時針旋轉(zhuǎn)到177°，共旋轉(zhuǎn)機架200°。采用軟組織自動匹配進行圖像融合，OBI系統(tǒng)自動將CBCT圖像進行三維重建，按照原來設(shè)計好的骨性配準(zhǔn)點，自動融合使用use-match-points融合方式。

1.2.5 測量擺位誤差并糾正 在首次擺位后和擺位誤差糾正后進行3次CBCT掃描，并于首次擺位后在線引導(dǎo)體位校正1次。共計掃描研究對象960次。

1.2.6 劑量分布受擺位誤差影響程度分析 通過計算機模擬，對靶區(qū)和累及器官照射劑量分布受擺位誤差影響程度進行分析。將CBCT掃描的移床數(shù)據(jù)移植到計劃CT中。

1.2.7 臨床評價指標(biāo) 按美國RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者毒副反應(yīng)[1，2]。有效率是完全緩解+部分緩解（CR+PR）。完全緩解（CR）：全部病灶完全消失，持續(xù)4周沒有新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：病灶減少30%（包括30%），持續(xù)4周沒有新病灶出現(xiàn)；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶沒有明顯減少，1周內(nèi)未見新病灶出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨立樣本及組內(nèi)的計量資料采用配對t檢驗，如果方差不齊，則進行t′檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IGRT組擺位誤差糾正前和糾正后對比

由表1可見，IGRT組86例患者擺位誤差在被糾正后，同糾正前相比，X軸、Y軸及Z軸誤差分別少于糾正前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（分別P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01）。

2.2 擺位誤差糾正前后累及器官和靶區(qū)劑量分布情況分析

由表2可見，擺位誤差對累及器官和靶區(qū)劑量分布影響比較大。

表2 擺位誤差糾正前后累及器官和靶區(qū)劑量（Gy）分布

2.3 兩組患者急性放射反應(yīng)分析

IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上呼吸道反應(yīng)比例分別為76.7%（66/86）和56.0%（47/84），IGRT組明顯高于IMRT組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.2425，P=0.0041）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上消化道反應(yīng)比例分別為74.4%（64/86）和57.1%（48/84），IGRT組高于IMRT組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.6423，P=0.0175）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級皮膚反應(yīng)比例分別為89.5%（77/86）和90.5%（76/84），IGRT組比例接近IMRT組，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.3874，P=0.5337）。IGRT組和IMRT組皆未發(fā)生Ⅳ級急性反應(yīng)。見表3。

2.4 兩組患者療效對比

由表4可見，IGRT組有效率為82.6%（71/86），IMRT組有效率為79.8%（67/84），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.217，P=0.6410 > 0.05），表明兩組患者有效率接近。

表4 兩組療效比較

3 討論

食管癌按部位主要分為頸段和胸段，其中胸段又分為上、中、下三段。食管癌進展較慢，是消化道較為常見的腫瘤之一，往往經(jīng)歷不典型增生、原位癌及浸潤癌等階段。由于不典型增生發(fā)展成惡性浸潤癌需要數(shù)年時間，因此食管癌早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療后，患者完全可以痊愈。因此，進食存在異物感的人群可以盡早行胃鏡檢查，以盡早診斷或排除食管癌。

放療是食管癌治療的主要方法之一，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，放療水平也不斷提高，但食管癌死亡人數(shù)仍存在升高趨勢，其主要原因之一是很多患者發(fā)現(xiàn)確診時多已到中晚期，其治療難度也相應(yīng)加大，且患者進行放射線治療時，存在擺位誤差，嚴(yán)重影響患者放療水平和治療效果。擺位誤差可由多種因素引起，其中系統(tǒng)誤差主要由設(shè)備本身導(dǎo)致，而隨機誤差則和患者及操作人員技術(shù)密切關(guān)聯(lián)[3-6]。

IGRT是在三維放療的基礎(chǔ)上加上時間因數(shù)，是一種四維放療技術(shù)。IGRT充分考慮了解剖組織在治療時活動引起的呼吸運動、擺位誤差等位移誤差；由于這些誤差可以導(dǎo)致放療劑量分布的改變，因此對患者整個治療過程存在一定的影響，而IGRT能夠?qū)Π┌Y和累及器官實行監(jiān)控，并能根據(jù)實際的位置改變對放療照射野進行適時調(diào)整，從而保證放療過程更加準(zhǔn)確，放療效果更加理想。

國內(nèi)有研究對26例接受IGRT治療的放療患者進行研究[7]。其研究發(fā)現(xiàn)，26例研究對象治療中存在的擺位誤差多為頭腳和腹背方向；左右方向誤差最小，僅0.1～4.1 mm。該研究表明，采用IGRT治療食管癌療效較佳，治療時實行擺位校正，可保持靶區(qū)劑量分布平衡，降低正常器官受量，可以提高療效并降低毒副作用。

