利奈唑胺和萬古霉素治療重癥感染的療效觀察

[摘要] 目的 觀察重癥感染患者在常規(guī)治療基礎上加用利奈唑胺和萬古霉素的治療效果及安全性。 方法 將ICU中重癥感染革蘭陽性球菌的患者41例隨機分為A組和B組，A組（利奈唑胺組）21例，B組（注射用鹽酸萬古霉素組）20例，觀察兩組患者治療時藥物的起效時間、病原菌清除率、腎功能及血小板的變化等。 結果 在重癥革蘭陽性球菌感染治療中，利奈唑胺組的起效時間及病原菌清除率優(yōu)于萬古霉素組，尤其在神經系統(tǒng)的感染方面，利奈唑胺優(yōu)勢更加顯著。在腎功能影響方面，利奈唑胺影響較小，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），在其他不良反應方面，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 在治療重癥革蘭陽性球菌感染中，利奈唑胺療效優(yōu)于萬古霉素，尤其是對于重癥感染患者利奈唑胺早期、足量應用顯得更加關鍵。

[關鍵詞] 革蘭陽性球菌；重癥感染；萬古霉素；利奈唑胺

[中圖分類號] R515 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0042-03

近些年革蘭陽性球菌感染率在逐步提升，目前已經成為院內獲得性及社區(qū)獲得性感染的重要致病菌[1]，并且感染率逐年上升，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的感染，治療困難，死亡率高，是臨床治療的一大難題[2]。治療重癥革蘭陽性球菌感染主要藥物有利奈唑胺和鹽酸萬古霉素，通過對利奈唑胺和鹽酸萬古霉素在臨床應用中的分析回顧，比較利奈唑胺和鹽酸萬古霉素注射液的起效時間、病原菌的清除率和臨床上的安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取黃河中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科2009年10月～2013年2月的重癥革蘭陽性球菌感染患者41例，臨床上出現高熱、呼吸急促、血壓下降等感染性休克的癥狀，排除低血容量性休克及心源性休克，有明確的細菌學培養(yǎng)結果。在治療重癥革蘭陽性球菌感染前腎功能指標、血小板計數均在正常范圍。所有患者均采取常規(guī)治療，另外加用利奈唑胺治療21例，年齡28～84歲；加用鹽酸萬古霉素治療20例，年齡32～79歲。感染分類如下：呼吸系統(tǒng)感染25例，神經系統(tǒng)感染8例，泌尿系感染4例，皮膚和軟組織感染2例，消化系統(tǒng)感染2例。病原菌送檢的標本分別為經氣管插管抽取的痰液或者經口腔嚴格消毒后留取的痰液、皮膚和軟組織感染處的分泌物、血液、腦脊液、尿液、糞便，所有標本的采集均符合標本留取的無菌潔凈原則；且細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗均顯示對鹽酸萬古霉素注射液、利奈唑胺均敏感；兩組患者的原發(fā)病主要為肺部感染和腦血管疾病為主，在治療原發(fā)病過程中合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染。隨機分為A組和B組，A組（利奈唑胺組）21例，B組（注射用鹽酸萬古霉素組）20例，兩組患者的性別、年齡、病史等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者在以治療原發(fā)病為前提，并且在維持內環(huán)境穩(wěn)定的基礎上分別給予利奈唑胺（商品名：斯沃，規(guī)格：600 mg/300 mL，輝瑞公司），600 mg/次，每日兩次靜脈滴注和鹽酸萬古霉素注射液（商品名：穩(wěn)可信，規(guī)格：500 mg/支，禮來蘇州制藥），500 mg/次，每日3次靜滴，治療時間均為10 d。兩組患者均給予充分的稀釋痰液、排痰、抗常規(guī)革蘭陰性菌的感染、營養(yǎng)支持、維持出入量的平衡、提高免疫力等治療，并定期（治療后3 d、7 d和10 d）監(jiān)測并記錄患者的體溫、白細胞總數、血小板總數、腎功能指標、影像學檢查和病原菌培養(yǎng)，記錄患者對藥物的不良反應。

1.3 臨床效果的評價標準

參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導原則》[3]的療效標準，將臨床療效分為4級：痊愈、顯效、進步、無效。痊愈：體溫正常，呼吸平穩(wěn)、肺部啰音消失、白細胞總數恢復正常，血壓平穩(wěn)，細菌培養(yǎng)結果連續(xù)3 d至少3次以上均為陰性；顯效：體溫有所下降，呼吸較治療前平穩(wěn)，肺部啰音減少，細菌培養(yǎng)1次以上陰性，血壓逐步升高，血管活性藥物明顯減量，患者一般狀況有所改善；進步：全身感染的癥狀及體征部分得到改善；無效：體溫無降低甚至升高，呼吸道癥狀改善不明顯或者加重，感染性休克加重。將上述痊愈、顯效、進步總稱為有效。

1.4 安全性評估

觀察治療過程中出現的藥物過敏、腎功能急性損傷、血小板減少、牙齦出血等不良反應進行安全性評估。記錄因嚴重不良反應而停藥的患者例數。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用軟件SPSS11.0進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率、對血小板的影響、細菌轉陰率方面的比較

