35例非腫塊型乳腺癌的超聲分析

[摘要] 目的 分析非腫塊型乳腺癌的超聲表現(xiàn)，提高彩色多普勒超聲對非腫塊型乳腺癌的診斷水平。 方法 對35例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診的非腫塊型乳腺癌資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 35例非腫塊型乳腺癌中，片狀低回聲型12例、導(dǎo)管型7例、微鈣化型6例、腺體結(jié)構(gòu)紊亂型8例、隱匿型2例。 結(jié)論 對于非腫塊型乳腺癌的診斷，應(yīng)密切結(jié)合臨床查體，仔細(xì)觀察病灶的灰階超聲表現(xiàn)和彩色血流分布情況，對比雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)，以防止誤診、漏診。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；超聲檢查；非腫塊型

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0052-03

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，隨著超聲診斷及鉬靶攝影技術(shù)的發(fā)展，典型乳腺癌的超聲診斷并不難，但很多乳腺癌并不表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，而呈現(xiàn)為非腫塊型病變，超聲診斷較為困難。本文回顧性分析35例非腫塊型乳腺癌的高頻超聲表現(xiàn)，旨在加深超聲醫(yī)師對該類病變的認(rèn)識，以提高診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年6月于我院超聲科行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的非腫塊型乳腺癌女性患者35例，病灶最大長徑1.1～7.8 cm，平均（2.8±2.2）cm，癌腫均為單發(fā)病灶，年齡24～66歲，平均（47.3±12.5）歲。非腫塊型病變是指病變在超聲圖像上無明顯邊界，且在兩個不同方向上均不具備空間占位效應(yīng)[1]。

1.2儀器與方法

采用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz，患者取仰臥位，上臂外展，充分暴露雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心作放射狀縱切、橫切、斜切掃查，測量病灶大小，觀察病灶邊界、內(nèi)部回聲及其血流情況，如有血流顯示，測量收縮期最高峰值流速（Vmax）、阻力指數(shù)（RI），如僅表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂，與對側(cè)對照檢查。同時(shí)常規(guī)掃查腋窩，記錄有無腫大淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

根據(jù)35例非腫塊型乳腺癌聲像圖特點(diǎn)，將其分為5種類型：片狀低回聲型、導(dǎo)管型、微鈣化型、腺體結(jié)構(gòu)紊亂型、隱匿型。35例乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，浸潤性導(dǎo)管癌19例，小葉原位癌2例，浸潤性小葉癌3例。

片狀低回聲型12例，聲像圖表現(xiàn)為腺內(nèi)片狀低回聲，邊界不清晰，回聲均勻或不均勻，部分可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（3例），多切面掃查不具備空間占位效應(yīng)，5例病灶可見不規(guī)則血流信號，超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率為66.7%（8/12）。見圖1。

導(dǎo)管型7例，聲像圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管局限性擴(kuò)張或增粗，內(nèi)徑0.27～4.8 mm，3例導(dǎo)管走行不規(guī)則、粗細(xì)不均勻，管壁毛糙，連續(xù)性差，管腔內(nèi)為低回聲或無回聲，其中1例見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲沿導(dǎo)管走行，4例表現(xiàn)為導(dǎo)管走行規(guī)則，管壁回聲較光滑，管腔內(nèi)為無回聲，其中1例管腔內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)。4例導(dǎo)管周圍可見血流信號，超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率57.1%（4/7）。見圖2。

微鈣化型6例，聲像圖顯示病變區(qū)僅見簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（均<1 mm），未見其他征象。其中2例病灶內(nèi)部血流信號增多，超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率83.3%（5/6）。見圖3。

腺體紊亂型8例，聲像圖表現(xiàn)為病變區(qū)腺體結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清晰，回聲可稍強(qiáng)、稍低或無明顯變化，1例病變區(qū)內(nèi)可見散在分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，4例病變區(qū)血流信號增多，超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率62.5%（5/8）。見圖4。

隱匿型2例，聲像圖除乳腺增生外，乳腺本身無其他異常表現(xiàn)，而腋窩淋巴結(jié)可見腫大淋巴結(jié)回聲，超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率50.0%（1/2）。見圖5。

圖1 片狀低回聲型乳腺癌

圖2 導(dǎo)管型乳腺癌

圖3 微鈣化型乳腺癌

圖4 腺體結(jié)構(gòu)紊亂型乳腺癌

3 討論

由于乳腺癌病理組織學(xué)分型具有多樣性和復(fù)雜性，造成乳腺癌病灶聲像圖的復(fù)雜多樣性，一部分乳腺癌病變彌漫，無明顯邊界，無占位效應(yīng)，常表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂、腺體內(nèi)的片狀低回聲（伴或不伴鈣化）、腺內(nèi)微鈣化及腺體內(nèi)局限性導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗，病變范圍大者甚至可累及多個象限，如果超聲檢查時(shí)未能正確認(rèn)識此類征象，易與乳腺增生、乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良性病變相混淆，往往容易漏診。近年來，對非腫塊型乳腺癌的影像學(xué)研究主要集中在MRI和鉬靶上，對其超聲特征的報(bào)道較少，本項(xiàng)研究回顧性分析了35例非腫塊型乳腺癌的高頻超聲表現(xiàn)，旨在提高超聲對非腫塊型乳腺癌的診斷符合率。

