肝門部膽管癌的術前準備相關研究進展

[摘要] 肝門部膽管癌亦稱為膽管近端癌、膽管上段癌、圍肝門膽管癌、Klatskin瘤等。自20世紀80年代以來，肝門部膽管癌的外科治療理念和策略發(fā)生了巨大的變化，針對大多數(shù)的肝門部膽管癌，外科手術最常采用的是肝葉或擴大肝葉切除、肝外膽道切除、區(qū)域性淋巴結清掃和Roux-en-Y膽管空腸吻合。因此，如何提高手術的安全性和徹底性、改善肝門部膽管癌患者的預后具有極大的挑戰(zhàn)性，這同時也要求我們做好肝門部膽管癌患者的術前準備。

[關鍵詞] 肝門部膽管癌；術前準備

[中圖分類號] R735.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）35-0011-03

肝門部膽管癌亦稱為膽管近端癌、膽管上段癌、圍肝門膽管癌、Klatskin瘤等。自1965年Klatskin回顧分析肝膽管匯合部癌患者的臨床特征，其中包含肝管分叉部和左、右肝管及來自二級肝內(nèi)膽管的大膽管癌，目前已基本達成共識，凡侵犯到肝門部肝管分叉者均定義為肝門部膽管癌[1]。近年來，肝門部膽管癌的發(fā)病率不斷增高。肝門部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關系密切等特點給手術切除造成極大的困難。自20世紀80年代以來，肝門部膽管癌的外科治療理念和策略發(fā)生了巨大的變化，針對大多數(shù)的肝門部膽管癌，外科手術最常采用的是肝葉或擴大肝葉切除、肝外膽道切除、區(qū)域性淋巴結清掃和Roux-en-Y膽管空腸吻合[2]。根治性切除被認為是對肝門部膽管癌患者最有效的治療方式并可帶來較好的預后。但是，由于肝門部膽管癌特殊的解剖結構、生物學特性及診治的復雜性，肝門部膽管癌患者根治性切除后5年生存率為30%～50%，總的5年生存率﹤40%[3]，其治療效果并不盡人意。如何提高手術的安全性和徹底性、改善肝門部膽管癌患者的預后具有極大的挑戰(zhàn)性，這同時也要求我們做好肝門部膽管癌患者的術前準備。

1 術前影像學評估

肝門部膽管癌常常侵犯肝門區(qū)的血管、膽管和肝實質。術前對血管、膽管及肝實質侵犯范圍的評估十分重要，對手術實施具有指導作用。術前影像學結果的準確評判是選擇合理治療方法的關鍵環(huán)節(jié)。彩色多普勒超聲檢查為初步篩查首選，可見肝內(nèi)膽管高度擴張，左右肝管或肝總管突然中斷，肝門部出現(xiàn)腫瘤形成的強或中等回聲團塊，形態(tài)多不規(guī)則。CT檢查是術前評估的主要手段[4，5]。多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）的空間分辨力很高，掃描后輔以三維重建技術，可進行圍肝門區(qū)的多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），將不規(guī)則的解剖關系簡化，完成對管腔內(nèi)和管壁組織詳細信息的術前掌握，有利于對膽管癌細胞浸潤范圍的判斷[6]。MDCT結合X線造影評估肝門部膽管癌膽管浸潤范圍的準確性可達到84%[7]。64排CT檢查掃描層厚僅為0.8mm，肝臟的掃描可包含約300個橫斷面的圖像，配合專業(yè)軟件進行數(shù)據(jù)解讀及后處理，可較準確地顯示肝門的結構，對圍肝門區(qū)作出精確評估。掃描后三維重建可清楚地顯示肝內(nèi)膽管樹、腫瘤與血管的毗鄰、接觸面、包繞程度，并能反映出血管管壁的形態(tài)、管腔改變、血管阻塞及侵犯深度。肝門部膽管癌的CT征象主要表現(xiàn)為以下幾型[8]：（1）腫塊形成型，主要表現(xiàn)為局部腫塊形成，浸潤整個肝門區(qū)形成梗阻；（2）管壁浸潤型，病變沿膽管壁浸潤生長，表現(xiàn)為節(jié)段性膽管壁增厚，管腔狹窄或閉塞；（3）膽管內(nèi)生長型，多呈低度惡性，貼附于管壁上或呈現(xiàn)息肉樣，較大者亦可引起膽管閉塞，膽道擴張。核磁膽道水成像（magnetic resonance cholangiography，MRC）操作簡單、無創(chuàng)，便于外科醫(yī)生直觀了解膽管樹的解剖和腫瘤的進展范圍。肝門部膽管癌MRC主要表現(xiàn)為軟組織塊影或膽管壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄，在了解周圍組織浸潤和淋巴結轉移方面更有價值。膽總管上端癌和膽管分叉部癌引起膽汁的總流出道梗阻使左右兩側的膽管成對稱性擴張。來源于一側的膽管癌，可形成“增大-萎縮”復合征。但其也有不足的地方，即不能完全顯示膽管壁的軟組織信號，且對細小膽管支和管壁的細微結構顯示能力不足。目前，臨床上首選推薦MDCT和MRC進行評估，彩色多普勒超聲和造影超聲等檢查也有一定診斷意義，可聯(lián)合應用。

