改良式手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 完善手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單內(nèi)容，探討改良式手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析200例手術(shù)患者的手術(shù)交接護(hù)理記錄單。將200例手術(shù)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用改良式手術(shù)患者交接單，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的交接單。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生缺陷4%，交接時(shí)間2 min，而對(duì)照組發(fā)生糾紛25%，交接時(shí)間4 min。 結(jié)論 采用改良手術(shù)患者交接護(hù)理單使交接工作流暢，分工明確，責(zé)任到人，內(nèi)容無(wú)遺漏，交接時(shí)間縮短，有效保障了手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量，更加保障了醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)患者；改良；交接護(hù)理記錄單

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0118-02

The clinical application of improved handover nursing record list to operative patients

ZHOU Yemin

Operating Room，the People's Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract] Objective To complete the content of handover nursing record list to operative patients and study the clinical application. Methods Researched the handover nursing record lists of the 200 cases of operative patients by the retrospective analysis who were divided into the control group and the experimental group randomly. The experimental group adopted the improved handover nursing record list and the control group adopted the traditional handover nursing record list. Results The defective rate of the experimental group was 4% and the handover time was reduced to 2 minutes. The trouble rate of the control group was 25% and the handover time was 4 minutes. Conclusion The improved handover nursing record list to operative patients makes the transition smoothly， the responsibility clearly， and reduces the handover time. At the same time， it effectively guarantees the nursing work quality and ensures the medical safety.

[Key words] Operative patients； Improvement； The handover nursing record list

在臨床工作中，手術(shù)室護(hù)士與臨床護(hù)士因交接內(nèi)容多、時(shí)間緊、缺乏條理性、人力資源不足等原因[1]，導(dǎo)致交接內(nèi)容遺漏與交接時(shí)間延長(zhǎng)，使交接工作質(zhì)量得不到保障，造成各種隱患、差錯(cuò)、事故。為規(guī)范手術(shù)室的工作流程，我科于2012年4月份起，對(duì)交接護(hù)理記錄單進(jìn)行了改良。我科采用了改良后的交接護(hù)理記錄單后，使交接工作有章可循、交接過(guò)程流暢、交接內(nèi)容無(wú)遺漏，加強(qiáng)了手術(shù)科室與手術(shù)室護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)。它更加明確了責(zé)任人，從而避免了因交接責(zé)任不清、不明出現(xiàn)問(wèn)題后科室之間互相推諉或推卸責(zé)任的現(xiàn)象，有效避免了護(hù)士與患者、手術(shù)室與科室之間因交接不到位而發(fā)生的護(hù)理缺陷與糾紛，進(jìn)一步提高了護(hù)理工作質(zhì)量，保障了患者安全?，F(xiàn)回顧性分析我院200例手術(shù)患者交接護(hù)理單，以尋找最全面、最完善的手術(shù)患者交接護(hù)理單。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年4～8月隨機(jī)抽取手術(shù)患者200例，除30例硬膜外麻醉外，其余均是全身麻醉；其中直腸癌手術(shù)15例，結(jié)腸癌手術(shù)43例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)46例，宮頸癌手術(shù)13例，子宮手術(shù)63例，膽道探查手術(shù)20例，年齡3個(gè)月～88歲，平均47歲。將200例手術(shù)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者在年齡、身體狀況、性別等指標(biāo)方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1表格 傳統(tǒng)手術(shù)患者交接核查表對(duì)于每一項(xiàng)只是明確是否交接，而沒(méi)有明確具體的交接時(shí)間，而改良后的手術(shù)交接單明確了交接的執(zhí)行時(shí)間。傳統(tǒng)手術(shù)患者交接核查表對(duì)于患者的每項(xiàng)指標(biāo)只是粗略地進(jìn)行記錄，而改良后的則較傳統(tǒng)的更加詳細(xì)。如對(duì)于手術(shù)部位標(biāo)識(shí)這一項(xiàng)，傳統(tǒng)的只是指出手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的交接情況；而改良后的手術(shù)部位標(biāo)識(shí)下包括三項(xiàng)：□已標(biāo)識(shí) □未標(biāo)識(shí) □已通知醫(yī)生，這說(shuō)明在明確交接時(shí)間的情況下，改良的交接單比傳統(tǒng)的更加明確了手術(shù)部位的確定情況，這樣可以使主治醫(yī)師快速明確手術(shù)部位情況，提高手術(shù)效率與質(zhì)量，對(duì)于急診患者可能就因?yàn)槭中g(shù)部位的明確而使其得救。改良式交接單還標(biāo)明手術(shù)部位的準(zhǔn)備情況，這一點(diǎn)也非常重要，可以告訴主治醫(yī)師是否還要對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行處理，因?yàn)槭中g(shù)部位的清理情況與患者感染情況相關(guān)，對(duì)這一點(diǎn)的標(biāo)明也是非常重要的，傳統(tǒng)的則沒(méi)有這一項(xiàng)。在傳統(tǒng)的手術(shù)患者交接核查表基礎(chǔ)之上，改良后的交接單增加了記錄的項(xiàng)目、手術(shù)方式、手術(shù)部位等信息，從而使主治醫(yī)師以及護(hù)理人員更加清楚手術(shù)患者的情況。

