成人口腔頜面間隙感染伴發(fā)高血糖的分類管理

[摘要] 目的 探討成人口腔頜面間隙感染伴發(fā)高血糖的分類和管理。 方法 考察住院患者35例，包括高血糖組（HG）17例，糖調(diào)節(jié)正常組（NGT）18例。 結(jié)果 高血糖有4種：糖尿病8例（組成糖尿病組，DM）、糖調(diào)節(jié)受損3例、應(yīng)激性高血糖4例、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素繼發(fā)高血糖2例（后三種組成非糖尿病高血糖組，NDH）。比較平均治療日及平均治療費(fèi)，HG和DM均分別高于NGT（均P < 0.05）；DM分別高于NDH（均P < 0.05）。 結(jié)論 成人口腔頜面間隙感染伴發(fā)的高血糖有四種；隨著血糖升高，平均治療日和平均治療費(fèi)增加。

[關(guān)鍵詞] 口腔頜面間隙感染；高血糖；分類；管理

[中圖分類號(hào)] R782.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0118-03

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生狀況的不斷改善，在成人口腔頜面間隙感染整體患病率持續(xù)下降的同時(shí)，糖尿病并發(fā)口腔頜面間隙感染反而增加。癥狀較重的口腔頜面間隙感染，可以出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖；為了緩解癥狀或（和）預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，治療中往往需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能引起繼發(fā)性高血糖，從而造成口腔頜面間隙感染伴發(fā)的高血糖的情況復(fù)雜化。本文中，我們采用篩查-監(jiān)測(cè)-控制策略對(duì)口腔頜面間隙感染伴發(fā)的高血糖進(jìn)行分類管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料

我院口腔頜面外科2008～2010年三年共有成年住院口腔頜面間隙感染患者35例，年齡27～94歲，平均56歲，其中男20例、女15例。包括頜下間隙、頰間隙、嚼肌間隙、頦下間隙、舌間隙、顳間隙和多間隙感染。

1.2診治方法

所有患者的診治分為住院診治和出院后門診繼續(xù)治療兩個(gè)階段，計(jì)算平均住院日，住院時(shí)間和出院后門診治療時(shí)間的總和為每人的治療日，計(jì)算平均治療日；分別計(jì)算平均住院費(fèi)用和平均治療費(fèi)用。采用篩查-監(jiān)測(cè)-控制策略對(duì)頜面間隙感染伴發(fā)的高血糖進(jìn)行分類管理。

1.2.1高血糖診斷方法 根據(jù)WHO1999標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷高血糖。確診頜面間隙感染的患者全部檢查毛細(xì)血管血糖、尿常規(guī)和血生化，通過(guò)尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)高血糖的線索，并確定有無(wú)尿酮體；根據(jù)毛細(xì)血管血糖調(diào)整降糖藥物；血生化檢查和毛細(xì)血管血糖檢查確定有無(wú)高血糖；以糖化血紅蛋白輔助診斷有無(wú)糖尿??；通過(guò)篩查和監(jiān)測(cè)確定應(yīng)激性高血糖、糖調(diào)節(jié)受損、糖尿病和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素繼發(fā)的高血糖；確定的高血糖進(jìn)行毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)。患者出院后，在門診繼續(xù)治療并隨訪血糖和糖化血紅蛋白。

