永嘉地區(qū)腹股溝疝患病率及無張力修補術(shù)后慢性疼痛的流行病學調(diào)查

[摘要]目的 了解永嘉地區(qū)腹股溝疝患病率及無張力修補術(shù)治療后患者慢性疼痛流行病學特征及相關(guān)危險因素。 方法 采用隨機抽樣和分層抽樣法對2 718例有效研究對象進行流行病學調(diào)查，采用前瞻性研究法對278例腹股溝疝患者進行無張力修補術(shù)后慢性疼痛流行病學特征調(diào)查，并采用多因素Logistic回歸分析相關(guān)危險因素。 結(jié)果 2 718例檢出105例為腹股溝疝，患病率為3.86%（105/2718），其中腹股溝斜疝85例（80.95%），腹股溝直疝20例（19.05%），>60歲、男性、從事重體力勞動、超重、吸煙、有家族史和誘因者腹股溝疝患病率相對更高（P<0.05）。性別、從事重體力勞動、家族史和誘因是腹股溝疝的獨立危險因素（P<0.05）。278例性無張力修補患者，45例（16.19%）出現(xiàn)慢性疼痛，腹股溝嚴重程度越高術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率越高，≤47歲、再次手術(shù)、局部麻醉患者慢性疼痛發(fā)生率較高，>47歲、再次手術(shù)患者慢性疼痛程度均較高（P均<0.05），再次手術(shù)為術(shù)后慢性疼痛獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論 腹股溝疝以斜疝為主，性別、勞動強度、家族史和誘因與腹股溝疝密切相關(guān)，無張力修補治療后慢性疼痛發(fā)生率較高，重復手術(shù)創(chuàng)傷與慢性疼痛發(fā)生率和疼痛程度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；患病率；流行病學調(diào)查；慢性疼痛

[中圖分類號] R752.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0001-04

腹股溝疝是外科常見的疾病，歐美發(fā)病率約5%[1]，我國尚缺乏相關(guān)規(guī)模流行病學調(diào)查，并僅有少數(shù)區(qū)域性調(diào)查，2012年進行新疆和田地區(qū)維吾爾族人口抽樣調(diào)查，腹股溝疝患病率為3.3%[2]，2011年杭州地區(qū)抽樣調(diào)查，腹股溝疝患病率為4.9‰[3]，2002年西安地區(qū)部分軍隊離休干部橫斷面調(diào)查，腹股溝疝患病率為5.93%[4]，國外研究發(fā)現(xiàn)腹股溝疝發(fā)病率呈年輕化和逐漸上升的趨勢[5]。目前，無張力修補術(shù)是最主要的治療腹股溝疝的方式，其有效性、恢復快和低復發(fā)率的優(yōu)勢使之在臨床普遍采用，并使患者更愿意接受手術(shù)治療，美國每年有超過80萬臺手術(shù)，而我國則有超過30萬臺手術(shù)，并逐年上升[6]，這也帶來對其術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注。慢性疼痛是無張力修補術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%～60%[7]，給患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來嚴重影響，并可能制約該手術(shù)方式推廣，逐漸受到臨床醫(yī)療工作者重視。然而，慢性疼痛的發(fā)病機制復雜，尚未明確，目前多數(shù)觀點集中與手術(shù)操作、補片材料、解剖結(jié)構(gòu)等因素的改進[8]，但效果并不顯著，而患者自身、心理、環(huán)境、病情等其他因素也被認為與慢性疼痛的發(fā)生有關(guān)。由于腹股溝疝發(fā)病、治療及預后是相互緊密關(guān)聯(lián)的疾病體系，關(guān)系到患者身體健康和生活質(zhì)量的提高，因此，本研究將腹股溝疝發(fā)病率和無張力修補術(shù)后慢性疼痛作為調(diào)查對象，旨在了解本地區(qū)該疾病發(fā)病情況及流行病學特征，同時為減少慢性疼痛發(fā)生，改善腹股溝疝預后提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

患病率調(diào)查采用隨機抽樣和分層抽樣法，隨機選擇永嘉縣下轄4個街道2個鎮(zhèn)，抽樣調(diào)查成年常住居民，然后按性別和年齡進行等比例分層。調(diào)查對象為抽樣地區(qū)18歲以上本地戶籍，居住超過2年的本地居民。2011年2月～2012年4月實際完成調(diào)查共計2 830例，資料完整有效2 718例，有效率96.04%，男1 483例，女1 235例，年齡18～87歲，中位年齡47歲，城鎮(zhèn)人口1 870例，農(nóng)村人口848例。另選擇同期在我院實行無張力修補術(shù)的278例腹股溝疝患者術(shù)后慢性疼痛進行前瞻性研究，年齡20～76歲，中位年齡47歲，男229例，女49例，排除術(shù)前疼痛性疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)功能障礙、認知功能障礙。

