“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院中的實(shí)施探討

[摘要] “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式是醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)模式的便民新舉措。通過(guò)現(xiàn)代化的信息手段，簡(jiǎn)化和合并了患者的就醫(yī)流程，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念，是醫(yī)院人性化服務(wù)的深入開展。通過(guò)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的探討，制定出適合新疆二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)流程，并將成熟的服務(wù)模式向全疆推行。

[關(guān)鍵詞] 先診療；后結(jié)算；服務(wù)模式；就醫(yī)流程

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0120-03

Discussion on \"first diagnosis and treatment， after the settlement\" service mode in the hospital implementation

ZHU Xiaobo1 HOU Min2

1.The Second International Hospital Office of Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumqi 830011，China； 2.Department of Medical Education the Second Inrernational Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumgi，830001 China

[Abstract] “After the first treatment，the settlement” service mode is a new convenience measures of hospital optimize service mode.The modernization of the inform ation means， simplification and consolidation of the patient's medical treatment processes， and truly reflects the “ take the patient as the center\" of the service concept， is the hospital humanistic service development. Through the \"first diagnosis and treatment， after the settlement of\" service mode， set out for Xinjiangtwo comprehensive hospital service flow， and the mature servic e model to xinjiang implementation.

[Key words] First treatment；After the settlement；Service mode；Treatment process

為合理配置和利用醫(yī)療資源，優(yōu)化急診病人和住院病人的就醫(yī)流程，減少患者看病等候時(shí)間，減少就醫(yī)中間環(huán)節(jié)，我院自2011年11月起，尊從自愿原則，在急診科率先試行而隨后在住院部進(jìn)行 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的推廣，目前已有近五千人享受此項(xiàng)服務(wù)。今后將其作為醫(yī)院管理的主攻方向之一，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系中，全面開展，以不斷地優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)模式，提升服務(wù)水平，切實(shí)解決“看病難，看病貴”問(wèn)題。

1 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院推行的必要性

衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》中明確提出：將改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理，逐步實(shí)現(xiàn)就醫(yī)者先診療，后結(jié)算。另外，也出臺(tái)文件要求門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間不超過(guò)10 min。

作為政府的公立性醫(yī)院，給老百姓創(chuàng)造更為優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，提高就醫(yī)效率，是醫(yī)院公益性的職責(zé)所在。只有這樣才能體現(xiàn)出“以患者為中心”，全心解決看病難等問(wèn)題。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施“先診療，后結(jié)算”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的就診時(shí)間可有效節(jié)約25%～30%，排隊(duì)次數(shù)可由平均3次減少到1次[1]。使醫(yī)院診療次序更加順暢，患者有了良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院也明顯提高了醫(yī)療服務(wù)效率。

患者在醫(yī)院就醫(yī)的過(guò)程中，需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查、治療、取藥等，每一項(xiàng)檢查、治療、取藥等都要多次排隊(duì)、往返繳費(fèi)，耗費(fèi)大量的時(shí)間，增添了“繁”和“煩”，造成了多家醫(yī)院都可見的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象（掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、取藥排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)師診病時(shí)間短）。使患者與醫(yī)務(wù)人員、患者與患者、患者與收費(fèi)人員之間易產(chǎn)生摩擦，患者意見較大，強(qiáng)烈希望醫(yī)院采取措施，改進(jìn)服務(wù)流程。2011年8月，衛(wèi)生部在山西太原召開的“先診療，后結(jié)算”工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上指出：“推行‘先診療，后結(jié)算’模式，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、樹立醫(yī)療行業(yè)良好形象的切入點(diǎn)”[2]。

2國(guó)家醫(yī)保政策的大力改革，是“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的重要保障

近年來(lái)，醫(yī)療政策的改革力度加大，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保體系，新農(nóng)合報(bào)銷、醫(yī)保報(bào)銷比例很高，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用較少。在這種情況下，醫(yī)院實(shí)行“先診療，后結(jié)算”診療服務(wù)模式，具備了一定的基礎(chǔ)條件和資金保障。

