藥品集中招標(biāo)采購對(duì)醫(yī)院藥事管理的影響及建議

[摘要] 自2010年7月起實(shí)行以?。▍^(qū)、市）為單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購以來，對(duì)近3年醫(yī)院在藥品采購過程中遇到的問題加以總結(jié)，并對(duì)產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，存在的問題直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和持續(xù)改進(jìn)，從醫(yī)院藥事管理方面提出建議，希望引起相關(guān)部門的重視，及時(shí)完善補(bǔ)救措施，達(dá)到規(guī)范和推動(dòng)藥品集中采購工作的目的。

[關(guān)鍵詞] 藥品集中招標(biāo)采購；問題；藥事管理；影響；完善

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0121-03

為了解決“看病貴、看病難”問題，有效地控制藥品價(jià)格虛高，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購行為，我院從2010年7月起嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》，對(duì)規(guī)范醫(yī)院采購行為、減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)作用明顯。藥品網(wǎng)上集中采購，就是要求藥品集中采購的全過程要通過網(wǎng)上運(yùn)行來實(shí)現(xiàn)。從我省建立藥品采購平臺(tái)、實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購3年多以來，結(jié)合實(shí)際工作，現(xiàn)將所遇到的問題歸納總結(jié)，以利于醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格管理部門與的藥品集中采購工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1藥品集中招標(biāo)采購對(duì)醫(yī)院藥事管理的影響

1.1對(duì)醫(yī)院常用目錄的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得購買藥品集中采購入圍藥品目錄外的藥品[1]。醫(yī)院使用的藥品原則上必須是中標(biāo)品種，但是國家主管部門準(zhǔn)許生產(chǎn)、進(jìn)口的藥品達(dá)數(shù)十萬種，未納入集中采購之前，各醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定編制的本院的《醫(yī)院藥品處方集》、《基本用藥供應(yīng)目錄》及《抗菌藥物采購目錄》，按照臨床的需求進(jìn)行采購。但是藥品集中采購后，各醫(yī)院使用的目錄與集中采購的中標(biāo)品種目錄存在一定差異，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中對(duì)藥事管理的要求，三級(jí)醫(yī)院列入《醫(yī)院藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》的藥品，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。比如一個(gè)療效確切、安全、價(jià)廉的藥沒有中標(biāo)，若要采購新的中標(biāo)品種，就得根據(jù)醫(yī)院藥事管理規(guī)定采購引進(jìn)新藥一樣，需要經(jīng)歷一個(gè)程序。討論購入新藥，每一所醫(yī)院都有自己的采購流程，不是可以隨意購入的。對(duì)《抗菌藥物目錄》的調(diào)整需要申報(bào)主管部門批準(zhǔn)，報(bào)衛(wèi)生廳備案才能執(zhí)行。《基本用藥供應(yīng)目錄》所列備用藥品，這應(yīng)是臨床治療的保證，與醫(yī)院業(yè)務(wù)能力、治療范圍密不可分。如何把中標(biāo)藥品目錄與醫(yī)院目錄進(jìn)行對(duì)接就是一個(gè)問題。

1.2對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的影響

藥品信息系統(tǒng)作為醫(yī)院管理系統(tǒng)的一部分，能提高醫(yī)院各項(xiàng)工作的效率和質(zhì)量，減輕各類事務(wù)性工作的勞動(dòng)強(qiáng)度。藥品集中采購的周期原則上1年1次[2]，即每年有不同的藥品中標(biāo)，替換醫(yī)院原來使用的品種，但是原來使用的品種，已經(jīng)在醫(yī)院流通多時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)里產(chǎn)生許多文件，具體包括它的名稱、劑型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保類型、是否屬于國家基本藥物、進(jìn)銷存等信息。還有它的進(jìn)入、儲(chǔ)存、流出等物流信息，也不可能因?yàn)樾缕贩N的到來，馬上將它清除令其消失。一個(gè)部門已經(jīng)用完了，另一個(gè)部門也許還有庫存，導(dǎo)致它一定時(shí)期內(nèi)還要存在。這樣，必將加大醫(yī)院藥品信息系統(tǒng)的負(fù)荷，一個(gè)相同的名稱，有不同規(guī)格、不同的生產(chǎn)企業(yè)，直接影響醫(yī)生開方時(shí)的選擇，降低工作效率。不同規(guī)格需要調(diào)整處方劑量，不同的生產(chǎn)企業(yè)不同的價(jià)格、醫(yī)師要選擇病人可接受的品種。不同的品種任由醫(yī)患雙方進(jìn)行遴選，滿足患者知情同意權(quán)，但也要考驗(yàn)醫(yī)院藥品信息的開放性。

