膿毒癥患者毛細(xì)血管滲漏綜合征從“痰飲”論治探微

[摘要] 毛細(xì)血管滲漏綜合征是目前膿毒癥患者常見合并癥，主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、全身水腫、循環(huán)容量不足甚至休克、多臟器功能衰竭等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以液體管理、治療原發(fā)病、抗炎等方法。本文通過復(fù)習(xí)中醫(yī)文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究探討本病的中醫(yī)病機(jī)和治則、方藥，并附典型病例一則進(jìn)行分析總結(jié)。從“痰飲”論治毛細(xì)血管滲漏綜合征治療可從脾腎陽虛、飲邪內(nèi)阻、血不利則為水三方面病機(jī)入手，采用溫陽、攻下、活血的治則選方用藥。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥治療；痰飲； 毛細(xì)血管滲漏綜合征；膿毒癥

[中圖分類號] R543.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0110-02

Treatment of capillary leak syndrome with a view of phlegm in TCM

ZHAO Fu1，2 LIN Xinfeng1，2 LUO Yuanyuan1 CHEN Weitao1 ZHAO Fengli1 WU Sihui1 ZHENG Shuming1 JIANG Qilong1 YANG Bo1

1.Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405，China；2.Intensive Care Unit of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405，China

[Abstract] Capillary Leak Syndrome is a common complication in patients with sepsis， manifested as hypoalbuminemia， edema， insufficient circulatory capacity and even shock and multiple organ failure. Modern medical treatment consists mainly of fluid management， treatment of the primary disease， anti-inflammatory treatment. It can be understood that the TCM pathogenesis of Capillary Leak Syndrome is Yang Qi deficiency of the spleen and kiney， phlegm obstructing Qi Ji and the blood stasis. Thous the treatment principle should be nourishing the Yang Qi of spleen and

kiney， eliminating phlegm ， activating blood and resolving blood stasis.

[Key words] Chenese medicine treatment；Capillary leak syndrom；Sepsis

毛細(xì)血管滲漏綜合征（Capillary Leak Syndrome， CLS）是膿毒癥患者常見并發(fā)癥，最早在1960年由Clarkson等[1]報(bào)道。CLS的臨床主要表現(xiàn)是低血壓、休克、全身內(nèi)臟和組織水腫、嚴(yán)重低白蛋白血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭（MODS）?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制是炎癥介質(zhì)作用以及血管壁損傷所致血小板、內(nèi)毒素、氧自由基的聚集，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管通透性增高，血清白蛋白滲漏到組織間隙，組織間隙膠體滲透濃度升高，血管內(nèi)水分外滲漏到組織間隙，可導(dǎo)致胸腹腔積液、內(nèi)臟水腫，伴有效循環(huán)血量下降，全身組織器官缺血、缺氧，甚至MODS。目前CLS給臨床治療帶來極大的困難，也是影響搶救成功的因素之一[2]。

中醫(yī)痰飲是指由于三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類病癥。《金匱要略》首載“痰飲”病名，并辟專篇論述。痰與飲一般有“稠濁者為痰，清稀者為飲”之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中的一個類型，根據(jù)水飲停積的部位不同，可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》對此有所闡發(fā)：“夫飲有四，有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲……其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為，痰飲的形成是肺、脾、腎三臟的氣化、通調(diào)水道等功能失調(diào)，加之寒、熱、氣、火等原因，影響了津液的正常散布運(yùn)行，聚而成濕，變?yōu)樘碉嫛，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毛細(xì)血管滲漏綜合征中由于毛細(xì)血管通透性增加，血清白蛋白和血管內(nèi)水分外滲，而致全身性水腫、胸腹腔滲液，符合中醫(yī)“痰飲”的特點(diǎn)，臨床上可參照“痰飲”行辨證論治。

1 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之

痰飲為病，留于腸間、脅下、胸膈、肢體并波及五臟，其病性總屬陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)。因肺脾腎三臟陽氣虧虛、運(yùn)化無力而致水飲停聚。痰飲為陰邪，易傷陽氣，遇寒則凝，得溫則行。溫陽則能助氣運(yùn)化，開發(fā)腠理，通行水道。故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！笔菑奶碉嬚撝蚊?xì)血管滲漏綜合征的治本之法。