1.2.2治療方法 ①感染灶治療方法 所有患者根據(jù)口腔頜面外科治療規(guī)范進(jìn)行切開引流、抗感染、支持治療。其中行引流手術(shù)33例，未行引流手術(shù)的1例是血糖正常的女性患者，1例是血糖正常的男性患者。糖尿病患者血糖控制在不大于8.0mmol/L時(shí)做引流手術(shù)。②高血糖的治療方法 確定的所有高血糖患者均給予低糖均衡飲食，糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損患者給予糖尿病飲食。①診斷2型糖尿病、進(jìn)食尚不因感染灶疼痛和周圍水腫受限、無(wú)酮癥、血糖不超過(guò)10 mmol/L的患者口服短效抗糖尿病藥（瑞格列奈為主，少量為格列吡嗪）或皮下注射預(yù)混胰島素類似物（門冬胰島素預(yù)混注射液為主）治療；血糖超過(guò)10 mmol/L的皮下注射預(yù)混胰島素或類似物治療；有酮癥的給預(yù)混胰島素治療并積極補(bǔ)液。②糖調(diào)節(jié)受損以飲食治療為主，必要時(shí)給瑞格列奈三餐前適量口服。③應(yīng)激性高血糖以止痛抗炎緩解癥狀為主，必要時(shí)皮下注射普通胰島素。④在頜面感染局部癥狀嚴(yán)重、需要糖皮質(zhì)激素緩解癥狀時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)以普通胰島素皮下注射治療糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的高血糖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）描述，多組間的比較采用方差分析，組間均數(shù)的兩兩比較采用LSD法；兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)情況選用連續(xù)性矯正公式、確切概率法或?qū)?shù)似然比法卡方。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1伴發(fā)的高血糖包括4種情況

35例患者中，血糖正常18例，組成糖調(diào)節(jié)正常組（NGT），平均年齡（52.1±17.3）歲，其中男10例，女8例。病程中出現(xiàn)高血糖17例，組成高血糖組（HG），平均年齡（59.1±14.9）歲，其中男10例、女7例。17例高血糖患者中糖尿病8例（均為2型糖尿病，其中新診斷2型糖尿病3例）組成糖尿病組（DM），平均年齡（62.5±14.9）歲，其中男5例，女3例；有糖調(diào)節(jié)受損3例、應(yīng)激性高血糖4例、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素繼發(fā)高血糖2例，三種非糖尿病高血糖共9例，組成非糖尿病高血糖組（NDH），平均年齡（56.1±15.1）歲，其中男5例，女4例。

2.2觀察指標(biāo)的比較結(jié)果

糖調(diào)節(jié)正常組、非糖尿病高血糖組和糖尿病組的性別比、年齡、血糖、糖化血紅蛋白、住院日、治療日、住院費(fèi)和治療費(fèi)及有關(guān)比較的結(jié)果見表1。糖調(diào)節(jié)正常組和高血糖組的同種指標(biāo)及比較結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 頜面間隙感染伴發(fā)糖尿病有明顯的增高趨勢(shì)

口腔頜面間隙感染好發(fā)于兒童、年老體弱及衛(wèi)生條件較差的群體；隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和抗生素的應(yīng)用，口腔頜面間隙感染的發(fā)病率持續(xù)明顯下降[2，3]。同時(shí)，隨著我國(guó)糖尿病患病率的大幅度增長(zhǎng)[4]，口腔頜面間隙感染合并糖尿病的比例逐漸增加[5，6]。國(guó)內(nèi)無(wú)頜面間隙感染合并糖尿病的大型流行病學(xué)資料；本文35例患者中高血糖17例，占48.6%（17/35）；有糖尿病8例，占22.86%（8/35）；所見文獻(xiàn)中最高的為44.3%[6]。成人口腔頜面間隙感染合并糖尿病的比例可能與樣本量、地域和患病人群等有關(guān)。從糖調(diào)節(jié)正常組、非糖尿病高血糖組到糖尿病組，平均年齡有增高的趨勢(shì)，但不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與糖尿病的漸進(jìn)性和糖尿病在老年人群中的高發(fā)相符[4]。三組患者的男女構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 高血糖加重口腔頜面間隙感染

高血糖可以導(dǎo)致抵抗力下降，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，隨著血糖值升高發(fā)生頜面間隙感染的危險(xiǎn)增加[7]?？谇活M面感染是糖尿病患者的常見感染部位之一。糖尿病患者發(fā)生牙周感染、齲病、根尖膿腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者。口腔頜面間隙感染的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸與糖尿病密切相關(guān)[8]。口腔頜面間隙感染合并糖尿病的患者往往感染更嚴(yán)重，多間隙感染的發(fā)生率更高，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，并且有更高的死亡率[9，10]。