1.3對(duì)藥品供應(yīng)的影響

從藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果來看，因藥品集中采購工作是以?。▍^(qū)、市）為單位組織開展[1]，許多常用品種中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)只有一、兩家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購的主導(dǎo)權(quán)已由原來的需方市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)楣┓绞袌?chǎng)，藥品一旦中標(biāo)，生產(chǎn)企業(yè)制約著配送企業(yè)，配送企業(yè)影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥。主要體現(xiàn)有以下三各方面。

1.3.1生產(chǎn)企業(yè)無藥可供 生產(chǎn)企業(yè)某一個(gè)品種一旦在一個(gè)地區(qū)中標(biāo)，相當(dāng)于取得壟斷該產(chǎn)品在該地區(qū)的銷售權(quán)，需要量突然增大，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)能不足，供不應(yīng)求；由于集中招標(biāo)本質(zhì)上就是企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，集中招標(biāo)采購過程中，報(bào)價(jià)高競(jìng)爭(zhēng)能力弱的企業(yè)拿不到訂單?！爱惐簤艛嗍录?[6]已經(jīng)暴露出獨(dú)家中標(biāo)遭打壓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是生產(chǎn)藥品的中下游企業(yè)更是如此，一些藥品因多種原因，如企業(yè)技術(shù)改造、原料緊缺、藥品降價(jià)、成本增加等，生產(chǎn)企業(yè)不能滿足市場(chǎng)需求，滯留生產(chǎn)訂單，導(dǎo)致臨床藥品供應(yīng)不暢，患者無藥可用。

1.3.2配送企業(yè)有藥不送 藥品的中標(biāo)價(jià)格包括藥品的配送費(fèi)用，外資企業(yè)的產(chǎn)品一般配送費(fèi)率只有3個(gè)點(diǎn)，而國產(chǎn)藥品配送費(fèi)率5～8個(gè)點(diǎn)[7]。如果藥品配送企業(yè)因自身能力低，對(duì)國家實(shí)行藥品集中招標(biāo)的目的就是要盡量擠干藥品價(jià)格水分，整個(gè)蛋糕變小了，對(duì)需要藥品精細(xì)化管理過程不適應(yīng)，表現(xiàn)在對(duì)中標(biāo)藥品6‰～7‰的低利潤率，高成本，不愿意配送；加之不同地區(qū)物流成本差別大，而大型企業(yè)還不能對(duì)地區(qū)業(yè)務(wù)全面覆蓋?；蛘咝〉呐渌推髽I(yè)得不到生產(chǎn)企業(yè)的配送權(quán)，就算有人生產(chǎn)已無人送貨，邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為突出。生產(chǎn)企業(yè)藥品中標(biāo)后，藥品經(jīng)銷權(quán)的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致壟斷銷售，其他經(jīng)銷企業(yè)不能供貨，從中獲得壟斷利益。許多藥品出廠價(jià)并不高，經(jīng)過層層轉(zhuǎn)銷，最終按集中采購中標(biāo)價(jià)進(jìn)入醫(yī)院，價(jià)格翻了數(shù)十倍。經(jīng)銷商成為藥品生產(chǎn)、銷售、使用過程中的最大利益獲得者。

1.3.3網(wǎng)絡(luò)配送的缺陷 生產(chǎn)企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)之間利益沒有協(xié)調(diào)好，中標(biāo)藥品在網(wǎng)上就找不到配送企業(yè)，無法實(shí)行網(wǎng)上公開公平公正的采購。藥品采購供應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，相關(guān)部門在制定法規(guī)時(shí)應(yīng)考慮工作實(shí)際的需要[8]，所有的問題要在藥品采購之前解決。藥品集中招標(biāo)采購合同規(guī)定，一般藥品原則上配送到達(dá)甲方的時(shí)間不應(yīng)超過48h。三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)定要求：85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15d。實(shí)際工作中較難達(dá)到，有時(shí)甚至要等1～2個(gè)月才會(huì)有貨。這是由于藥品網(wǎng)絡(luò)配送屬于新事物所致。

