食管癌術(shù)后并發(fā)癥和死亡原因分析

[摘要] 目的 探討食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、死亡原因并積極尋找其防治措施。 方法 回顧分析我科患者的手術(shù)資料，根據(jù)不同的收治時(shí)間將患者分為三組。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后死亡率等數(shù)據(jù)，再將三組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與對(duì)比。 結(jié)果 Ⅱ組與Ⅲ組患者的手術(shù)切除率均高于Ⅰ組，而并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)死亡率均低于Ⅰ組；Ⅲ組的手術(shù)切除率高于Ⅱ組，而術(shù)后死亡率則低于Ⅱ組，并發(fā)癥發(fā)生率與Ⅱ組比較無(wú)差異；Ⅱ組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后死亡率均低于Ⅰ組；Ⅲ組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅱ組，與Ⅰ組比較無(wú)差異，但術(shù)后死亡率低于Ⅰ和Ⅱ組。結(jié)論 肺部并發(fā)癥與吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累，食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率正逐步降低。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；吻合口瘺；肺部并發(fā)癥；死亡率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0142-02

Analysis of esophageal carcinoma postoperative complications and causes of death

LI Shounan BAI Chungao LEI Jingfu LU Qiangchang LUO Defeng

Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Binyang County in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Binyang 530405， China

[Abstract] Objective To explore postoperative complications and cause of death of patients with esophageal cancer， and actively search for the prevention and control measures. Methods Retrospective analyzed patients’ operation data， the patients were arranged into three groups according to the different treatment time. Collected incidence of early postoperative complications， mortality statistics， and then Compared the data of three groups. Results Operation resection rate of group Ⅱ and group Ⅲ were higher than the Ⅰ group’s， while the complications and mortality of group Ⅱ and group Ⅲ was lower than that in group Ⅰ， operation resection rate of group Ⅲ was higher than that in group Ⅱ， the postoperative mortality of group Ⅲ was lower than that in Ⅱ group， the complication rate compared with the Ⅱ group had no difference. The rate of postoperative mortality and pulmonary complications in group Ⅱ were lower than those of group Ⅰ， pulmonary complications in group Ⅲ was higher than that in group Ⅱ， compared with the group Ⅰhad no difference， but the postoperative mortality of group Ⅲ was lower than that in group Ⅰ and group Ⅱ. Conclusion Pulmonary complications and anastomotic fistula is the most common complication and cause of death. With the improvement of technology and operation methods， esophageal carcinoma postoperative complication rate and mortality rate is gradually reduced.

[Key words] Esophageal cancer； Anastomotic fistula； Pulmonary complications； Mortality

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈[1]。在我國(guó)，食管癌是比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前的治療方法仍以手術(shù)為主。但由于食管的解剖位置比較特殊，手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的創(chuàng)傷極大，且患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率也較高。為探討食管癌術(shù)后并發(fā)癥和死亡原因，本文特回顧分析我科12年來(lái)的食管癌患者臨床資料，旨在尋找接受手術(shù)的食管癌患者術(shù)后早期并發(fā)癥及其死亡原因，為提高該疾病的治療效果、減少死亡率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2001年1月～2013年1月接受食管癌手術(shù)的患者資料524例，入選患者必須有完整的病例資料，其中男264例，女260例，年齡15～82歲，平均（56.7±5.1）歲。食管癌部位包括下咽及頸段、上胸段、中胸段及下胸段。食管癌的分期（美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)）包括0～Ⅳb期。食管癌的病理診斷包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞未分化癌及癌肉瘤。

1.2 方法[2]

以4整年為一個(gè)時(shí)間段，將所有患者分為3組。2001年1月～2005年1月為Ⅰ組，共收治食管癌患者124例，其中102例患者采用手工吻合術(shù)，22例患者由于癌細(xì)胞擴(kuò)散未能切除腫瘤；2005年2月～2009年1月為Ⅱ組，共收治食管癌患者166例，其中131例患者采用手工吻合術(shù)，35例患者由于癌細(xì)胞擴(kuò)散未能切除腫瘤；2009年2月～2013年1月為Ⅲ組，共收治食管癌患者234例，其中201例患者采用器械吻合術(shù)，23例采用手工吻合術(shù)，10患者由于癌細(xì)胞擴(kuò)散未能切除腫瘤。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者的手術(shù)切除率、術(shù)后早期并發(fā)癥和發(fā)生率及死亡率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率，并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后30 d內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的總體情況

524例患者，手術(shù)切除病灶者473例，手術(shù)切除率為90.27%；術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥的患者為61例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.64%；術(shù)后死亡的患者共6例，手術(shù)死亡率為1.15%。各并發(fā)癥的種類(lèi)、名稱(chēng)、發(fā)生率及死亡情況，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的總體情況

2.2 三組手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

結(jié)果顯示，Ⅱ組與Ⅲ組患者的手術(shù)切除率均高于Ⅰ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=8.78，9.62）；而并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)死亡率均低于Ⅰ組， 其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=6.39，4.35）；Ⅲ組的手術(shù)切除率高于Ⅱ組，而術(shù)后死亡率則低于Ⅱ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=7.11，5.67），并發(fā)癥發(fā)生率與Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，χ2=2.16）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較[n（%）]

