行為改變教育策略對腦梗死患者的影響

[摘要] 目的 探討腦梗死患者實施行為改變教育策略后對運動功能及生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇我院治療的急性腦梗死患者250例，將患者按就診的先后順序分為觀察組和對照組各125例，對照組患者給予常規(guī)治療及護理，觀察組患者在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上實施行為改變教育策略，比較治療前后各時間點兩組患者的上肢、下肢簡式FMA積分、改良Barthel指數(shù)、QOF評分。 結(jié)果 兩組治療2周、4周、8周的改良Barthel指數(shù)及上肢、下肢FMA積分與治療前比較明顯升高，治療后同時間點兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組及對照組治療8周后的QOF評分與治療前比較明顯升高，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腦梗死患者實施行為改變教育策略能夠促進其肢體運動功能恢復(fù)，使日常生活活動能力提高，可以在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；行為改變教育策略；運動功能；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R743.33 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0110-03

腦梗死是臨床常見的一種疾病，致殘率較高，嚴重影響患者的運動功能及生活質(zhì)量，部分患者由于患有腦梗死而喪失了勞動能力，甚至導(dǎo)致情緒障礙。目前臨床上多采用患者的康復(fù)情況及生活質(zhì)量來對臨床治療效果進行評價，患者的身體狀況能夠通過這種方法得到更客觀、全面的體現(xiàn)[1]。對患者建立自我管理能力、行為改變方法及思維情緒的維持進行指導(dǎo)為行為改變策略，其包括行為傾向、行為促成及行為強化三個方面[2]。筆者對2011年7月～2013年5月來我院治療的250例急性腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，對其中的125例患者在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上實施行為改變教育策略，收到較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年7月～2013年5月來我院治療的250例急性腦梗死患者的臨床資料，所有患者均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者并存在肢體運動功能障礙。男148例，女102例，年齡43～75歲，平均（61.13±10.95）歲。患側(cè)左側(cè)159例，右側(cè)91例，平均病程（13.96±2.41）d。將患者按就診的先后順序分為觀察組和對照組各125例，兩組患者在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)治療及護理，觀察組患者在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上實施行為改變教育策略。在患者治療前后的早期干預(yù)即健康康復(fù)中均可以使用行為改變策略，使患者自愿地對行為及環(huán)境進行改變。具體內(nèi)容包括意愿改變行為、個別化計劃、切斷聯(lián)系法、運動功能康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)療法及語言功能訓(xùn)練。①意愿改變行為。由于對行為改變概念有不同的理解，因此也具有不同的教育康復(fù)的實踐方式及效果。相應(yīng)的成果可以通過支持和支持系統(tǒng)而得以實現(xiàn)以達到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。首先要把最大的障礙及患者的最終目標(biāo)明確出來，找到并逐一記錄阻止境界和目標(biāo)的具體原因[3]。其二，將意愿激發(fā)出來，找出一個杠桿即改變的意愿來改變行為。個體對自己現(xiàn)有行為存在的不滿意狀態(tài)越強烈，想去將其改變的愿望也越強烈，即是否能改變行為是一種意愿問題。其三是支持，“支持性教育”是以行為改變策略為核心的教育的統(tǒng)稱，即康復(fù)的訓(xùn)練。②個別化計劃。家庭支持、治療前教育支持、轉(zhuǎn)銜支持及出院支持均可以制定個別化計劃，計劃要根據(jù)其具體的作用及患者的個體條件制定。③切斷聯(lián)系法。切斷聯(lián)系法可以將患者不良習(xí)慣的后路切斷，也就是將干擾信息切斷。切斷聯(lián)系法中，首先，如果事件及環(huán)境存在刺激性則需要盡量避開，將其時間及空間切斷；其二，在不良習(xí)慣的形成中先行事件或行為起著重要的作用，要將不良習(xí)慣克服掉，關(guān)鍵即為將開始出現(xiàn)的先行事件或行為有意識的中斷。④運動功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者的癱瘓恢復(fù)階段及程度不同制定各項平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練必須在站立平衡后方可進行，為了避免對患者形成新的傷害，訓(xùn)練要慢慢過渡，運動要適量?；颊叩陌茨r間及頻率為（3～4）h/d，肌肉關(guān)節(jié)活動每天1次，先上后下、由近及遠為按摩及活動強度遵循的原則[4，5]。⑤作業(yè)療法。作業(yè)療法的目的是為了讓患者對日常生活的各種需要能夠逐漸適應(yīng)，該項訓(xùn)練的內(nèi)容包括三個方面：日常生活基礎(chǔ)動作（衣、食、住、行等方面）、職業(yè)勞動動作及工藝勞動動作。⑥語言功能訓(xùn)練。每天指導(dǎo)患者從最簡單的字、詞、句開始練習(xí)發(fā)音，循序漸進，患者說話逐漸增多，但是開始時不宜使用較快的速度，以保證每個字的讀音準(zhǔn)確，與患者多溝通并鼓勵患者的每次進步，使自信心增強。語言功能訓(xùn)練要每天堅持，對以后流利的講話有很大的幫助[6]。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查問卷由本院自行設(shè)計，調(diào)查的內(nèi)容包括以下兩個方面：①年齡、職業(yè)、受教育程度及吸煙、飲酒等不良嗜好等在內(nèi)的一般資料；②對疾病相關(guān)知識了解程度、態(tài)度及包括飲食、運動等行為等在內(nèi)的疾病相關(guān)內(nèi)容。本次調(diào)查由兩名醫(yī)師對量表進行評定，其職稱均為主治醫(yī)師及以上，為了保證對問卷的自行設(shè)計、評定及在量表使用方面能夠熟練掌握，在調(diào)查前均給予相應(yīng)的培訓(xùn)，合格后方可參與本次研究。在正式調(diào)查前進行預(yù)實驗，結(jié)果表明該量表具有良好的一致性。