1.4對(duì)醫(yī)生用藥習(xí)慣影響

習(xí)慣是多年養(yǎng)成的，醫(yī)生也不例外。每當(dāng)醫(yī)生診斷完疾病，開處方取藥治療時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生所開具的處方，均有其特殊性。就是在用藥上，對(duì)某些疾病治療也選擇大體相同的藥物。由于每年藥品集中采購中標(biāo)品種的不同，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)許多臨床使用多年、價(jià)格低廉、療效確切的品種，數(shù)目在下降，甚至沒有相應(yīng)的中標(biāo)品種，導(dǎo)致醫(yī)生無藥可用。對(duì)于購入的新中標(biāo)品種，醫(yī)生能不能夠接受，是一個(gè)未知數(shù)，因?yàn)樗幤贰爸袠?biāo)就死”不再是一個(gè)新名詞。另外，新中標(biāo)藥品與原使用藥品的巨大的價(jià)格差距都會(huì)影響處方醫(yī)師對(duì)處方金額的估算，患者會(huì)對(duì)處方金額低的藥品的質(zhì)量產(chǎn)生懷疑，認(rèn)為醫(yī)生沒有提供最好的服務(wù)，會(huì)引起不必要的糾紛。集中采購的目的主要是降低藥品價(jià)格，讓藥價(jià)回歸合理。現(xiàn)在藥品投標(biāo)價(jià)格允許保留小數(shù)點(diǎn)后3位，許多價(jià)格虛高藥品降價(jià)不明顯。另外，部分藥品集中采購后價(jià)格反而大幅上漲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自行采購價(jià)，其合理性需要有關(guān)部門去澄清，否則失去了集中采購的意義，影響政府的公信力。

1.5對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的影響

藥品集中采購工作有盲點(diǎn)，網(wǎng)上配送不穩(wěn)定[9]。由于臨床使用的藥品的獲得已經(jīng)成為一個(gè)問題，不能開展無藥的藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)就是一句口號(hào)。參與查房，為病人建立藥歷，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)以及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、血藥濃度的測(cè)定、個(gè)體化用藥方案的制定、危重病人的會(huì)診、合理化用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)等等，都會(huì)因?yàn)槊τ诠?yīng)藥品而影響臨床藥師的精力和時(shí)間。

1.6對(duì)醫(yī)院收入的影響

自上世紀(jì)50年代，由于政府財(cái)力不足，醫(yī)院要負(fù)擔(dān)自身的發(fā)展資金和醫(yī)生的工資。放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價(jià)后賣給消費(fèi)者，即藥品的進(jìn)銷差價(jià)。若以加價(jià)率為15%計(jì)算，醫(yī)院每銷售100元錢的藥大約能夠獲得利潤13.04元。藥品集中招標(biāo)采購以后，藥價(jià)降了，采購相同數(shù)量的藥品，所需總額降了，醫(yī)院利潤總額也在下降，但是醫(yī)院服務(wù)的對(duì)象擴(kuò)大了，相對(duì)應(yīng)的運(yùn)營成本卻正在增加。在政府對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還未健全、財(cái)政補(bǔ)償未到位的時(shí)候，這一部分收入對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展成為一個(gè)較大的制約因素，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1.7對(duì)藥事管理組織的影響

藥事是指與藥品有關(guān)的事。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，主要包括藥品的采購、儲(chǔ)藏、價(jià)格、信息、宣傳、使用等方面。醫(yī)院必須執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的相關(guān)規(guī)定，國家主管部門相繼出臺(tái)《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》、《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》等規(guī)章制度，成為藥品管理的采購方面的重要指南。代替了傳統(tǒng)醫(yī)院有多種模式自行采購藥品的制度。藥品集中采購均在網(wǎng)絡(luò)上操作，但網(wǎng)絡(luò)上的東西是動(dòng)態(tài)的，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)數(shù)據(jù)更新也快。是不是真正執(zhí)行了網(wǎng)上集中采購，需要由醫(yī)院相關(guān)監(jiān)審部門做出結(jié)論。

2 對(duì)相關(guān)主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議

2.1建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購管理小組，應(yīng)對(duì)藥品集中采購

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員職責(zé)之一是制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄[5]。醫(yī)院建立新的藥品遴選機(jī)制，首先研究每年的藥品中標(biāo)目錄，多部門及時(shí)溝通、密切配合、聯(lián)合組織實(shí)施、及時(shí)處理，才有可能滿足臨床需要。招標(biāo)品種要體現(xiàn)國家基本藥物政策[11]，醫(yī)院采購信息系統(tǒng)應(yīng)有前瞻性，指派專人對(duì)藥品信息進(jìn)行維護(hù)，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)。能夠清除因不同廠家、不同規(guī)格、不同劑型導(dǎo)致的沒有存在價(jià)值的信息。對(duì)于集中采購價(jià)格高于原來使用的藥品，依據(jù)“就低不就高”的原則，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按原價(jià)格采購使用。中標(biāo)藥品臨床醫(yī)生不使用的問題，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織制定相關(guān)可行措施。解決藥品中標(biāo)后無人生產(chǎn)、無人采購等問題?，F(xiàn)在醫(yī)院藥學(xué)工作模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的保障供應(yīng)轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)，從藥事管理學(xué)向藥物治療學(xué)過渡，從注重“物”的物流管理轉(zhuǎn)向注重“人”的合理用藥管理。藥物臨床應(yīng)用管理是藥事管理的一個(gè)重要組成部分。中標(biāo)藥品信息的周期性變化，藥師要想在工作中得心應(yīng)手，首先要不斷更新基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉藥品供求信息，熟練掌握最新的藥品信息，提高專業(yè)知識(shí)和技能；把最新的藥品信息與醫(yī)師分享交流，做好溝通工作，才能滿足臨床醫(yī)生需求，做醫(yī)生的助手，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，及時(shí)準(zhǔn)確地提供有價(jià)值的信息，做好用藥咨詢服務(wù)，把藥品集中采購帶來的影響降到最小。建議三級(jí)以上的醫(yī)院，在醫(yī)院藥事管理組織下或藥劑科內(nèi)部成立相關(guān)藥品集中采購小組，熟悉相關(guān)制度，明確工作職責(zé)，建立工作流程。及時(shí)了解醫(yī)院使用藥品目錄與中標(biāo)藥品的差別，制定切實(shí)可行的醫(yī)院藥品采購的工作原則，保證臨床用藥的持續(xù)性。

