對嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用分析

[摘要] 目的 研究對嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用效果和安全性。方法 選擇2009年7月～2012年8月期間32例給予異丙酚鎮(zhèn)靜治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者作為觀察組；另選擇同期收治的29例接受常規(guī)治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者作為對照組，觀察兩組患者48 h內(nèi)的生命體征、重要臟器指標(biāo)、應(yīng)激水平以及免疫功能情況。 結(jié)果 兩組患者一般資料無顯著差異，兩組患者治療后的HR和MAP均得到明顯改善，而觀察組患者24 h的HR顯著低于對照組，6 h的MAP顯著高于對照組；兩組患者治療后的ALT和Cr均明顯下降，而觀察組患者48 h的ALT顯著低于對照組；兩組患者治療后的NE和Cor均明顯降低，觀察組患者24、48 h的NE和48 h的Cor均顯著低于對照組；兩組患者治療后的Glu明顯降低，觀察組治療后6 h的Glu顯著低于對照組。結(jié)論 嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者早期可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)以及重要臟器功能異常，鎮(zhèn)靜治療可以有效調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到保護(hù)臟器功能，提高療效的作用。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重創(chuàng)傷；失血；鎮(zhèn)靜；異丙酚；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0149-03

Application analysis of sedation therapy on severe traumatic hemorrhagic patients

JI Bo1 WANG Limin1 WANG Jieliang1 Hong Xiaozhen2

1.Emergency Center， Xinchang County People's Hospital in Zhejiang Province， Xinchang 312500， China； 2.Disease Prevention Control Center of Zhejiang Province， Hangzhou 310051， China

[Abstract] Objective To study the applied effect and safety of sedation therapy on severe traumatic hemorrhagic patients. Methods Thirty-two patients with severe traumatic hemorrhage receiving propofol sedation therapy from July 2009 to August 2012 were selected as observation group， another 29 patients with severe traumatic hemorrhage receiving conventional therapy were selected as control group. The vital signs， important organ indexes， stress level and immune functions of patients between two groups were observed and compared within 48 h. Results The general clinical date had no significant difference in two groups， both HR and MAP in all patientsimproved significantly after treatment， whereas the HR after 24 h in the observation group was significantly lower than that of control group， but MAP after 6 h was obviously higher than that of control group. The ALT and Cr of two groups significantly decreased after treatment， while the ALT after 48 h in the observation group was significantly lower than that in the control group. Both NE and Cor conspicuously decreased after treatment， while the NE level after 24 h and 48 h and Cor level after 48 h were significantly lower than those in the control group， while Glu in two groups significantly decreased after treatment， and Glu in the observation group was significantly lower than that in control group after 6 h. Conclusion Stress response and vital organ dysfunction may occur in the early stage of patients with severe traumatic hemorrhage. Sedation therapy could be effective in the regulation of stress response so as to achieve the function of protecting organs and improving curative effects.

[Key words] Severe trauma； Hemorrhaga； Sedation； Propofol； Stress response

隨著現(xiàn)代化交通工具和城市建設(shè)的飛速發(fā)展，車禍或工地傷不斷增多，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者在急診外科診療疾病當(dāng)中所占比例不斷升高[1-3]，此類患者可早期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能異常，從而影響患者的重要臟器功能，甚至直接影響患者的預(yù)后[4]，對于此類患者的治療缺乏針對性。鎮(zhèn)靜治療可以調(diào)節(jié)患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能[5]，理論上是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者的良好選擇，異丙酚以其起效迅速、作用時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢已經(jīng)成為臨床廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑[6]。本研究應(yīng)用異丙酚作為鎮(zhèn)靜劑治療嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2009年7月～2012年8月期間接受異丙酚鎮(zhèn)靜治療的32例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者作為觀察組，另選取同期接受常規(guī)治療的29例此類患者作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：失血量≥1000 mL/24 h；損傷嚴(yán)重程度評分>16分，APACHEⅡ評分≥8分，接受液體復(fù)蘇治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤的患者；6個月內(nèi)應(yīng)用過免疫調(diào)節(jié)劑或者合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并造血系統(tǒng)疾病者；合并妊娠或哺乳期婦女；心肺復(fù)蘇患者；48 h內(nèi)接受過兒茶酚胺類藥物治療者；合并重要臟器功能障礙者；長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物者；24 h內(nèi)死亡者和存在鎮(zhèn)靜治療禁忌者。兩組患者一般資料如表1所示。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