見表1。利奈唑胺組21例患者經治療后17例細菌轉陰，細菌轉陰率為80.95%；鹽酸萬古霉素注射液組患者經治療后細菌轉陰16例，細菌轉陰率為80.00%。利奈唑胺組21例患者在治療10 d內血小板明顯減少（低于正?；蛘咻^治療前減少25%）7例，發(fā)生率33.33%；鹽酸萬古霉素注射液組患者在治療10 d內血小板明顯減少7例，發(fā)生率35.00%。兩組患者治療有效率、對血小板的影響及細菌轉陰率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.235、0.873、2.461，P均> 0.05）。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者治療的起效時間、對腎功能指標的影響比較

兩組臨床起效（患者體溫下降、白細胞計數降低、血管活性藥物減量、血壓升高）時間：利奈唑胺組為1～3 d，鹽酸萬古霉素注射液組為3～7 d。兩組腎功能指標惡化（治療3 d）例數：利奈唑胺組2例，發(fā)生率9.52%；鹽酸萬古霉素注射液組5例，發(fā)生率25.00%。兩組患者腎功能指標惡化（治療10 d）例數：利奈唑胺組3例，發(fā)生率14.28%；鹽酸萬古霉素注射液組8例，發(fā)生率40.00%。兩組患者治療的起效時間、對腎功能指標的影響比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.356，χ2=6.235、4.353，P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療的起效時間及腎功能指標惡化情況比較

3 討論

在重癥醫(yī)學科里對于革蘭陽性菌的重癥感染目前主要藥物是萬古霉素和利奈唑胺。萬古霉素是一種糖肽類抗生素，在過去常應用于革蘭陽性球菌的治療，隨著日本在1997年首例對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌進行報道后，該現象也越來越多地被人們發(fā)現，并且萬古霉素有較差的組織滲透性，在葡萄球菌中最低抑菌濃度不斷增加且需要靜脈注射給藥等[3，4]，另外萬古霉素有一定的腎毒性，重癥感染患者經常會合并腎功能不全及腎功能急性損傷，因此在這種形勢下新的抗革蘭陽性菌的藥物就需要產生了。利奈唑胺是近些年一種新合成的■唑烷酮類抗生素，其主要作用的機制是通過與細菌核糖體的50S亞基結合，抑制70S起始復合物的形成[5，6]。研究表明，通常導致陽性細菌對作用于50S核糖體亞單位的抗菌藥物產生耐藥性的基因對利奈唑胺無影響，包括存在修飾酶、主動外流機制以及細菌靶位修飾和保護作用，并且由于利奈唑胺不影響肽基轉移酶活性，只是作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段，抑制mRNA與核糖體連接，作用于細菌蛋白質合成的起始階段，是細菌蛋白質合成抑制劑，最終產生抑菌作用。這種特殊的作用機制使其與其他抗感染類藥物不易發(fā)生交叉耐藥[4]。另外利奈唑胺存在很好的組織、體液穿透性，在肺組織、皮膚、肌肉組織等中有較高濃度，近年有研究顯示，利奈唑胺對腦脊液有良好的滲透力[1]。也有應用利奈唑胺治療MRSA所致中樞神經系統(tǒng)感染成功的報道，盡管美國FDA目前為止并沒有批準其治療此類感染，但2011年美國感染病學會（IDSA）關于MRSA治療指南已經將利奈唑胺列為由MRSA所導致中樞神經系統(tǒng)感染治療的藥物之一[7-9]。本研究在臨床治療過程中也遇到3例腦出血經微創(chuàng)術后發(fā)熱、腦脊液培養(yǎng)證實由MRSA所致中樞神經系統(tǒng)感染，應用利奈唑胺常規(guī)量治療3 d，體溫明顯下降，其他臨床癥狀也得到緩解，連續(xù)應用10 d生命體征平穩(wěn)轉出重癥監(jiān)護病房的。鹽酸萬古霉素注射液對腎功能損傷在很多資料上均有報道，本研究也得出結論，對于重癥革蘭陽性菌感染患者治療3 d腎功能惡化，鹽酸萬古霉素注射液組和利奈唑胺組比較差異有統(tǒng)計學意義。本文患者治療中出現血小板減少，兩組差異無統(tǒng)計學意義。盡管也有一些文獻報道利奈唑胺長期應用對骨髓有抑制作用，本文患者因為一些客觀因素（如：經濟因素、患者入住重癥監(jiān)護室的時間等）存在沒有能長期應用及觀察，沒有足夠證據證明兩組對血小板的影響有明顯差異性，筆者考慮利奈唑胺組患者出現的腎功能改變及血小板的變化與患者全身的感染有關，不能單純認為是藥物性作用[10]。

本研究初步認為利奈唑胺與鹽酸萬古霉素注射液相比在治療重癥革蘭陽性菌感染的患者中有更好的臨床效果，可迅速、有效緩解感染癥狀，清除病菌，且不良反應較輕微，安全性好，很適合在重癥醫(yī)學科爭分奪秒的搶救中應用。但本文為回顧性研究，研究樣本量不大，因此結果的可靠性還需要在今后的臨床實踐中進一步去被證實。

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（收稿日期：2013-10-29）