“溫藥和之”之義，是以溫補(bǔ)脾腎中藥鼓舞陽氣，恢復(fù)五臟尤脾腎的機(jī)能，使水濕化則痰濁少。痰飲之病，究其本源，總不離脾腎兩臟、陽氣虛衰兩端。陽不化水，氣不化水，則水氣內(nèi)停。臨床遣方用藥，宜用健脾益氣、溫腎補(bǔ)陽之法。脾腎陽虛，選用藥物多用桂枝、附子、干姜、白術(shù)之輩。附子桂枝溫脾腎，助氣化，行陰水之停滯；干姜白術(shù)溫脾陽，助運(yùn)化，散寒水之沍凝。溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰，則痰飲自消。方劑中以小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、實(shí)脾飲、真武湯為代表方。

2飲為實(shí)邪，不能率以溫藥治之

危重病患者出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征，以虛寒證居多，但亦不乏飲熱錯雜證者。其機(jī)制是由于痰飲停積，阻滯氣機(jī)，久郁化熱。臨床表現(xiàn)除了痰飲外，夾雜熱相。時邪所致者多見發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，少痰，口苦、咽干。若因時邪外襲，約束肌表肺氣不降、水道不調(diào)而郁熱于內(nèi)。若因日久化熱者兼見腹?jié)M、口干、舌燥。因濕困脾陽， 津液不得轉(zhuǎn)輸， 停留腸間， 郁而化熱，大腸傳導(dǎo)失司， 肺氣不降， 水道不通， 飲不下行， 溢于中則腹脹， 散于外則浮腫。飲邪內(nèi)結(jié)， 津液不上承， 見口舌干燥， 二便不通。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“留著攻之?！碧碉嬓纬梢院笞鳛椴±懋a(chǎn)物，隨氣血運(yùn)行，全身上下左右無所不至，又可成為致病因素，導(dǎo)致新的疾病，故中醫(yī)認(rèn)為“百病多由痰作祟”。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其下者，引而竭之?！薄捌鋵?shí)者散而瀉之。”從“痰飲”治療CLS，除了“以溫藥和之”，應(yīng)考慮到痰飲是病理產(chǎn)物，若痰飲患者屬實(shí)證或體壯者宜適當(dāng)予攻下、分消諸法以散其邪?！秱摗酚涊d以十棗湯、甘遂甘草湯治療痰飲、懸飲。后世喻嘉言在《醫(yī)門法律·痰飲留伏論》中總結(jié)張仲景治療痰飲：“無形之氣，熱結(jié)于胃，則用調(diào)胃承氣攻之。熱結(jié)于腸，則用大小承氣攻之。有形之飲，痞結(jié)于胸，則用陷胸湯攻之。痞結(jié)于脅，則用十棗湯攻之。留結(jié)于腸胃之間，則用甘遂半夏湯攻之?！?/p>

臨床以痰飲論治CLS可辨證使用承氣湯、陷胸湯、十棗湯、甘遂半夏湯。但本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，臨床使用攻法時仍需顧護(hù)正氣、陽氣，實(shí)邪去不忘扶脾固腎以治其本。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CLS多因炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等作用于機(jī)體，對毛細(xì)血管造成損傷而致通透性增加。通里瀉下類方可降低炎性介質(zhì)含量和促炎因子的水平，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織損害，恢復(fù)因炎癥導(dǎo)致的免疫失衡[3-8]，正是運(yùn)用“攻法”治療CLS的依據(jù)。

3血不利則為水，治以活血利水

“血不利則為水”出自于漢代張仲景的《金匱要略·水氣病篇》提到：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，跌陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！蔽闹兄赋觥八畾獠　敝饕R床表現(xiàn)為“鶩溏（便溏）”、“身腫”、“小便不利”、“經(jīng)水不通”等；其病因是“血不利”。這里“血不利”即血流不暢，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血液微循環(huán)障礙，如血液、局部淋巴循環(huán)不暢等。中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”，因此“血不利”則提示“氣”的運(yùn)行不力這一病因，同時揭示了肺脾腎氣運(yùn)行失常、津液運(yùn)化輸布不利而成“痰瘀”這一結(jié)果?，F(xiàn)代對CLS的研究表明，引起CLS的病因如膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性胰腺炎、休克等均存在血液微循環(huán)障礙。因此，從痰飲論治CLS，必須兼顧“瘀血”。

中醫(yī)認(rèn)為疾病初起，一般以衛(wèi)分、氣分為主，久病則多入血分，傷及經(jīng)絡(luò)血脈。《靈樞·終始》曰“久病者……去其血脈”，提出久病治血絡(luò)。臨床CLS患者多為虛勞患者，甚至伴厥脫、喘脫，尤以久病氣虛多見。氣虛津液氣化失常，留滯為痰飲，痰飲日久必阻滯氣機(jī)、血行不暢而成瘀。