1.2調(diào)查方法

編制腹股溝疝調(diào)查問卷表格，采用一對一詢問的方式填寫問卷，收集性別、年齡、居住地、體力勞動強度、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、家族史、病史及與腹股溝疝有關(guān)的誘因，如慢性咳嗽、反復便秘、前列腺增生等導致腹壓反復或持續(xù)增高的病史。并由?？漆t(yī)生進行體格檢查，可疑病例進行輔助檢查確診腹股溝疝。278例無張力修補術(shù)治療患者術(shù)后隨訪1年，觀察慢性疼痛發(fā)生率及分析相關(guān)因素。

1.3診斷及評價標準

腹股溝疝為腹股溝區(qū)域包塊膨脹突出，并可降至陰囊或陰唇，站立時出現(xiàn)，平躺可回納消失，多無疼痛，B超檢查見腹腔臟器可確診，既往確診腹股溝疝或行手術(shù)治療歸為此類[9]。術(shù)后慢性疼痛根據(jù)隨訪1年內(nèi)患者主訴及處置，依據(jù)WHO疼痛級別標準分為0～Ⅳ度：無疼痛為0度；間歇輕度疼痛，無需藥物治療為Ⅰ度；持續(xù)中度疼痛，需使用止痛藥物方能入睡為Ⅱ度；持續(xù)重度疼痛，使用止痛藥不能緩解，仍無法入睡為Ⅲ度；持續(xù)劇痛并伴血壓等改變?yōu)棰舳?，分別計1～5分，術(shù)后疼痛評分≥2分，持續(xù)>3個月判定為術(shù)后慢性疼痛[10]。

1.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用均數(shù)±標準差表示，定性資料采用百分比表示，分別采用t檢驗、方差分析、χ2檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1腹股溝疝患病率及流行病學特征

2 718例檢出105例為腹股溝疝，患病率為3.86%（105/2718），其中腹股溝斜疝85例（80.95%），腹股溝直疝20例（19.05%），>60歲、男性、從事重體力勞動、超重、吸煙、有家族史和誘因者腹股溝疝患病率相對更高（P < 0.05），見表1。

表1 腹股溝疝流行病學特征

2.2腹股溝疝危險因素分析

年齡、性別、從事重體力勞動、超重、吸煙、家族史、誘因等因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析，性別、從事重體力勞動、家族史和誘因是腹股溝疝的獨立危險因素（P < 0.05），見表2。

表2 腹股溝疝危險因素多因素Logistic回歸分析

2.3無張力修補術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率及危險因素分析

278例性無張力修補患者，其中67例為流行病學調(diào)查期間確診的患者，211例未納入流行病學調(diào)查的患者，其中包括外地戶籍、非常住人口患者。術(shù)后隨訪時間12～15個月，45例（16.19%）出現(xiàn)慢性疼痛，腹股溝疝嚴重程度越高術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率越高（P < 0.05），但不同分型疼痛程度無顯著差異，≤47歲患者慢性疼痛發(fā)生率較高（P < 0.05），但>47歲患者疼痛程度較高（P < 0.05），再次手術(shù)患者慢性疼痛發(fā)生率和疼痛程度均較高（P < 0.05），局部麻醉患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較高，但麻醉方式與疼痛程度無關(guān)，見表3。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，再次手術(shù)為術(shù)后慢性疼痛獨立危險因素（χ2=4.593，OR=2.011，P < 0.05）。見表3。

表3 臨床資料與無張力修補術(shù)后慢性疼痛的關(guān)系

注：*P<0.05

3討論

從國內(nèi)外多項調(diào)查結(jié)果可見，腹股溝疝患病率存在明顯差異，可能受到地域、人群成分、經(jīng)濟發(fā)展程度等人口學和經(jīng)濟學原因影響。本次對本地區(qū)多個街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)2 718例本地戶籍常住人口調(diào)查，腹股溝疝患病率為3.86%，高于杭州地區(qū)調(diào)查結(jié)果[3]，但與新疆及西安調(diào)查結(jié)果相似或略低[2，4]。最為顯著的現(xiàn)象表現(xiàn)為男性的患病率，在性別比近似1：1的分層調(diào)查中僅4例女性患病，與男性下腹部在發(fā)育過程中解剖結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān)，男性發(fā)生腹股溝疝的危險性顯著高于女性，但確切風險值尚未定論，本研究危險因素分析結(jié)果顯示，男性患病風險為女性的7.895倍，是影響腹股溝疝患病率的最重要獨立危險因素。腹股溝疝的發(fā)病機制與生殖發(fā)育、結(jié)締組織疾病有關(guān)，而這些因素均可能存在家族遺傳性，使局部腹壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，腹壁菲薄、睪丸沉降后閉鎖不全遇腹壓增高刺激極易發(fā)生疝[11]。本調(diào)查可見家族史是增加腹股溝疝患病的重要的獨立危險因素，其患病風險為無家族史人群的6.285倍。