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式是對(duì)原有運(yùn)行穩(wěn)定、家喻戶曉的醫(yī)院就醫(yī)模式的挑戰(zhàn)，它的出現(xiàn)使醫(yī)院的管理模式發(fā)生必要的調(diào)整[3]。醫(yī)院為此成立了“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式運(yùn)行管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定各項(xiàng)管理制度，從而保證“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院的暢通發(fā)展。

患者出院結(jié)算時(shí)只須向醫(yī)院一次性結(jié)清個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。確因家庭經(jīng)濟(jì)困難、出院結(jié)算時(shí)難以一次性結(jié)清時(shí)，可到所在社區(qū)或相關(guān)部門開具困難證明，并加蓋民政部門公章后，與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，然后再辦理出院手續(xù)。對(duì)家庭特別困難、確實(shí)無(wú)法支付醫(yī)療欠款的患者，自己寫出書面申請(qǐng)并出具社區(qū)、民政部門有關(guān)證明后，由醫(yī)院院委會(huì)研究同意可給予一定的減免。

患者醫(yī)療費(fèi)用未結(jié)清，且按合同到期不還或惡意拖欠住院費(fèi)用的，今后將不再享受我院“先診療，后結(jié)算”的服務(wù)，同時(shí)醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護(hù)自身合法權(quán)益。

我院自實(shí)行“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式至今，已有近五千人享受此項(xiàng)服務(wù)。只出現(xiàn)1例逃費(fèi)現(xiàn)象。1例與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，并在還款日期內(nèi)結(jié)清費(fèi)用。獲得老百姓一致好評(píng)。

3 我院建立的相關(guān)制度，為“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式保駕護(hù)航

準(zhǔn)入條件。納入市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)保、新農(nóng)合、農(nóng)十二師、持烏市救助站醫(yī)療證明和城市救助群體的患者在辦理住院手續(xù)和住院治療期間無(wú)須交納住院押金，但須與醫(yī)院簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，并將其醫(yī)?？ǎ▍^(qū)級(jí)、農(nóng)十二師患者須附參保人員登記表）、新農(nóng)合醫(yī)療證和低保證、醫(yī)療記錄本、本人身份證或戶口本及代理人身份證復(fù)印件交住院結(jié)算中心保管，以作費(fèi)用抵押。

嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。住院結(jié)算中心的工作人員在為患者辦理住院手續(xù)時(shí)，在告知患者或家屬我院實(shí)施該項(xiàng)工作措施的同時(shí)要嚴(yán)格審查患者的身份和相關(guān)證件，看是否符合“先診療，后結(jié)算”的基本條件。對(duì)符合條件的，要嚴(yán)格按照本方案的規(guī)定與患者或家屬簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，向患者或家屬告知其相關(guān)內(nèi)容，索要相關(guān)證件作抵押；對(duì)不符合條件的，要耐心細(xì)致地做好解釋，并按照規(guī)定收繳住院押金。

費(fèi)用告之制度。對(duì)納入“先診療，后結(jié)算”范圍的患者，臨床科室應(yīng)及時(shí)錄入各項(xiàng)診療項(xiàng)目，輔助科室在完成檢查后應(yīng)及時(shí)確認(rèn)收費(fèi)，臨床科室根據(jù)病情告知患者或家屬治療該疾病所用大體費(fèi)用，并每天向患者打出費(fèi)用清單。

延期付款要求及時(shí)限。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)十分困難一次性難以付清個(gè)人承擔(dān)部分住院費(fèi)用的患者，出院結(jié)算時(shí)，住院結(jié)算中心工作人員應(yīng)督促患者或家屬開具相關(guān)證明材料，并與其簽訂《住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。原則上延期或分期還款時(shí)間不超過(guò)1年。超過(guò)1年以上者，應(yīng)由分管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批簽字同意，但延期最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)不超過(guò)2年。

“先診療，后結(jié)算”模式堅(jiān)持自愿的原則。門診工作流程系統(tǒng)仍保留傳統(tǒng)結(jié)算模式，實(shí)行兩種工作模式“雙軌”并存且能及時(shí)轉(zhuǎn)換[4]，滿足患者付費(fèi)的不同需要。