2.2 建議政府主管部門切實(shí)履行監(jiān)管引導(dǎo)職能[10]

沒有最好的制度，只有更好的制度。對(duì)于藥品集中招標(biāo)采購制度，仍需不斷完善才具有生命力。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主管部門、藥品生產(chǎn)部門、藥品監(jiān)管部門、價(jià)格管理部門與集中采購部門能夠各司其職、齊抓共管。收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過程中遇到的問題，并進(jìn)行分析、匯總、限期提出相應(yīng)整改措施；以省級(jí)為單位的藥品集中招標(biāo)能夠按藥品的類別依次進(jìn)行；采取“抓大放小”的原則，尤其是現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院臨床用量（包括使用數(shù)量、使用金額）前100位或200位的藥品重點(diǎn)納入監(jiān)管，對(duì)日平均使用費(fèi)用在3元以下的藥品回歸醫(yī)院自主采購權(quán)，能夠提高病人滿意度，把醫(yī)院臨床用藥的影響程度降低到最小。建議招標(biāo)時(shí)，投標(biāo)10元以下的藥品，投標(biāo)價(jià)精確到分，投標(biāo)10～100元的藥品精確到整角，投標(biāo)100～300元的藥品精確整元，300元以上的藥品精確整十元。讓藥品降價(jià)漲價(jià)看得清楚明白，國家主管部門調(diào)價(jià)時(shí)也能如此保留位數(shù)。集中采購時(shí)，在每次招投標(biāo)之間設(shè)一個(gè)過渡期限，讓生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分準(zhǔn)備；對(duì)臨床必需但無中標(biāo)的藥品，充分利用集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格信息優(yōu)勢(shì)，由醫(yī)院提供采購目錄，委托采購部門進(jìn)行定向招標(biāo)，使其在臨床上的的使用擁有合法身份。價(jià)格主管部門應(yīng)調(diào)查并掌握藥品的真實(shí)信息，對(duì)已中標(biāo)藥品進(jìn)行分析，對(duì)嚴(yán)重高于或低于成本價(jià)格的藥品進(jìn)行調(diào)整，既要防止像魚精蛋白注射液、甲巰咪唑片等低于成本價(jià)，導(dǎo)致廠家不生產(chǎn)，也要防止類似“天價(jià)蘆筍片”事件因高價(jià)藥品所導(dǎo)致的醫(yī)療腐敗。對(duì)市場(chǎng)緊缺藥品，解決合理不合規(guī)的問題，需要國家多個(gè)部門協(xié)調(diào)產(chǎn)、供、銷、用，及時(shí)采取定點(diǎn)生產(chǎn)、補(bǔ)標(biāo)、備案采購等應(yīng)對(duì)措施。

3 結(jié)論

國家現(xiàn)在進(jìn)行藥品“集中招標(biāo)采購”是從“定點(diǎn)采購”和“招標(biāo)采購”過渡而來的，其目的是盡量降低藥品價(jià)格、擠干藥品價(jià)格“水分”、規(guī)范藥品采購行為。但是藥品集中招標(biāo)采購對(duì)于藥事管理的影響不減少到最小程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)必然要受到影響，導(dǎo)致人民群眾就醫(yī)怨聲載道。解決這些問題還需要多個(gè)部門職責(zé)分明、齊抓共管、多辦實(shí)事，把藥價(jià)降到合適的程度。臨床用藥能夠公平獲得，患者才能從中獲益，真正實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，增加病人就診滿意度，達(dá)到醫(yī)改的目的。

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（收稿日期：2013-10-09）