注：*表示與Ⅰ組相比，P<0.05；﹟表示與Ⅱ組相比，P<0.05

2.3 三組肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率情況比較

結(jié)果顯示，Ⅱ組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后死亡率均低于Ⅰ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=5.37）；Ⅲ組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅱ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=3.71），與Ⅰ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，χ2=1.02），但術(shù)后死亡率則低于Ⅰ組和Ⅱ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=11.96，7.49）。見(jiàn)表3。

表3 三組肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率情況比較

注：*表示與Ⅰ組相比，P<0.05；﹟表示與Ⅱ組相比，P<0.05

3 討論

食管是咽和胃之間的消化管。食管在系統(tǒng)發(fā)生上起初很短，隨著頸部的伸長(zhǎng)和心肺的下降而逐漸增長(zhǎng)，其解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，因?yàn)槭彻軝M跨了頸、胸、腹三個(gè)區(qū)域[3]，所以食管癌手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者的心、肺和消化系統(tǒng)功能均有一定影響，食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均高于其他手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，食管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥主要包括兩種，一種是由手術(shù)直接造成的，如吻合口瘺、膿胸、乳糜胸、血胸、喉返神經(jīng)損傷等；另一種是由應(yīng)激反應(yīng)引起的全身系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺部、心血管和消化道并發(fā)癥等。心血管并發(fā)癥主要包括心房顫動(dòng)和室性心律失常，消化道并發(fā)癥包括胃排空障礙、吻合口出血、消化道出血等，肺部并發(fā)癥包括張力性氣胸等。本文通過(guò)回顧性分析十二年來(lái)食管癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)后早期并發(fā)癥主要為吻合口瘺和肺部并發(fā)癥，也是引起患者出現(xiàn)并發(fā)癥和造成死亡的主要原因。

從表1可見(jiàn)，吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著外科手術(shù)醫(yī)療技術(shù)的提高，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率也在逐年下降[4]。醫(yī)學(xué)界比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)中的吻合技術(shù)、吻合口的血供、位置、張力有密切關(guān)系[5]。有報(bào)道稱(chēng)[6]，頸部吻合口瘺的發(fā)生率明顯多于胸內(nèi)吻合口瘺，這可能與頸部吻合位置較高、血供相對(duì)其他部位較差有關(guān)。Ⅰ組患者手術(shù)時(shí)間距現(xiàn)在較遠(yuǎn)，頸部吻合時(shí)多采用手工吻合，所以手術(shù)過(guò)程中的局部污染比較嚴(yán)重，易出現(xiàn)感染、愈合不良等現(xiàn)象，吻合口瘺的發(fā)生率也較高。隨著外科技術(shù)的發(fā)展、頸部標(biāo)準(zhǔn)切口及抗生素液沖洗的出現(xiàn)，有效減少了局部污染，再加上術(shù)后傷口的充分引流，因此，Ⅲ組和Ⅱ組的頸部吻合口瘺發(fā)生率也比Ⅰ組明顯降低。本研究中因頸部吻合口瘺造成死亡的患者有2例，其原因是頸部吻合口瘺后胃壁脫入后縱隔造成了嚴(yán)重的縱隔感染。

本文結(jié)果顯示，肺部并發(fā)癥也是食管癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后死亡的主要原因之一，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，8]。對(duì)于一些高齡患者，他們常常有肺部疾病史，食管癌導(dǎo)致的吞咽困難又造成這些患者的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)過(guò)程中還會(huì)造成不同嚴(yán)重程度的肺挫傷，術(shù)后患者的肺部常會(huì)產(chǎn)生壓迫感，這些因素均造成了肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)于這部分患者，應(yīng)勸其積極戒煙、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、正確評(píng)價(jià)其肺功能后進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)中盡量減少對(duì)患者肺部造成的刺激[9]?；颊咴谛g(shù)后一旦發(fā)生肺部并發(fā)癥，必須早期就進(jìn)行積極處理和對(duì)癥治療。由本文的結(jié)果可知，Ⅰ組的手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)不如后兩組，因此，肺部并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后死亡率均較高。Ⅱ組患者在接受腫瘤切除時(shí)，手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)較之前有所提高，但一些硬件措施例如重癥監(jiān)護(hù)病房的建立還不夠完善等原因，其并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后死亡率較Ⅰ組有所減輕，但與Ⅲ組相比還是比較高的。Ⅲ組無(wú)論是在手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)還是醫(yī)院的硬件設(shè)施方面都比較完善，高齡手術(shù)患者也可以接受食管癌切除手術(shù)。但本文也觀察到，對(duì)于部分合并嚴(yán)重肺氣腫的患者，在切除食管腫瘤的同時(shí)還要進(jìn)行肺減容手術(shù)，因此造成了Ⅲ組的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高于Ⅱ組。呼吸機(jī)與先進(jìn)的重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用可以有效幫助患者渡過(guò)術(shù)后早期的危險(xiǎn)階段，因此，術(shù)后死亡率大大降低。

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（收稿日期：2013-10-25）