醫(yī)療糾紛的處理。如因診療服務(wù)質(zhì)量造成患者投訴或醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致患者拒付醫(yī)療費(fèi)用，由相關(guān)負(fù)責(zé)人及科室負(fù)責(zé)承擔(dān)所欠費(fèi)用。患者投訴和醫(yī)療糾紛造成經(jīng)濟(jì)賠償，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4 以信息化建設(shè)為依托，保證“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式科學(xué)推廣

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入及醫(yī)院服務(wù)模式的改變，醫(yī)院信息化建設(shè)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展不可缺少的基本因素。在“醫(yī)?？ㄒ豢ㄍā表?xiàng)目實(shí)施的過(guò)程中，以原有信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，全面改造和完善信息系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，制定各項(xiàng)制度，從而保證預(yù)付費(fèi)卡安全、易用、兼容，信息系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)、完善、完整，患者使用方便等需求，為患者提供更溫馨、更便捷服務(wù)的同時(shí)，讓醫(yī)院醫(yī)療資源得到有效利用和共享，管理更加科學(xué)規(guī)范，從而得到明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)社?？ㄌ?hào)也作為居民健康檔案系統(tǒng)的唯一索引，解決不同醫(yī)院間患者診療信息互通的問(wèn)題，促進(jìn)居民健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)[5]。

患者看病實(shí)行實(shí)名制，全套手續(xù)都在醫(yī)院，醫(yī)院采取嚴(yán)格的保密措施，防止患者資料外泄；患者可設(shè)密碼保護(hù)資金安全，密碼使用范圍是在退費(fèi)、退卡及掛失時(shí)；制定“先診療，后結(jié)算”患者資金安全管理制度，設(shè)定醫(yī)院工作人員相關(guān)權(quán)限，以防止獲取就醫(yī)者密碼，保證就醫(yī)者資金的安全。

5 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式大力推廣后風(fēng)險(xiǎn)分析及應(yīng)對(duì)

5.1惡意逃費(fèi)問(wèn)題

重大病、危急病和一些低收入人群仍害怕交不起費(fèi)用；外地來(lái)疆務(wù)工人員，醫(yī)保沒(méi)有及時(shí)交納，住院費(fèi)用醫(yī)保拒付，都可能出現(xiàn)逃費(fèi)情況。應(yīng)對(duì)：希望民政部門大病救助兜底，減少了患者的后顧之憂；患者逃費(fèi)后，應(yīng)被列入“黑名單”，不允許參加醫(yī)保，再也沒(méi)有機(jī)會(huì)享受醫(yī)保報(bào)銷政策；醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保制度、提高醫(yī)療保障水平，提高醫(yī)保覆蓋面和報(bào)銷比例。

5.2醫(yī)院如何建立誠(chéng)信系統(tǒng)問(wèn)題

“先診療，后結(jié)算” 服務(wù)模式就是患者先不交費(fèi)即看病，這樣在整改診療過(guò)程及出院繳費(fèi)時(shí)就存在如何相互信任問(wèn)題。應(yīng)對(duì)：醫(yī)院可以學(xué)金融系統(tǒng)，為患者建立一套誠(chéng)信系統(tǒng)，根據(jù)患者還款總額、時(shí)間、次數(shù)等的表現(xiàn)，給予不同的信用等級(jí)。信用等級(jí)高的，可以繼續(xù)享受“先診療、后付費(fèi)”，而對(duì)于在“信用黑名單”里的，則可以采取一定措施作為懲罰；也可與各銀聯(lián)卡聯(lián)保，如住院時(shí)告知有效銀聯(lián)卡，逃費(fèi)時(shí)從其卡中扣取，這點(diǎn)又需要各相關(guān)銀行支持。醫(yī)院不與患者支付能力直接發(fā)生關(guān)系，減少與醫(yī)療無(wú)關(guān)的社會(huì)責(zé)任和負(fù)債、破產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[6]。

