右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下小兒心臟手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響

[摘要] 目的 探討右美托咪定（DEX）對(duì)體外循環(huán)（CBP）下小兒心臟手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 擇期行開(kāi)放性心臟手術(shù)的小兒患者40例，隨機(jī)分為2組（n=20）：右美托咪定組（DEX組）先給予起始負(fù)荷量右美托咪定（0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完畢），繼而以0.5 μg·kg-1·h-1的速率泵注維持；對(duì)照組（C組）給予等量生理鹽水。分別于藥物干預(yù)前（T0）、藥物干預(yù)后5 min （T1）、10 min （T2）、15 min （T3）、切皮后10 min （T4）、開(kāi)胸后10 min （T5）及CBP后10 min （T6）時(shí)記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）并檢測(cè)血漿中皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平。 結(jié)果 與T0比較，DEX組MAP和HR均下降（P<0.05），而C組于T4～T6均升高（P<0.05）。與T0比較，兩組在T5～T6時(shí)血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平均上升（P<0.05）；與C組比較，DEX組上述應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)于相應(yīng)各時(shí)點(diǎn)均降低（P<0.05）。 結(jié)論 在行開(kāi)放性心臟手術(shù)的小兒患者中，術(shù)中靜脈輸注DEX可改善血流動(dòng)力學(xué)和由手術(shù)創(chuàng)傷及CBP所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托嘧啶；體外循環(huán)；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激反應(yīng)；小兒心臟手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0060-03

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到刺激性傷害或創(chuàng)傷后內(nèi)分泌和代謝發(fā)生改變的統(tǒng)稱(chēng)，屬于一系列內(nèi)分泌學(xué)、免疫學(xué)和代謝學(xué)效應(yīng)中的一部分。下丘腦-垂體-腎上腺素軸主要參與了應(yīng)激反應(yīng)的激活[1]。外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為垂體激素的分泌增加以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)加強(qiáng)。減輕外科手術(shù)引起的心血管反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可以對(duì)器官功能起到保護(hù)作用。右美托咪定（dexmedetomidine， DEX）是高選擇性的α2腎上腺素能受體，并選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無(wú)α1受體引起的心血管副作用[2]。DEX可引起平均動(dòng)脈壓（mean blood pressure， MAP）和心率（heart rate， HR）劑量依賴性下降，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)[3]。DEX亦可作用于咪唑啉受體，產(chǎn)生類(lèi)似于依托咪酯抑制皮質(zhì)醇合成的作用[4]。本研究擬通過(guò)術(shù)中持續(xù)給予DEX觀察血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激性激素水平的變化，探究DEX對(duì)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass， CBP）下小兒心臟手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并實(shí)施，患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年1～8月于我院擇期在CBP下行開(kāi)放性心臟手術(shù)的小兒患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists， ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，平均年齡（3±2）歲，體重指數(shù)（18.3±5.7） kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝、肺及腎功能未見(jiàn)明顯異常，耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)，低心排出量，高鉀血癥，重度低氧血癥，外周脈搏觸摸不清。所有納入的病例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=20）：對(duì)照組（C組）給予等量生理鹽水；右美托咪定組（DEX組）先靜脈給予起始負(fù)荷量右美托咪定注射液（2 mL：200 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完畢，繼而以0.5 μg/（kg·h）的速率泵注維持。

