腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應用價值

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）中的臨床效果、安全性及其應用價值。方法 選取31 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對象，分為觀察組和對照組。觀察組患者實行腹腔鏡行妊娠病灶切除術及子宮修補術，對照組患者行中轉開腹行病灶楔形切除及子宮修補術。結果 觀察組顯效10例，有效5例，無效1例，總有效率為93.6%；對照組顯效6例，有效5例，無效4例，總有效率73.3%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在治療I 型病例時，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡技術在子宮切口瘢痕妊娠的治療中具有比較重要的意義。腹腔鏡具有術中出血少、疼痛輕、術后恢復快、住院時間短、可保留患者生育功能、切口美觀等優(yōu)越性，可有效控制創(chuàng)面，提高患者保留生育能力的概率，是異位妊娠首選的手術方式，值得推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0159-02

Application value of laparoscope in the treatment of cesarean scar pregnancy

WANG Hongling

Shenyang Women’s and Children’s Hospital， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect， safety and application value of laparoscope in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods Thirty-one cases of patients with cesarean scar pregnancy were selected as the research object， they were randomly divided into the observation group and the control group， the patients in the observation group were treated with laparoscopic pregnancy lesion resection and uterus repair， while the control group were treated with laparotomy of lesion wedge resection and uterus repair. Results In the observation group， 10 cases were markedly effective， 5 cases were effective， 1 case was ineffective， and the total effective rate was 93.6%；In the control group， 6 cases were markedly effective， 5 cases were effective， 4 case were ineffective， and the total effective rate was 73.3%， there were significant differences between the two groups（P<0.05）； In the treatment of type Ⅰ， the curative effect of observation group was obviously better than that of control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopy has important significance in the treatment of cesarean scar pregnancy. Laparoscopic surgery has the superiority of less bleeding， less pain， rapid postoperative recovery， shorter hospitalization time， keep the reproductive function， and beautiful incision， it can effectively control the wound， improve the probability of fertility， so it’s the preferred surgical method of ectopic pregnancy， and worthy of promotion.

[Key words] Laparoscope； Cesarean scar pregnancy

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型異位妊娠，在所有妊娠中的發(fā)病率為1：2 226（約0.449%o）[1]。隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生也呈上升趨勢。妊娠早期常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，少伴有腹痛，盲目行清宮術時常因子宮峽部血供豐富但缺乏正常肌纖維發(fā)生子宮收縮不良而引起術中或術后致命性陰道大出血[2]。該病有引發(fā)子宮破裂和大量流血的可能性，嚴重者可危及生命。腹腔鏡手術是治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的首選，具有創(chuàng)口小、痛苦少、恢復迅速、住院時間短等優(yōu)點[3]。本研究以31例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對象，探討腹腔鏡在治療CSP中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1～6月31例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對象，年齡24～46 歲，平均（36.2±7.3）歲。所有患者均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史。妊娠距剖宮產(chǎn)的時間10個月以上，平均（28.1±8.0）個月。其中23 例患者在本次妊娠和剖宮產(chǎn)后有妊娠史，29 例患者有停經(jīng)史，3 例患者的子宮峽部前壁有突出軟性包塊，其他患者子宮和宮頸形態(tài)均無異常。所有患者血β-hCG均升高，數(shù)值為（960～162786） Miu/mL，平均 （5631.3±109.7） Miu/mL。以Vial 于2000 年所提出的分型標準，該研究中18 例患者為I 型（受精卵種植位置為瘢痕宮腔側，妊娠囊的生長方向為宮腔），13 例患者為Ⅱ 型（受精卵種植位置是瘢痕處深肌層，妊娠囊的生長方向為腹腔或膀胱）。

1.2方法

（1）分組：將31例患者分為觀察組和對照組，觀察組共16例，Ⅰ型9例，Ⅱ型7例；對照組15例，Ⅰ型9 例，Ⅱ型6 例，兩組患者的年齡、生育史、病況等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