5.3醫(yī)院運(yùn)行壓力問(wèn)題

因?yàn)樽≡貉航鹋c住院費(fèi)用取消，醫(yī)院需要自行為患者墊付資金，患者越多，自籌資金的壓力也就越大，再加上醫(yī)保結(jié)算的資金滯后，醫(yī)院的運(yùn)行壓力很大。醫(yī)保部門可實(shí)行醫(yī)保預(yù)付款等配套制度，通過(guò)醫(yī)保預(yù)付減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的壓力?！跋仍\療，后結(jié)算”不能繞行低收入自費(fèi)群體，這些患者是“看病難、看病貴”的核心群體，也是“逃單”的主要人群，需要政府兜底為依托，國(guó)家財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起救濟(jì)責(zé)任，不妨設(shè)立單獨(dú)的救助基金，以加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助力度，只有盡量減輕醫(yī)院的“額外”社會(huì)責(zé)任，依法保障醫(yī)院合理和正常的運(yùn)營(yíng)成本，“先診療，后結(jié)算”才有可能長(zhǎng)久堅(jiān)持下去。

5.4對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的醫(yī)患雙方如何判斷

醫(yī)療服務(wù)不同于其他類服務(wù)，與老百姓的生命息息相關(guān)，具有明顯的風(fēng)險(xiǎn)性、不可預(yù)見性和發(fā)展性。所以服務(wù)的滿意度絕對(duì)做不到讓所有患者滿意，而只能是相對(duì)滿意。接受醫(yī)療服務(wù)后患者疾病的臨床治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)、加重、留下后遺癥或惡化乃至死亡等。不同的效果產(chǎn)生不同的效應(yīng)，有千謝萬(wàn)謝、感激萬(wàn)分、送表?yè)P(yáng)信和錦旗的；有情緒激動(dòng)、辱罵毆打醫(yī)務(wù)人員造成醫(yī)患矛盾、糾紛的。因此，醫(yī)患雙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)滿意度的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，醫(yī)院嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按國(guó)家衛(wèi)生法律、部門規(guī)章、診療操作常規(guī)診斷、治療的同時(shí)，應(yīng)加大醫(yī)院醫(yī)療改革創(chuàng)新、方便患者、一切以患者為中心的就醫(yī)新舉措和新觀念的宣傳力度，讓廣大患者了解并實(shí)施，唯如此，“先診療，后結(jié)算”才有可以實(shí)行的有利條件。

6 展望

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式所依賴的核心價(jià)值是服務(wù)創(chuàng)新，在醫(yī)院服務(wù)方式創(chuàng)新方面上通過(guò)多媒體、宣傳欄、提示牌、導(dǎo)診等多種形式，讓病人快速掌握新付費(fèi)模式的流程和各種結(jié)算功能[7]。讓此服務(wù)模式得到更多患者的認(rèn)可。政府部門也要對(duì)衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)起更大的責(zé)任，不斷加大資金投入，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式后的遺留問(wèn)題，讓“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院形成長(zhǎng)效機(jī)制。只要醫(yī)院保證“先診療，后結(jié)算”模式的安全性、穩(wěn)定性，保證就醫(yī)者的資金安全，此種服務(wù)模式的前景值得期盼[8]。醫(yī)療改革寄托了老百姓太多希望，醫(yī)療改革之路，還需要更多創(chuàng)新和智慧。

7 目的

醫(yī)院服務(wù)流程的改革成功，能大大提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度水平，對(duì)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系可起到明顯緩解作用。在流程改造的過(guò)程中，要樹立一切為了病人、一切服務(wù)于病人、一切方便于病人的人性化服務(wù)理念，重新審視醫(yī)療流程和各個(gè)環(huán)節(jié)，合理調(diào)整運(yùn)行機(jī)制[9，10]?！跋仍\療，后結(jié)算” 模式就是基于此基礎(chǔ)上醫(yī)院服務(wù)流程的一項(xiàng)重大改革。通過(guò)在我院的全面試行，總結(jié)、分析出“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式實(shí)施過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)、廣大患者的認(rèn)知度及認(rèn)可度，探討出適合新疆二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)新流程，并將這種成熟的新服務(wù)模式向全疆推行，以達(dá)到真正簡(jiǎn)化服務(wù)流程、減少患者等候時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)、緩解醫(yī)患緊張現(xiàn)狀、體現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)公益性、體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保政策的優(yōu)越性等目的。

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（收稿日期：2013-10-14）