1.2 麻醉方法

患者入室后在常規(guī)監(jiān)測(cè)下開(kāi)放外周靜脈通道及橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）監(jiān)測(cè)。靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.1～0.5）mg/kg、舒芬太尼（0.4～0.6）μg/kg、維庫(kù)溴銨8～10 mg和依托咪酯0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待麻醉誘導(dǎo)滿意后行氣管內(nèi)插管并行機(jī)械通氣，潮氣量（8～10）mL/kg，通氣頻率（10～14）次/min，吸呼比=1∶2，吸入氧濃度100%，維持PETCO2在35～40 mm Hg。插管后，行經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）。術(shù)中以七氟醚1%～2%、異丙酚（1～2） mg/（kg·h）和維庫(kù)溴銨（0.05～0.1）mg/（kg·h）維持麻醉，使雙頻譜指數(shù)（bispectral index， BIS）值維持在40～50左右，保持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。CPB采用膜式氧合行非搏動(dòng)性灌注，灌注流量（2.2～2.4） L·（min-1·m-2），轉(zhuǎn)流中維持MAP在60～90 mm Hg。冷血高鉀停搏液停跳心臟，心包置冰上以保護(hù)心肌。CPB期間用α穩(wěn)態(tài)處理酸堿血?dú)鉅顟B(tài)。血流降溫至鼻咽溫32℃左右，降溫速度為（0.5～1.0）℃/min，復(fù)溫速度為1℃/（4～5）min。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別于藥物干預(yù)前（T0）、藥物干預(yù)后5 min （T1）、10 min （T2）、15 min （T3）、切皮后10 min （T4）、開(kāi)胸后10 min （T5）及CBP后10 min （T6）時(shí)連續(xù)記錄兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）；在上述相應(yīng)各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血循環(huán)中的皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較采用post hoc Scheffe檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料各指標(biāo)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間及麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.38，P>0.05）。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和CVP的比較

與T0比較，DEX組患者M(jìn)AP、HR分別于T1～T3、T1～T4時(shí)均下降（P<0.05），C組患者M(jìn)AP、HR和CVP分別于T4～T6、T4～T6、T5～T6時(shí)均升高（P<0.05）。與C組比較，DEX組患者M(jìn)AP和HR于T1～T6時(shí)均下降（P<0.05），而CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平的比較

與T0比較，兩組患者血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均于T4～T6時(shí)升高（P<0.05），血糖水平于T5～T6時(shí)升高（P<0.05）。與C組比較，DEX組患者血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平均于T4～T6時(shí)降低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)、減少麻醉用藥量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、呼吸抑制作用輕等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為麻醉術(shù)前用藥和全麻輔助用藥，并在術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及多種外科手術(shù)等臨床實(shí)踐中成功應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，小兒心臟手術(shù)中給予右美托咪定可引起MAP、HR和CVP的下降，以及應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)記物皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖水平的減低。

目前，鮮有研究報(bào)道探究右美托咪定應(yīng)用于小兒患者的手術(shù)以及小兒心臟手術(shù)中的效果。右美托咪定的藥理學(xué)作用以及之前的研究報(bào)道均已證實(shí)該藥可引起的血流動(dòng)力學(xué)的改變情況[5]。右美托咪定的低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩的副作用主要是由其交感神經(jīng)的活性而引發(fā)的，這一點(diǎn)已通過(guò)本研究中DEX組腎上腺素和去甲腎上腺素的降低而得以證明。且該觀點(diǎn)與其它研究結(jié)果是一致的[6]。圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)傷引起的下丘腦-垂體-腎上腺素軸的激活和皮質(zhì)醇的分泌增加。右美托咪定已證實(shí)不影響類(lèi)固醇激素的生物合成，但與對(duì)照組比較，給予右美托咪定的患者會(huì)有明顯的術(shù)中皮質(zhì)醇水平的降低[7]。這些均支持本研究的結(jié)果，即右美托咪定在小兒患者手術(shù)中可降低應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物的水平。α2腎上腺素受體可引起高血糖反應(yīng)[8]，機(jī)制主要為胰腺β細(xì)胞中突觸后α2腎上腺素受體的激活可抑制胰島素的釋放[9]。本研究中，與對(duì)照組比較，靜脈輸注右美托咪定并未明顯地抑制由手術(shù)和CBP引起的高血糖反應(yīng)，提示交感-腎上腺素反應(yīng)發(fā)生衰減。

總之，本研究證實(shí)，術(shù)中給予右美托咪定可作為小兒心臟手術(shù)麻醉的一種有用的輔助劑，該藥可減輕由手術(shù)創(chuàng)傷和CBP引起的血流動(dòng)力學(xué)改變和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。下一步的研究重點(diǎn)將是探討右美托咪定在更加復(fù)雜的小兒心臟手術(shù)中的安全性及有效性。

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（收稿日期：2013-10-18）