所有患者入急診后立即予以手術(shù)或其他方式止血，同時進(jìn)行液體復(fù)蘇，直至患者中心靜脈壓（CVP）達(dá)到8～12 mm Hg，接受機(jī)械通氣的患者達(dá)到12～15 mmHg，另予枸櫞酸芬太尼（0.5～2.0） μg/（kg·h）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，直至患者疼痛視覺模擬評分[7]（VAS）≤4分，且無明顯躁動，另外予抗感染，營養(yǎng)支持等治療，觀察組患者在以上治療基礎(chǔ)上予異丙酚（0.5～4.0）mg/（kg·h）持續(xù)泵入，鎮(zhèn)靜治療約24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄所有患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后0、6、24、48 h的生命體征和血漿谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示， 多組之間進(jìn)行方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究各指標(biāo)如表2所示，組內(nèi)比較：觀察組患者治療后6、24、48 h的HR、 MAP和Cor均得到明顯改善（t=2.5407、6.1551、7.7252 ；t=2.3136、2.8350、3.7656；t=5.0676、7.1902、16.9015），對照組患者治療后24、48 h的HR、 MAP和Cor均得到明顯改善（t=3.1885、5.576 0；t=2.8144、3.2546；t=5.8217、13.9024），觀察組患者治療后24、48 h的ALT均得到明顯改善（t=2.0044、5.4043），對照組治療后24、48 h的ALT均得到明顯改善（t=2.0529、3.8523），觀察組和對照組治療后48 h的Cr顯著低于治療前（t=3.0195/t=2.7814），觀察組治療后48 h的NE顯著低于治療前（t=5.8996）。對照組治療后6、24 h的NE均顯著高于治療前（t=2.7210、2.1416）、48 h顯著低于治療前（t=2.7826），兩組患者治療后6、24、48 h的Glu水平均顯著低于治療前（t=2.2031、4.4768、6.8007；t=3.7513、4.1402、6.5390）。組間比較：觀察組治療后6 h的MAP顯著高于對照組（t=2.3379）、Glu顯著低于對照組（3.0347），24 h的HR、NE均顯著低于對照組（t=2.3122、2.8916），48 h的ALT、NE、Cor均顯著低于對照組（t=2.1644、2.3589、4.2012）。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者是急診外科常見的危急重癥，此類患者病情兇險，如得不到有效治療往往預(yù)后較差，甚至死亡，一直深受急診外科醫(yī)生的重視[8，9]。救治嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者的關(guān)鍵在于早期復(fù)蘇；創(chuàng)傷失血早期，特別是經(jīng)過液體復(fù)蘇后的早期，患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)過度增強(qiáng)，且對于肝腎等重要臟器的影響都較為明顯，如何有效調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少對于重要臟器的不利影響是改善患者預(yù)后的重要條件[10]。

異丙酚是臨床較為常用的鎮(zhèn)靜治療藥物，除鎮(zhèn)靜作用外，其還可以減輕缺血-再灌注肝臟的氧化應(yīng)激損傷[11]，另外可以通過抗氧化作用保護(hù)重要臟器功能[12]，有研究[13]證實(shí)異丙酚可以有效減少心肌細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到抑制心肌細(xì)胞的缺血-再灌注損傷的作用。本研究對照鎮(zhèn)靜治療和常規(guī)治療兩組患者的療效發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的HR和MAP均得到明顯改善，而觀察組患者24 h的HR顯著低于對照組，6 h的MAP顯著高于對照組，在一定程度上證實(shí)觀察組療效顯著優(yōu)于對照組。在肝腎功能方面，兩組患者的ALT和 Cr均顯著下降，觀察組患者48 h的ALT顯著低于對照組。在應(yīng)激反應(yīng)方面，兩組患者治療后的NE、Cor和Glu均明顯降低，而觀察組患者24、48 h的NE、6 h的Glu和48 h的Cor均顯著低于對照組。本研究結(jié)果表明鎮(zhèn)靜治療在保護(hù)重要臟器和調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)方面存在明顯優(yōu)勢，過度的應(yīng)激反應(yīng)可引起NE和Cor水平明顯升高，從而引起應(yīng)激性損傷，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)感染、膿毒癥及MODS等并發(fā)癥，進(jìn)而增加后期病死率[14，15]，而鎮(zhèn)靜治療在一定程度上抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而有效避免了由于應(yīng)激反應(yīng)過度所造成的應(yīng)激損傷，而應(yīng)激損傷不利于休克的糾正和患者的搶救[16，17]，因此鎮(zhèn)靜治療在嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者的搶救過程中存在重要的意義和作用，然而鎮(zhèn)靜治療對于患者晚期病死率的影響仍值得研究。

綜上所述，鎮(zhèn)靜治療可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能，而且在復(fù)蘇療效方面也存在明顯優(yōu)勢，然后對于患者晚期病死率的影響仍不能明確，仍需廣大同仁不斷努力。

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（收稿日期：2013-11-01）