2 術前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）

PBD可改善肝臟功能，降低大部分肝臟切除術后的風險[9，10]。但是，由于存在繼發(fā)膽道感染和竇道腫瘤種植的風險，目前是否進行PBD仍存在爭議。部分學者認為PBD并不能改善惡性梗阻性黃疸患者的圍手術期病死率，并且還可能增加膽系感染、出血、膽汁漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)外一系列針對惡性梗阻性黃疸的試驗及臨床研究結果對術前引流減黃的必要性提出了質疑[11，12]。Sewnath和Poveski等[13，14]的研究顯示術前引流可能增加術后患者并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率。Seyama等[15]和Kawasaki[16]等的術前膽道引流及PVE并行擴大肝切除的實驗結果表明，肝門部膽管癌患者術前膽道引流和（或）PVE能夠降低與擴大肝切除相關的手術風險。肝門部膽管癌多伴有梗阻性黃疸，由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），將導致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變以及一系列包括體內(nèi)生物化學、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化，其特點與程度主要取決于膽管梗阻的部位、完全性、期限以及是否合并感染。同時膽紅素、膽汁酸等物質進入血液，造成機體病理生理紊亂、并可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、高膽汁酸血癥、內(nèi)毒素血癥、腸道菌群失調(diào)、凝血功能障礙、機體免疫力功能低下及吸收障礙性營養(yǎng)不良等。肝細胞凋亡隨膽道梗阻時間延長而增加，而肝臟損害及肝功能受損亦隨梗阻時間延長而加重，細胞凋亡與其正相關。梗阻性黃疽由膽汁流出受阻引起，是肝細胞受損的主要原因，最終常導致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。膽汁酸鹽在肝內(nèi)蓄積，誘發(fā)肝細胞和膽管細胞凋亡，過多的細胞凋亡又造成抗凋亡異常，從而造成肝纖維化的異常增生，這是構成肝損害的另一個主要原因。這些病理生理變化必然會導致患者一般狀態(tài)差、對麻醉和手術的耐受性降低，無疑增加了肝門部膽管癌患者手術的風險。因此，目前較認同的膽道引流適應證為：合并較嚴重的膽系感染、長期黃疸（>4周）、TBil﹥200μmol/L、剩余肝臟體積/全肝體積﹤40%且可能需要半肝或半肝以上切除者和嚴重營養(yǎng)不良的患者、擬行門靜脈栓塞者[10，17]。綜合考慮手術方式、肝臟貯備能力、患者身體狀態(tài)、膽管癌分期分型及合并膽系感染情況決定引流方式。對于BismushⅠ型患者，一般術前無需膽道引流，針對BismushⅡ型患者，尤其是BismushⅢ型、BismushⅣ型患者，手術往往需要施行半肝聯(lián)合尾狀葉切除，或者擴大肝葉切除，這就要求一定的肝臟儲備功能，膽道術前引流有助于改善肝臟功能，可預防術后肝衰竭的發(fā)生，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床上所選擇的引流方式以PTBD為主，主要用于繼發(fā)區(qū)域性膽管炎、黃疸消退速度慢及需要長期置管引流者。但如果肝內(nèi)膽管較細，PTBD穿刺引流不宜施行者也可以選擇ENBD[6]。