（2）觀察組患者行妊娠病灶切除術及子宮修補術，6例患者在行栓塞過程中將25 mg甲氨蝶呤注入兩側子宮動脈中，隨后在腹腔鏡監(jiān)視下進行清官術；余10例患者直接在栓塞后在腹腔鏡監(jiān)視下進行清官術。①腹腔鏡手術方案：患者取截石位，充入二氧化碳形成氣腹，插入腹腔鏡探頭。②患者與平面維持15°傾斜，取2 個5 mm trocar 套管置于腹部兩側。③探查子宮峽部，確定異位妊娠部位，將45mL垂體后葉素稀釋液注入剖宮產(chǎn)瘢痕周邊組織，預防大量出血。④切開膀胱和子宮，用單極電凝刀將妊娠囊切開，切除近子宮切口處的滋養(yǎng)層組織。

（3）對照組患者采用開腹手術，即不放入腹腔鏡，直接進行病灶楔形切除及子宮修補術。

1.3療效評定標準

分為顯效、有效和無效三個等級。其中顯效為術后病癥完全消失；有效為術后病癥基本消失；無效為術后病癥無變化或惡化。治療的總有效率=顯效率+有效率。治療過程中記錄患者的手術時間、出血量、住院時間及月經(jīng)恢復時間等情況，通過對比兩組的臨床特征來判定兩種方法的臨床療效。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組治療后的療效比較

觀察組顯效10例，有效5例，無效1例，總有效率為93.6%；對照組顯效6例，有效5例，無效4例，總有效率73.3%，兩組療效對比差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療后的療效比較

2.2 手術情況對比

在治療I 型病例時，比較兩組的手術時間、出血量、住院時間及月經(jīng)恢復時間，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而在Ⅱ型病例治療中，觀察組的療效則沒有優(yōu)勢。見表2。

3討論

CSP是一種較危險的異位妊娠，經(jīng)腹或陰道超聲是診斷CSP首選的簡單而可靠的檢查方法[4-5]。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠在婦科較為少見，指宮外妊娠，即患者的剖宮產(chǎn)后的妊娠物在其宮腔外?；颊邥霈F(xiàn)有妊娠反應及不規(guī)則出血的臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)子宮破裂及大出血情況，因此對患者時常定期監(jiān)護和及時的預防措施是極有必要的。針對CSP患者進行相關治療時，最主要的治療集中于保留患者生育能力、終止妊娠以及預防大出血或子宮破裂等。在子宮下段剖宮產(chǎn)術后3個月進行復查，測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小和厚度，結果顯示一半以上患者的瘢痕處肌層變薄甚至發(fā)生斷裂，表面可見微小裂隙，即瘢痕預后較差，瘢痕處血流呈三角形聚集征。CSP多發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠[6]，其臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，常被誤診為難免流產(chǎn)，盲目刮宮可造成肌層血管開放，甚至出現(xiàn)血管破裂、大量出血，最終導致失血性休克。剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠有2種類型：①絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔發(fā)展，行子宮切除術，術后病檢顯示峽部妊娠合并胎盤植入；②絨毛種植在瘢痕凹陷處，并不斷向宮壁發(fā)展，未及時處理可能出現(xiàn)致命性大出血[7]。剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的治療目標是殺滅及排出妊娠產(chǎn)物、保留生育功能。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，在鏡下檢測到異位妊娠特點是異位妊娠的確診標準，準確率可達99%[8]。腹腔鏡下手術是異位妊娠的首選治療方式，能夠降低血管破裂發(fā)生率和異位妊娠死亡率，減少對盆/腹腔臟器的損傷，減少創(chuàng)口面積，同時對改善輸卵管的生育機能具有重要意義，兼有診斷與治療的雙重作用。本研究表明腹腔鏡術中出血量少、疼痛較輕、傷口愈合快、住院時間短、術后粘連發(fā)生率少，能夠有效控制創(chuàng)面愈合速率，提高患者保留生育能力的概率，是異位妊娠首選的手術方式。

[參考文獻]

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[8] 錢龍英. 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠2例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)， 2012， 23（14）： 213.

（收稿日期：2013-08-06）