改良式手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單在交接的每一項(xiàng)指標(biāo)都明確了責(zé)任人，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)，使得他們都具有很強(qiáng)的責(zé)任感與責(zé)任心，更加明確了每個(gè)人的工作范圍，在很大程度上避免了以往因交接人不清出現(xiàn)的交接混亂，而且還提高了交接效率。這是因?yàn)槊鞔_責(zé)任人后，由于懈怠等原因出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)，科室之間不能夠互相推諉或推卸責(zé)任，進(jìn)而增強(qiáng)了個(gè)人及其科室的責(zé)任意識(shí)，極大提高了護(hù)理效率與工作質(zhì)量，保障了手術(shù)患者安全。另外在改良式手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單中還增加了手術(shù)醫(yī)生這一項(xiàng)，使得在護(hù)理過(guò)程中如果患者出現(xiàn)特殊情況，可以快速找到主治醫(yī)生，使患者出現(xiàn)的特殊情況得到及時(shí)處理，避免患者病情加重。改良式交接單最后由患者家屬確認(rèn)簽名而不是醫(yī)生的簽名，患者家屬參與了醫(yī)療，從而避免了因交接不清產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

1.2.2步驟 兩組手術(shù)患者均使用手術(shù)交接護(hù)理記錄單。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)患者交接核查表，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士按照交接護(hù)理記錄單進(jìn)行交接并簽名，將表格夾入病歷內(nèi)，患者出院后與病歷一起存入檔案室。

實(shí)驗(yàn)組選擇改良手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接護(hù)理記錄單，按照記錄單上的要求詳細(xì)正確并認(rèn)真填寫每一項(xiàng)內(nèi)容。改良手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接護(hù)理記錄單交接過(guò)程如下：巡回護(hù)士接手術(shù)患者時(shí)，與病房護(hù)士和患者家屬按照改良手術(shù)患者術(shù)前交接護(hù)理記錄單上的內(nèi)容逐一交接，并在交接單上簽名，術(shù)后如果患者送復(fù)蘇室，巡回護(hù)士就按照改良手術(shù)患者術(shù)后交接護(hù)理記錄單的內(nèi)容與復(fù)蘇室的護(hù)士進(jìn)行交接并簽字，患者蘇醒后，復(fù)蘇室的護(hù)士將患者送入病房后，由復(fù)蘇室的護(hù)士與病房護(hù)士和患者家屬按照改良手術(shù)患者術(shù)后交接護(hù)理記錄單的內(nèi)容進(jìn)行交接并簽字[3]，最后再由患者家屬確認(rèn)簽字，并將此單夾入病歷，送檔案室封存保管。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)有5大項(xiàng)：Ⅰ對(duì)患者進(jìn)行性別鑒別及年齡記錄；Ⅱ手術(shù)患者身體狀況（心律、血壓、呼吸狀況等）；Ⅲ術(shù)前交接指標(biāo)（檢查結(jié)果完善度、核查表填寫情況、患者皮膚糾紛、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、手術(shù)位置標(biāo)識(shí)狀況、患者攜帶物情況）；Ⅳ術(shù)后交接指標(biāo)（手術(shù)體位交接、患者皮膚糾紛、手術(shù)部位管道未交接、電極板貼放位置未交接、患者攜帶物）；Ⅴ術(shù)前術(shù)后對(duì)比指標(biāo)（患者影像資料遺漏狀況、核查表不全、患者皮膚糾紛、管道脫出及堵塞、交接時(shí)間等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)患者術(shù)前交接缺陷比較