3 剩余肝臟體積及剩余肝臟儲備功能的評估

肝門部膽管癌手術治療多數(shù)需要聯(lián)合肝臟切除，并且多數(shù)患者術前合并梗阻性黃疸，肝臟功能已發(fā)生一定程度的損害，因此，為了防止術后肝衰竭及其他相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的安全性，術前準確評估剩余肝臟體積及剩余肝臟儲備功能就顯得尤為重要。64排螺旋CT掃描檢查聯(lián)合軟件三維重建，利用軟件自帶的切割工具進行預計的切割平面設置和虛擬肝切除，在觀察切除平面與腫瘤及重要血管的關系的同時，可準確計算出剩余肝臟體積和切除肝臟體積，對于評估手術風險、預防肝功能不全的發(fā)生具有較大的實際應用價值。傳統(tǒng)的肝臟功能檢查包括常規(guī)的實驗室指標，但均不能作為肝臟儲備功能定量的評價指標。肝功能的評價目前主要采用Child分級，但術前肝功能評價為Child A級或者B級的患者，其術后因肝功能衰竭而死亡的比例也較高，且Child分級多應用于伴有肝硬化的患者，而肝門部膽管癌患者多數(shù)并不合并肝硬化?？梢?，術前應用Child分級評價肝功能所得結果的指導意義值得商榷。吲哚菁綠15min滯留率檢查判斷剩余肝臟儲備能力的一個簡單可信的指標[18]。該檢測的不足之處是在評價黃疸患者的肝臟儲備功能時需將膽紅素水平降至接近正常時才能進行有效而準確的評價，且該指標的測定也受血流的影響，并不能完全反映肝細胞的功能。氨基比林試驗和苯丙氨酸試驗可以排除肝臟血流量的影響，能更準確地評估肝臟儲備功能，但因多種原因，臨床應用較少。近年來，99Tcm-GSA作為特異性的受體顯影劑，能立體定量評價區(qū)域性肝細胞團的功能，其應用價值備受關注，當然也存在爭議。

4 選擇性門靜脈栓塞

肝門部膽管癌的治療仍以根治性切除為主，針對BismushⅡ型和（或）以上的肝門部膽管癌患者一般多需聯(lián)合半肝或者擴大肝葉的切除（切除范圍≥5個肝段），這就意味著患者將失去很多的功能性肝臟組織，并且肝門部膽管癌患者大多伴有梗阻性黃疸，長期的膽汁淤積可能造成肝功能的損害，因此，剩余肝臟儲備能力是否足夠以及患者術后是否會發(fā)生肝功能衰竭是術前應該考慮的重點問題[19-22]。選擇性門靜脈栓塞是術前準備增加剩余肝臟體積和剩余肝臟儲備能力的主要手段，并已廣泛應用[23，24]。目前認為當肝切除量大于肝臟總量的60%時，術前需行一側門靜脈的栓塞術[25]。術前PVE可以提高圍手術期的安全性，Nagino等[18]對132例膽管癌患者施行術前PVE，術后患者恢復良好，并未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。針對術前PVE的適應證應該綜合考慮基礎肝臟條件和剩余肝臟的體積，對于肝功能正常、剩余肝臟體積小于肝實質體積的20%，或者肝功能不全、剩余肝臟體積小于肝實質體積的40%的患者亦應考慮施行術前PVE。CT是最常用的、最可靠的評價PVE前后體積變化的方法，通過靜脈注入對比劑增強掃描，足夠評價每個肝段體積。目前多采用多排螺旋CT，應用3-D最大強度投影技術，為每一肝段提供更準確的體積分析。盡管3D-CT體積測定更為先進、準確，但仍可能產(chǎn)生一定的誤差。CT體積測定無論是采用直接面積測量法還是通過軟件計算，都應建立在肝臟分葉分段的解剖基礎之上，要求實施測量的操作者對正常及變異門靜脈、肝靜脈走行熟悉掌握，必要時應該聯(lián)合放射科醫(yī)生共同確定。研究肝葉體積變化的指標多表示為：PVE后體積增生/萎縮的絕對值（cm3）、非栓塞肝葉（或FLR）增生率（%），非栓塞肝葉占全肝的比例（%）等。選擇性門靜脈栓塞同樣存在一定的風險，其主要并發(fā)癥包括肝被膜下血腫、腹腔積血、假性動脈瘤、氣胸、感染、門靜脈栓塞移位等[26]。選擇性栓塞擬切除側肝葉的門靜脈支，促進剩余肝臟代償性增生，可有效增加剩余肝臟體積和肝臟儲備功能，對于提高根治性手術的安全性提供了夯實的基礎和保障。

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（收稿日期：2013-10-31）