慢性咳嗽、反復便秘、前列腺增生都可能導致腹壓經(jīng)常性增高，在不斷刺激下腹壁菲薄處則可能發(fā)生疝，因此這些疾病誘因也是導致腹股溝疝發(fā)生的危險因素[12]，而從事重體力勞動在高強度運動，尤其是軀干和腹部肌肉張力增加時，腹壓會增高對腹壁產(chǎn)生壓迫，也可以作為腹壓增高的誘因之一[13]，但由于重體力勞動和疾病因素之間存在本質(zhì)區(qū)別，故將之分別進行分析，本調(diào)查分析結(jié)果顯示，兩者均為腹股溝疝患病率危險因素，OR分別為2.044和2.269。故在腹股溝疝患病與性別特征、遺傳特征等患者先天因素有關(guān)，疾病和職業(yè)也是導致患病的主要因素。而年齡、超重、吸煙的影響作用雖然與腹股溝疝患病有一定聯(lián)系，但并無顯著的相關(guān)性。西安對離休干部的調(diào)查結(jié)果明顯高于其他調(diào)查結(jié)果并與本調(diào)查中60歲以上人群患病率相似，老年人由于肌肉萎縮、筋膜彈性下降，腹壁可能相對菲薄利于疝的發(fā)生，但由于腹股溝疝發(fā)病機制復雜，在其他因素共同影響下，患者年齡開始趨于年輕化[14]。超重人群腹部脂肪層較厚，肌肉纖維相對疏松，而吸煙對腹股溝疝的影響主要表現(xiàn)為升高血液循環(huán)中蛋白酶水平，導致蛋白酶系統(tǒng)和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，使腹直肌鞘、腹橫筋膜結(jié)構(gòu)被破壞張力減弱，易誘發(fā)疝[15]。

了解了本地區(qū)腹股溝疝有較高的患病率，所對應的治療需求是較大的，而提供完善全面的醫(yī)療服務是臨床醫(yī)生努力的方向。無張力修補術(shù)是目前最主要的腹股溝疝治療方式，故本研究對278例無張力修補術(shù)患者進行術(shù)后慢性疼痛的前瞻性研究，此研究對象涵蓋流行病學調(diào)查中確診并進行手術(shù)治療的患者67例，并擴大納入211例未納入流行病學調(diào)查的患者，其中包括外地戶籍、非常住人口患者。術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為16.19%，術(shù)后疼痛程度以中輕度疼痛為主，但由于持續(xù)時間長，給患者生活造成十分不利影響，部分患者甚至需要長期服用止痛藥物干預。有研究顯示，慢性疼痛可能加重高血壓，增加老年患者肺部感染、心肌梗死發(fā)生風險，危害患者健康[16，17]。減少慢性疼痛的應對方式尚缺乏針對性，因此，了解相關(guān)因素對改善臨床醫(yī)療效果具有重要意義。

手術(shù)操作、補片材料、解剖結(jié)構(gòu)等因素對腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的影響以被廣泛認知，但相應改善手術(shù)方式和材料后仍有較高的慢性疼痛發(fā)生率[8]，因此，還應對其他相關(guān)因素進行篩查。本次調(diào)查對慢性疼痛發(fā)生率和疼痛程度進行綜合分析，結(jié)果顯示，隨著腹股溝疝病情嚴重程度增加慢性疼痛發(fā)生率升高，但疼痛程度卻沒有顯著差異，病變程度增加手術(shù)難度，手術(shù)血管、神經(jīng)損傷可能性大，故術(shù)后疼痛多發(fā)，但疼痛的程度可能還受到心理因素、耐受性、神經(jīng)敏感性影響[18]，中位年齡以下患者不僅有較高發(fā)生率，其疼痛程度也明顯增加，這可能與心理及神經(jīng)敏感性更高有關(guān)，較年輕患者術(shù)后活動量更大，對局部的刺激相對較多，而老年患者由于對疼痛刺激反饋減弱，則相對疼痛感較輕。局麻進行疝修補，可能由與麻醉不充分而使肌肉僵硬，不能完全暴露術(shù)野，而強行牽拉導致肌肉纖維、神經(jīng)纖維的副損傷，補片可能出現(xiàn)松動，增加術(shù)后發(fā)生慢性疼痛幾率，但對疼痛程度影響較小[19]。以往疝修補術(shù)，在誘因等反復存在情況下，易發(fā)生復發(fā)，而需要再次手術(shù)，無張力修補術(shù)復發(fā)率相對較低，再次手術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率和疼痛程度均較初次手術(shù)患者高。復發(fā)性腹股溝疝往往時間較長，局部損傷相對較嚴重，由于經(jīng)歷過手術(shù)治療，腹壁肌肉、韌帶及筋膜缺損或損傷修復可能存在瘢痕或粘連解剖結(jié)構(gòu)不清晰，內(nèi)環(huán)口大使再次發(fā)生疝時內(nèi)疝包更大，均增加再次手術(shù)難度[20]，由于再次手術(shù)不可避免增加組織結(jié)構(gòu)的損傷和缺損范圍，則術(shù)后恢復相對較差，慢性疼痛發(fā)生率和疼痛程度均相對較高，故其為術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨立危險因素。