現(xiàn)代藥理研究表明，活血類中藥等有通過抗脂質(zhì)氧化、抑制細(xì)胞內(nèi)鈣，阻止鈣超載對凋亡調(diào)控基因表達(dá)，發(fā)揮對血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，從而減輕血管通透性，減輕白蛋白和液體外滲，從而減少液體輸入量，減輕組織水腫及缺血-再灌注損傷作用，提示益氣活血利水法對CLS有應(yīng)用的價值[9-11]。

臨床治療CLS應(yīng)在溫行、攻逐、瀉下的同時，可辨證加以活血通絡(luò)、行氣利水之品，如益母草、牛膝、澤蘭、王不留行、丹參、赤芍等。也可選用中成藥如血必凈、川芎嗪等治療[12]。

4附病例1則

梁某，女，82歲，因“反復(fù)氣促1年余，加重2d”由急診擬“①肺部感染②心衰”收入院，既往有冠心病、心肌梗死病史，高血壓、慢性阻塞性肺病病史。住院期間氣促加重，行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無效，患者仍呼吸困難，張口抬肩，故轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，同時給予抗感染、抗心衰、營養(yǎng)支持等治療?；颊咴谥匕Y醫(yī)學(xué)科期間一度出現(xiàn)全身浮腫，腹大如鼓，四肢腫脹，壓之凹陷，面色晦暗，口唇紫黯，氣促，四肢涼，冷汗淋漓，大便秘結(jié)，三日未解，舌象因氣管插管未見，脈沉澀。輔助檢查：生化檢查提示白蛋白27g/L，血?dú)夥治觯簆H7.36，PaCO2 42mm Hg， PaO2 55.1mm Hg，提示③嚴(yán)重低氧血癥，胸片提示肺部感染、右側(cè)胸腔積液，B超提示右側(cè)胸腔積液、腹腔積液、皮下水腫。給予常規(guī)西醫(yī)治療同時，予以中醫(yī)輔助治療。中醫(yī)診斷為痰飲病，辨證為脾腎陽虛證，處以真武湯加減：芍藥15 g、茯苓15 g、生姜3片、白術(shù)15 g、附子20 g（先煎）、益母草15 g、丹參15 g、瓜蔞仁 15 g。服用5劑后，四肢浮腫漸消，胸腹水消退，大便解，腹脹消。配合西醫(yī)治療后逐漸撤離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)回普通病房。隨訪半年，臥床在家，偶發(fā)氣促、四肢浮腫，家人以中藥調(diào)理。

按：患者肺炎后出現(xiàn)全身浮腫、低蛋白血癥、休克、呼吸衰竭，西醫(yī)可考慮為CLS。本病因病久體虛，脾腎陽氣虛微，無以鼓舞氣行，痰飲內(nèi)生，而見支飲、溢飲。氣為血帥，血凝為瘀，氣血不達(dá)四末，故見口唇紫黯，四肢冰涼?！秱摗分姓嫖錅髦紊訇庩柼撍＜疤栠^汗所致陽虛水泛之證?！秱骼碚摗吩唬骸罢嫖?，北方水神也，而屬腎，用以治水焉”。真武湯證主因腎陽虛微，下焦陰盛，導(dǎo)致氣化約束失司，證見飲停泛濫，或水飲凌心射肺。真武湯原方為茯苓三兩，白芍三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）。方中炮附子溫補(bǔ)少陰陽氣，白術(shù)苦溫燥濕、健脾利水，茯苓佐白術(shù)健脾并淡滲利水，生姜助附子扶陽并宣散水氣。四味相伍，用于陽虛水泛，為溫陽利水代表方劑，用于治療本病，體現(xiàn)了“病痰飲者，以溫藥和之”。患者大便秘結(jié)，因痰飲阻滯氣機(jī)，清陽不升、濁陰不降，但體質(zhì)為脾腎陽虛，屬本虛標(biāo)實(shí)，不可峻下，故在真武湯溫補(bǔ)脾腎之余，以瓜蔞仁潤腸通便以通腑?；颊咭娝闹∧[、胸腹水，是為痰飲浸淫；而面色晦暗、口唇紫黯、脈澀，是為瘀血不行。今痰瘀互見，乃為“血不利則為水”，故宜痰瘀并治，以丹參、益母草活血利水，標(biāo)本同治。此病例為以痰飲論治毛細(xì)血管滲漏綜合征的典型，體現(xiàn)溫陽、通腑和活血利水的治則，臨床取得較好療效。

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（收稿日期：2013-10-24）