本組病例12例聲像圖表現(xiàn)為腺內(nèi)片狀低回聲，導(dǎo)管內(nèi)癌在超聲圖像上常表現(xiàn)為低回聲區(qū)，而非腫塊[2]，浸潤性導(dǎo)管癌也常常表現(xiàn)為非腫塊型，此型乳腺癌因不具備占位效應(yīng)，與周圍腺體組織有時(shí)難以鑒別，如此種病灶是在增生較重的乳腺中，則更難以顯示，很容易漏診，如仔細(xì)觀察此類病灶很可能檢查到不規(guī)則血流信號或點(diǎn)狀鈣化，此組病例5例檢測到血流信號，3例內(nèi)檢測到微鈣化。李曉等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲測量的低回聲部分僅僅是MRI和病理病灶上的一部分，而非全部病灶，這些低回聲來自于腫瘤組織相對集中的區(qū)域。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲增強(qiáng)造影、超聲彈性成像等均有望突破組織回聲的差別，提高顯示病灶的效能[4]。

本組病例7例表現(xiàn)為局限性導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗，此型乳腺癌因缺乏團(tuán)塊與結(jié)節(jié)，超聲檢查容易漏診，診斷準(zhǔn)確率低[5]。導(dǎo)管增粗、走行僵硬、沿導(dǎo)管分布的微小鈣化灶和導(dǎo)管周邊豐富的血流信號是導(dǎo)管型乳腺癌的超聲表現(xiàn)特征[6]。本組3例未見上述典型征象，表現(xiàn)為導(dǎo)管走行規(guī)則，管壁回聲較光滑，管腔內(nèi)為無回聲，超聲均誤診，此型乳腺癌應(yīng)與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺增生等良性病變鑒別，筆者的體會是擴(kuò)張或增粗導(dǎo)管周圍出現(xiàn)血流信號時(shí)，應(yīng)引起警惕，導(dǎo)管內(nèi)有實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)注意實(shí)性回聲區(qū)的管壁連續(xù)性，必要時(shí)進(jìn)一步行穿刺活檢以明確診斷。

本組病例6例聲像圖顯示病變區(qū)僅見簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見其他征象，在無明顯腫塊的情況下，鈣化的大小、形態(tài)、分布是良惡性病變的重要鑒別點(diǎn)。鈣化在乳腺癌的診斷中起著極其重要的作用，對于非腫塊型乳腺癌常常以鈣化為唯一征象[7]。彩超由于微小鈣化的強(qiáng)回聲與腺體內(nèi)的高回聲形成對比度較小，使微小鈣化點(diǎn)不易被觀察[8]，有資料證明[9]低回聲背景內(nèi)的微鈣化超聲容易發(fā)現(xiàn)，所以檢查時(shí)，盡量將儀器增益調(diào)低，創(chuàng)造低回聲背景。微鈣化灶的超聲顯示還與醫(yī)師的檢查手法和診斷經(jīng)驗(yàn)也存在一定的關(guān)系。因此我們要多切面、多方向連續(xù)掃查，重要區(qū)域做反復(fù)掃查，尤其結(jié)合鉬靶X線影像表現(xiàn)，增強(qiáng)對無腫塊微小鈣化灶的識別，以避免不必要的漏診和誤診。

本組病例8例表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，其病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞突破導(dǎo)管壁向管外周圍呈侵潤性生長，引起周圍組織的纖維增生，并使脂肪與正常腺體實(shí)質(zhì)間的界面扭曲、變形。有學(xué)者指出乳腺癌本身是乳腺上皮增生性疾病，部分乳腺癌在乳腺非典型增生的基礎(chǔ)上惡變而來，兩者關(guān)系密切，因此早期乳腺癌與乳腺增生病不易區(qū)別[10]。LiuAL等[11]對超聲發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)進(jìn)行穿刺活檢，結(jié)果乳腺癌占78.57%，本組8例乳腺癌患者中，臨床醫(yī)師觸診捫及腫物者5例，腺體稍增厚者3例，聲像圖僅表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，回聲強(qiáng)弱不均勻，因此，對于超聲發(fā)現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)紊亂的患者，盡管未發(fā)現(xiàn)明確腫物回聲，都應(yīng)高度重視，多切面、多方位掃查，并結(jié)合彩色多普勒超聲，本組4病例發(fā)現(xiàn)紊亂區(qū)內(nèi)血流信號增多，必要時(shí)近期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)聲像圖有改變，及時(shí)提示臨床。

隱匿型2例，聲像圖除乳腺增生外，乳腺本身無其他異常表現(xiàn)，而腋窩淋巴結(jié)可見腫大淋巴結(jié)回聲。一般將乳腺未觸及腫塊而有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌稱為隱匿性乳腺癌，為少見的特殊類型乳腺癌。隱匿型乳腺癌的原發(fā)病灶較小，多數(shù)腫塊直徑<0.1 cm，超聲不容易發(fā)現(xiàn)。因此，檢查者在掃查乳腺的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)掃查副乳及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)，這樣才可能盡最大程度避免漏診。

王知力等[1]對57例非腫塊型病變進(jìn)行評估，超聲診斷的準(zhǔn)確性為68.4%，敏感性為94.9%，特異性為11.1%。本研究結(jié)果顯示[7]：片狀低回聲型、導(dǎo)管型、微鈣化型、腺體結(jié)構(gòu)紊亂型、隱匿型的診斷符合率分別為66.7%、57.1%、83.3%、62.5%、50.0%。微鈣化是惡性病變的聲像圖特點(diǎn)，因此微鈣化型乳腺癌診斷符合率較高，而片狀低回聲型、導(dǎo)管型，腺體結(jié)構(gòu)紊亂型、隱匿型病變聲像圖不典型，其診斷符合率較低。

綜上所述，對于非腫塊型乳腺癌的診斷，應(yīng)有足夠充分的認(rèn)識，仔細(xì)觀察，對比雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)，密切結(jié)合臨床查體及其他影像學(xué)檢查，不斷積累經(jīng)驗(yàn)， 才能不斷提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，更好地防止誤診、漏診。

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（收稿日期：2013-10-29）