3.3 頜面間隙感染伴發(fā)高血糖的診斷要區(qū)分四種情況進(jìn)行針對(duì)性處理

頜面間隙感染除了合并糖尿病這種高血糖情況外，還有糖調(diào)節(jié)受損（包括空腹血糖受損和糖耐量受損兩種情況）、應(yīng)激性高血糖、糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血糖這三種高血糖情況。糖尿病是一個(gè)血糖漸進(jìn)性升高的過(guò)程，糖調(diào)節(jié)正常通過(guò)糖調(diào)節(jié)受損階段逐漸發(fā)展為糖尿病[1]；在應(yīng)激的情況下，血糖升高，如牙周病急性發(fā)作時(shí)血糖可呈一過(guò)性增高[11]，因此診斷糖尿病需排除應(yīng)激因素[1]。所以，在癥狀嚴(yán)重的頜面間隙感染的情況下發(fā)生高血糖，不能單憑血糖診斷糖尿病，要結(jié)合糖化血紅蛋白值。糖化血紅蛋白半衰期與紅細(xì)胞壽命（通常為120 d）有關(guān)，因此糖化血紅蛋白反映了過(guò)去8～12周的血糖情況[12]。但要指出，在我國(guó)，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，糖化血紅蛋白還未被認(rèn)定為診斷糖尿病的正式標(biāo)準(zhǔn)，僅能作為診斷的有特殊價(jià)值的參考指標(biāo)[13]，以便區(qū)別糖尿病、應(yīng)激性高血糖、糖調(diào)節(jié)受損。嚴(yán)重的感染特別是伴有嚴(yán)重癥狀的頭面部感染易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，應(yīng)予診斷并及時(shí)處理，避免誤診為糖尿病而使降糖藥物過(guò)量[14]。

對(duì)于頜面頸部重癥感染患者，為了抗炎、消腫、緩解癥狀，特別是腫脹嚴(yán)重時(shí)，在抗感染的同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素[15]。糖皮質(zhì)激素是對(duì)糖代謝影響有明顯影響的藥物，正常個(gè)體給予大劑量潑尼松（≥30 mg/d），在很短的時(shí)間內(nèi)血糖和胰島素水平就可有明顯增加。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在停止后，大部分繼發(fā)性高血糖可治愈[16]?？谇活M面間隙感染長(zhǎng)期應(yīng)用或單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均可以促發(fā)或加重糖尿病，并且這種作用通常呈劑量依賴性，如果長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，則糖代謝可能不能恢復(fù)正常。因此，對(duì)伴有糖尿病的口腔頜面間隙感染患者，應(yīng)盡量避免糖皮質(zhì)激素的使用[17]。

3.4 篩查-監(jiān)測(cè)-控制策略可以有效管理口腔頜面間隙感染伴發(fā)高血糖

篩查-監(jiān)測(cè)-控制策略要求從口腔頜面間隙感染患者入院就予以篩查高血糖、持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的高血糖、結(jié)合糖化血紅蛋白對(duì)高血糖予以分類，進(jìn)行針對(duì)性的治療控制血糖，以便最大限度地為口腔頜面間隙感染的外科治療提供支持。

篩查的要點(diǎn)在于結(jié)合尿糖、尿酮體、空腹血糖、負(fù)荷血糖及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；監(jiān)測(cè)的目的在于確認(rèn)高血糖并指導(dǎo)降糖藥物的應(yīng)用，并結(jié)合糖化血紅蛋白對(duì)高血糖予以分類診斷；控制的要點(diǎn)在于采用合適的長(zhǎng)效或短效胰島素及口服降糖藥使血糖安全達(dá)標(biāo)而不至于產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖。本組患者在治療高血糖過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。糖尿病組的血糖顯著高于糖調(diào)節(jié)正常組和非糖尿病高血糖組（均P < 0.05），但非糖尿病高血糖組和糖調(diào)節(jié)正常組的血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病組和非糖尿病高血糖組的糖化血紅蛋白差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；三者的鑒別有賴于對(duì)血糖監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白的綜合判斷。

伴發(fā)的酮癥例數(shù)較少，我們的經(jīng)驗(yàn)是入院血糖的高低與尿酮體不相關(guān)，原因在于頜面間隙感染的疼痛和局部腫脹往往嚴(yán)重，明顯影響患者的進(jìn)食。糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素則血糖明顯升高。糖皮質(zhì)激素通過(guò)影響胰島素的敏感性造成血糖升高，治療往往采用胰島素[14]。