1.4 觀察項目的評定標(biāo)準(zhǔn)

①簡式FMA積分[7] 患者的運動功能采用簡式FMA積分評定，上肢及下肢運動功能評定總分分別為66分、34分。運動評分根據(jù)患者疾病程度由重到輕依次分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級，其中Ⅰ級為運動評分低于50分，為嚴重運動障礙；Ⅱ級為運動評分介于50分與85分之間，為明顯運動障礙；Ⅲ級為運動評分介于85分與95分之間，為中度運動障礙；Ⅳ級為運動評分介于95分與99分之間，為輕度運動障礙。②改良Barthel指數(shù)[8] 患者日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)評定，該項評定共10個項目，包括進食、洗澡及上下樓梯等，每個評定項目均被分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助及完全獨立5個等級，各項各級均賦予不同的分數(shù)，修飾及洗澡項目分數(shù)介于0分與5分之間；床/椅轉(zhuǎn)移及平地行走為0、3、8、12、15分，其余進食、穿衣等6個項目為0、2、5、8、10分。100分為10個項目的總分值，該項評定得分越高表示患者獨立能力越強，兩者之間呈正相關(guān)。詳細的評分細則根據(jù)患者需要幫助的程度制定，該項評定方法將結(jié)果分為以下5個等級，其中極重度日常生活能力缺陷標(biāo)準(zhǔn)為得分介于0分與25分之間，重度缺陷為評分介于25分與40分之間，中度缺陷為評分介于40分與75分之間，輕度缺陷為評分介于75分與95分之間，正常為評分不低于95分的患者。兩組患者以上評定均需在治療前、治療后2、4、8周各進行一次。③患者的生活質(zhì)量 采用腦卒中生存質(zhì)量量表（QOF）[6]評定，分別在治療前及治療8周后各進行一次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進行重復(fù)測量并將各組差異采用方差分析、t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時間點兩組患者的上肢、下肢簡式FMA積分比較

治療前觀察組的上肢簡式FMA積分稍低于對照組，下肢簡式FMA積分稍高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者治療2周、4周、8周的上肢、下肢FMA積分與治療前比較呈現(xiàn)明顯升高，與治療后相同時間點對照組比較，觀察組患者的上肢、下肢簡式FMA積分明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2、表3。