國內(nèi)外研究表明[8-15]，IGRT治療胸段食管癌可以糾正并降低治療過程中存在的擺位誤差，使癌灶及累及器官劑量分布更加精確，同時還可以獲得較佳的治療效果，并明顯降低放射性治療食管癌產(chǎn)生的毒副作用。

本研究顯示，IGRT組86例患者擺位誤差在被糾正后同糾正前相比，X軸、Y軸及Z軸誤差明顯減少（分別P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01）。擺位誤差對累及器官和靶區(qū)劑量分布影響較大，IGRT組劑量分布更加精確。這說明IGRT可以糾正并減少治療中的擺位誤差，并使累及器官和靶區(qū)劑量分布更加準(zhǔn)確，增強其精確性。

本組資料也顯示，IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上呼吸道反應(yīng)比例，IGRT組明顯高于IMRT組（P < 0.05）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上消化道反應(yīng)比例，IGRT組高于IMRT組（P < 0.05）。IGRT組和IMRT組皆未發(fā)生Ⅳ級急性反應(yīng)。兩組患者有效率相接近（P > 0.05）。這提示使用IGRT治療食管癌可以明顯減少治療過程中的輕度及重度毒副作用。同時IGRT治療食管癌有效率及療效也較高。

綜上，IGRT治療食管癌可以明顯糾正和降低擺位誤差，并增強累及器官和靶區(qū)劑量分布的精確性。IGRT治療食管癌可以明顯將治療過程中的毒副作用降低，且可以獲得良好的治療效果。

[參考文獻]

[1] 吳愛東，張紹虎，張紅雁，等. 錐形束CT測量胸段食管癌調(diào)強放療擺位誤差對劑量學(xué)的影響[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2012，32（4）：379-382.

[2] 胡俊，劉海，王曉萍，等. EPID在頸、胸上段食管癌調(diào)強放療中的應(yīng)用價值[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備，2012，27（6）：164-166.

[3] 秦永輝，趙春櫻，王若崢，等. 圖像引導(dǎo)調(diào)強放療在食管癌治療的應(yīng)用[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，35（3）：282-287.

[4] 崔恩萍，汪志，唐虹，等. 應(yīng)用模擬定位機測量食管癌調(diào)強放療中的擺位誤差[J]. 醫(yī)療裝備，2012，25（2）：10-12.

[5] 劉凱，秦永輝，王多明，等. 胸段食管癌圖像調(diào)強放療的擺位誤差和近期療效評價[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，（1）：21-25.

[6] 王風(fēng)琴. 千伏極CBCT在食管癌調(diào)強放療擺位中的應(yīng)用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，（9）：1039-1040.

[7] 孫曉東，劉粉霞. 圖像引導(dǎo)調(diào)強放射治療食管癌的擺位誤差分析[J]. 中國醫(yī)療前沿，2013，（2）：90-91.

[8] 董瑞生，李健丁. 螺旋CT多平面重組技術(shù)對診斷胸段食管癌外侵的臨床價值[J]. 中國醫(yī)師雜志，2011，13（11）：1532-1534.

[9] 王立全，喬一澤，鄒勝魯，等. 兩種手術(shù)徑路治療胸中段食管癌的臨床研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2011，13（9）：1237-1238.

[10] 俞晶，劉璇芝，姚懷齊，等. 40例食管癌組織中FOLR1mRNA表達(dá)情況及ABO血型關(guān)系研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2011，13（8）：1045-1048.

[11] 張學(xué)成，楊植，王永鋒，等. 兆伏級錐形束CT在食管癌放射治療中擺位誤差的分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（3）：627-629.

[12] 李建成，趙云輝，王笑良，等. CBCT配合6D治療床對食管癌放療擺位偏差的糾正[J]. 腫瘤預(yù)防與治療，2011，24（1）：33-35.

[13] 趙輝，趙文暉，師芳，等. 提高放射治療擺位精度[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，6：1351-1353.

[14] 付慶國，王磊黎，梁世雄，等. 食管癌結(jié)合錐形束CT圖像引導(dǎo)自適應(yīng)放射治療的可行性研究[J]. 中國癌癥防治雜志，2012，4（3）：229-232.

[15] 李明，蔡晶，儲開岳. 基于圖像引導(dǎo)分析胸部腫瘤患者2種擺位誤差產(chǎn)生的原因及影響[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2013，7：686-687.

（收稿日期：2013-08-20）