糖調(diào)節(jié)正常組、非糖尿病高血糖組和糖尿病組三組間比較，或者將后二者合并為高血糖組的兩組間比較，住院日和住院費(fèi)均不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為：②0.078，④0.220，0.368，0.360），提示篩查-監(jiān)測(cè)-控制策略管理高血糖，可以使住院日和住院費(fèi)不明顯增加，原因包括高血糖的及時(shí)診斷和有效控制為外科處置爭(zhēng)取了時(shí)間并且減輕了藥物治療感染的強(qiáng)度；另一方面，治療日和治療費(fèi)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為：③0.004，⑤0.025，0.016，0.044），并且糖尿病組不但高于糖調(diào)節(jié)正常組，而且高于非糖尿病高血糖組，說(shuō)明頜面間隙感染合并高血糖增加總治療時(shí)間和總治療費(fèi)用，高血糖越嚴(yán)重則治療日越長(zhǎng)、費(fèi)用越高。

總之，口腔頜面間隙感染伴發(fā)糖尿病和其他類型的高血糖逐漸增多，應(yīng)引起充分重視；在診斷上應(yīng)區(qū)分糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損、應(yīng)激性高血糖和糖皮質(zhì)激素相關(guān)高血糖。在治療上要區(qū)分不同情況采取合適的治療措施，使高血糖得到合理控制的同時(shí)減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，為外科處置創(chuàng)造條件、爭(zhēng)取時(shí)間。應(yīng)用篩查-監(jiān)測(cè)-控制策略管理口腔頜面間隙感染伴發(fā)的高血糖能夠使住院日和住院費(fèi)用不明顯增加，但口腔頜面間隙感染伴發(fā)高血糖仍會(huì)使總治療日和總治療費(fèi)明顯增加。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 傅祖植. 糖尿病.//葉任高，陸再英[M]. 內(nèi)科學(xué). 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：787-814.

[2] 張士靈，武善梅，李安澤. 462例頜面部間隙感染臨床分析[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué)，2000.9（1）：55-57.

[3] 薛明. 379例口腔頜面部間隙感染治療的臨床分析[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，1999，19（1）：43-44.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1-4.

[5] 張卓，楊杰. 合并糖尿病的頜面頸部間隙感染臨床研究[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（3）：209-230.

[6] 陸云芬，鈕美娥，沈梅芬. 頜面部間隙感染合并糖尿病患者的護(hù)理[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，37（15）：1859-1860.

[7] 孫竹萍，張世平，閻秀欣. 老年糖尿病合并感染的臨床特征與治療[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（7）：772.

[8] Holmstrup P，Poulsen AH，Andersen L，et al. Oral infections and systemic diseases[J]. Dent Clin North Am，2003，47（3）：575-598.

[9] Huang IT，Tseng FY，Liu TC，et al. Deep neck infection in diabetic patients：Comparison of clinical picture and outcomes with non-diabetic patients[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132（6）：943-947.

[10] Lin HT，Tsai CS，Chen YL，et al. Influence of diabetes mellitus on deep neck infection[J]. J Laryngol Otol，2006，120（8）：650-654.

[11] 李明子. 糖尿病患者的護(hù)理與管理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（4）：292-293.

[12] 賈偉平. 胰腺分泌的激素和糖尿病. ∥Francis S. Greenspan，David G. Gardner（原著）；郭曉蕙（主譯）.基礎(chǔ)與臨床內(nèi)分泌[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：637-723.

[13] 金文勝，番長(zhǎng)玉. 糖尿病的診斷與分型. ∥陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：943-957.

[14] 劉慧霞. 應(yīng)激性高血糖癥. ∥廖二元. 內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1300-1302.

[15] 喬凱，郅克謙，高嶺，等. 口腔頜面部多間隙感染84例臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（6）：698-700.

[16] 鐘惠菊，孟慶欣. 繼發(fā)性糖尿病. ∥廖二元. 內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1311-1316.

[17] 李志進(jìn)，郭家平，王虎中，等. 糖尿病患者頜面頸部間隙感染的臨床研究[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：668-670.

（收稿日期：2013-10-16）