2.2 治療前后各時間點兩組患者的改良Barthel指數(shù)比較

治療前對照組的改良Barthel指數(shù)稍高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療2周、4周、8周的改良Barthel指數(shù)與治療前比較均呈現(xiàn)明顯的升高，與治療后相同時間點對照組比較，觀察組患者的改良Barthel指數(shù)呈現(xiàn)明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.3 治療前后兩組患者的QOF評分比較

治療前觀察組的QOF評分稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療8周后的QOF評分與治療前比較明顯升高，與治療后對照組比較，觀察組升高明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

幫助患者建立健康行為，使其連接衛(wèi)生知識與行為改變?yōu)樾袨楦淖兘逃哪康摹Ｐ袨楦淖兡軌蚴鼓X梗死患者身體代謝功能得到改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率及治療支出費用，使患者的生活質(zhì)量提升[9]。近年來，成果取向的“右導(dǎo)思維”模式逐漸取代了傳統(tǒng)的過程思維模式，有的學(xué)者認為治療過程使用行為改變的教育與康復(fù)不能收到明顯的臨床效果。成果取向的“右導(dǎo)思維”中將患者最終的生活質(zhì)量設(shè)定為與他人相同，對成人來講這種方法效果較好，尤其對根深蒂固的惡習(xí)效果更為明顯。

老年人為腦梗死的高發(fā)人群，該病除了具有致殘率及死亡率較高的特點外，很多腦梗死在治療后出現(xiàn)殘疾，嚴重打擊了患者的自尊心，降低了生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生抑郁等不良情緒[10]。為了改善腦梗死患者的生存狀態(tài)。本研究所采用的支持性課程以生活質(zhì)量為成果導(dǎo)向。生活質(zhì)量的核心指標(biāo)為支持性課程的內(nèi)涵，該評價生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)與健康研究對象相同。與過去“基于能力”的編寫思路比較，這種課程編寫思路有顯著的不同點。在過去課程根據(jù)腦梗死患者的障礙程度不同導(dǎo)致的能力不同編寫，編寫采用“減法”方式。首先，對于“輕度障礙”的腦梗死患者采用“減少內(nèi)容，減低難度”的策略編寫課程。為屬于“中度障礙”的腦梗死患者提供的訓(xùn)練內(nèi)容包括生活和簡單勞動技能方面；過去的思路認為教育訓(xùn)練并不適用重度和極重度障礙的腦梗死患者[6]，這就使該類患者享有高質(zhì)量健康教育機會與權(quán)利被排除，而不能收到較好教育康復(fù)效果的結(jié)局也是必然的。

本次研究中對我院收治的250例急性腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，對其中的125例實施常規(guī)的治療及護理，其余的125例在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上實施行為改變教育策略，結(jié)果表明，治療前觀察組的上肢簡式FMA積分、下肢簡式FMA積分、改良Barthel指數(shù)與對照組比較差別較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療2周、4周、8周的改良Barthel指數(shù)與上肢、下肢FMA積分與治療前比較呈現(xiàn)明顯升高，與治療后相同時間點對照組比較，觀察組患者的改良Barthel指數(shù)、上肢/下肢簡式FMA積分明顯較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療8周后的QOF評分與治療前比較明顯升高，與治療后對照組比較，觀察組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示在腦梗死患者康復(fù)過程中行為改變教育策略對于治療效果的提高具有重要的意義，腦梗死患者施行行為改變教育策略后能夠使上肢及下肢的運動能更好地恢復(fù)，日常生活活動能力顯著提高，生活質(zhì)量得到顯著提升[11，12]。

綜上所述，對患者實施綜合康復(fù)措施使其殘余功能得到充分發(fā)揮為現(xiàn)代康復(fù)的真正目的，能夠提升患者生活質(zhì)量更好地回歸社會，中風(fēng)后偏癱患者通常需要較長時間進行功能恢復(fù)，并且有多種訓(xùn)練方法，行為改變教育策略效果較為理想，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-09-04）