與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組在檢查結(jié)果、核查表填寫、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、患者攜帶物情況等方面具有顯著性優(yōu)勢(shì)（P<0.05）；患者皮膚糾紛情況也優(yōu)于對(duì)照組， 見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)患者術(shù)前交接缺陷比較[n（%）]

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

2.2 手術(shù)患者術(shù)后交接缺陷比較

與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)體位交接、手術(shù)部位管道交接、電極板貼放位置交接、患者攜帶物情況等方面具有顯著性差異（P<0.05）；患者皮膚糾紛也優(yōu)于對(duì)照組， 見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)患者術(shù)后交接缺陷比較[n（%）]

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

2.3 手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接缺陷比較

根據(jù)表1與表2的綜合比較得到表3。與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組在患者影像資料遺漏、核查表填寫方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；而在患者皮膚糾紛與管道脫出及阻塞方面不存在顯著差異性（P>0.05）。采用改良式手術(shù)患者交接時(shí)間縮短為（2.85±0.55）min，而采用傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護(hù)理單交接時(shí)間為（4.96±1.03）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.986，P=0.045<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接缺陷比較[n（%）]

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

3討論

改良式手術(shù)患者交接護(hù)理單發(fā)生缺陷較傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護(hù)理單低21%，而時(shí)間均值較傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護(hù)理單縮短1/2。表1、2顯示改良式手術(shù)患者交接護(hù)理單顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)其差異的原因，可以從造成傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單效率低的原因與改良手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單的優(yōu)勢(shì)兩個(gè)方面進(jìn)行分析。

傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后交接護(hù)理的記錄單交接內(nèi)容在一張紙上，內(nèi)容比較簡(jiǎn)單（對(duì)患者術(shù)前術(shù)后狀況記錄不全、各科室護(hù)士責(zé)任模糊不清、缺少患者家屬的簽名等，這些都造成傳統(tǒng)手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單效率低且容易引發(fā)交接沖突與糾紛[4，5]。

改良手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單的優(yōu)勢(shì)：護(hù)理文件是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù)和憑證，是患者救治的真實(shí)反映，也是評(píng)價(jià)治療效果的科學(xué)依據(jù)。規(guī)范化的術(shù)前術(shù)后交接護(hù)理記錄單內(nèi)容全面，詳細(xì)記錄了患者的一般資料，使手術(shù)室護(hù)士在接患者時(shí)對(duì)患者再次了解，準(zhǔn)確無(wú)誤的交接患者及其攜帶用物，確認(rèn)后簽字為證，這樣不僅增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患三方的了解和溝通，而且避免了因遺失衣物而產(chǎn)生的護(hù)患糾紛。手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士交接只需按照交接內(nèi)容逐一交接，雙方核對(duì)無(wú)誤后在交接護(hù)理記錄單上打“√”或填寫少量數(shù)據(jù)即可，操作簡(jiǎn)單，不僅大大縮短了書寫時(shí)間和交接時(shí)間，并且使工作更加嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)理行為更加規(guī)范，無(wú)論是術(shù)前和術(shù)后交接護(hù)理記錄單，都有時(shí)間簽名，與病房護(hù)士保持了一致性，使護(hù)理工作有章可循，護(hù)理質(zhì)量得到提高，進(jìn)一步保障了患者安全[6，7]。

改良式交接單的重要性：①既符合三甲醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，又對(duì)手術(shù)患者手術(shù)期管理進(jìn)行了創(chuàng)新和改進(jìn)，改善了工作流程，完善了交接內(nèi)容，有效地減少了手術(shù)患者的安全隱患，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)[8]。②交接護(hù)理記錄單改良后，使交接工作流程規(guī)范，分工明確，責(zé)任到人，使手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的完善性得到提高，使交接班工作有章可循，進(jìn)一步保障手術(shù)患者的安全。③不但有手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的簽名，還有患者家屬的簽名，這樣使患者家屬參與了醫(yī)療，不但避免了發(fā)生差錯(cuò)時(shí)相互推卸責(zé)任 ，而且還有效地提高了醫(yī)護(hù)患之間的溝通。④不但適應(yīng)于所有手術(shù)患者，臨床上轉(zhuǎn)科的患者也可效仿此護(hù)理記錄單，值得推廣使用。

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（收稿日期：2013-08-23）