腹股溝疝發(fā)生與性別特征、遺傳特征、疾病和職業(yè)等增加腹壓的因素有關(guān)，手術(shù)治療需求量較高，而改善預后，應從準確的術(shù)前病情評估、采用更完善的麻醉和手術(shù)方式，減少術(shù)后復發(fā)等方面著手，切實減少術(shù)后慢性疼痛及其他并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

[參考文獻]

[1] R Powell，M Johnston，WC Smith，et al. Psychological risk factors for chronic post-surgical pain after inguinal hernia repair surgery：a prospective cohort study[J]. European Journal of Pain，2012，16（4）：600-610.

[2] 皮爾地瓦斯，凱賽爾，克力木，等. 新疆和田地區(qū)維吾爾族腹股溝疝患病率初步調(diào)查[J].中華疝和腹壁外科雜志，2012，（4）：929-931.

[3] 武偉，陳璽華，何華波，等. 杭州地區(qū)成人腹股溝疝患病率調(diào)查及危險因素分析[J]. 浙江醫(yī)學，2011，33（8）：1195-1197.

[4] 黃祖仁，白翎，郭曉軍，等. 西安地區(qū)部分軍隊離退休干部腹股溝疝患病率回顧性調(diào)查[J]. 中華普通外科雜志，2002，17（6）：348.

[5] Shankar Das， Chattopadhyay Nisith Chandra， Karmakar Ritankar. A rare case of persistent muellerian duct syndrome presenting as inguinal hernia[J]. Journal of the Indian Medical Association，2011，109（10）：757-758.

[6] 李春雷，居來提，其格加甫. 無張力修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝初步探討[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（2）：141-143.

[7] GPC，Yang ECH，Lai OCY，Chan CN. Single-incision transabdominal preperitoneal and totally extraperitoneal repair for inguinal hernia： early experience from a single center in Asia[J]. Asian Journal of Endoscopic Surgery，2011，4（4）：166-170.

[8] 李月廷，吳京濤，劉紹輝. 區(qū)域阻滯麻醉下行腹股溝疝無張力修補術(shù)的可行性探討[J].中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（3）：227-229.

[9] 趙四暉，郭建輝，朱軍. 腹膜前疝修補裝置在腹股溝疝修補術(shù)中的應用體會[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：44-46.

[10] R Powell，M Johnston，WC Smith，PM King. Psychological risk factors for chronic post-surgical pain after inguinal hernia repair surgery：a prospective cohort study[J]. European journal of pain，2012， 16（4）：600-610.

[11] 常春，鐘強文，池宇明. 腹膜前間隙腹股溝疝修補術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（3）：252-254.

[12] N Subedi，SK Bhattacharya. Study of patients with painless inguinal hernia in the quality of life[J]. NMCJ，2011，13（4）：279-280.

[13] 李鵬. 前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果[J]. 中國醫(yī)師雜志，2013，15（1）：129-130.

[14] 王開振，任為，時德. 腹股溝疝復發(fā)相關(guān)性分析[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：28-31.

[15] Hansen MB，Andersen KG，Crawford ME. Pain following the repair of an abdominal hernia[J]. Surgery Today，2010，40（1）：8-21.

[16] M Cambal，P Zonca，B Hrbaty. Comparison of self-gripping mesh with mesh fixation with fibrin-glue in laparoscopic hernia repair （TAPP）[J]. Bratislavské lekárske listy，2012，113（2）：103-107.

[17] 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南（2012年版）[J]. 中華外科雜志，2013，51（1）：4-6.

[18] 劉洋，汪燕，范玉峰. 不同術(shù)式腹股溝疝修補術(shù)后慢性疼痛對比分析[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報，2013，29（1）：156-157.

[19] 鄭濤，朱雷明. 局麻下腹膜前腹股溝疝無張力修補術(shù)在高齡患者應用評價[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（3）：281-284.

[20] 李煜，滕安寶，查曉光. 腹股溝疝無張力修補術(shù)后慢性疼痛的原因及治療[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2012，6（1）：583-586.

（收稿日期：2013-09-04）