臂叢麻醉結(jié)合推拿治療肩周炎中護(hù)理干預(yù)價值分析

[摘要] 目的 探討臂叢麻醉結(jié)合推拿治療肩周炎中護(hù)理干預(yù)價值。方法 選擇90例患者，隨機分為兩組，各45例。觀察組實施臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿結(jié)合護(hù)理干預(yù)，對照組則僅實施臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿治療，比較兩組患者術(shù)前依從性、術(shù)中生命體征、術(shù)后恢復(fù)情況及治療后肩關(guān)節(jié)活動度情況。結(jié)果 觀察組術(shù)前主動配合治療的比率顯著大于對照組（P<0.05），試一試態(tài)度和抵觸治療的比率顯著低于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)抑制、呼吸抑制和術(shù)中明顯疼痛的比率顯著低于對照組（P<0.05），術(shù)后患者將患肢主動爬墻者顯著多于對照組（P<0.05），出現(xiàn)患肢壓傷和燙傷的比率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療肩周炎，解除患者術(shù)前緊張焦慮情況，更好地提高了患者治療依從性，保證治療效果和減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 臂叢麻醉；推拿；肩周炎；護(hù)理

[中圖分類號] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0098-03

The value of brachial plexus anesthesia combined with massage therapy with nursing intervention for frozen

SHAO Hongmei

Massage Department of Chinese Medicine Hospital in Hangzhou， Hangzhou 310007，China

[Abstract] Objective To investigate the value of nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy with frozen. Methods A total of 90 cases were randomly divided into two groups， each of 45 cases， the observation group were treated with nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy，the control group were only treated with brachial plexus block combined with massage therapy， then before surgery compliance， intraoperative vital signs and treatment of postoperative recovery after shoulder mobility situation were compared between the two groups. Results The observation group with the rate of preoperative with actively cooperate with treatment was greater than control group（P<0.05）， the ratio of the attitude with try and inconsistent were lower than control group（P<0.05）， intraoperative circulatory depression ， respiratory depression and intraoperative pain were lower than control group（P<0.05）， postoperative active climbing the limb ratio was more than control group（P<0.05）， appeared bruised limbs and burns ratio was lower than control group（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy for frozen can relieve preoperative anxiety situation and improve patient adherence，so it can ensure treatment and reduce postoperative complications.

[Key words] Brachial plexus anesthesia； Massage； Frozen； Care

肩周炎治療的原則是徹底松解局部的粘連，達(dá)到完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)自主運動功能的目的。推拿的作用主要是通過外力直接作用于肩關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連帶進(jìn)行手法松解，配合臂叢麻醉，解除患者疼痛及肌肉緊張的對抗，促使關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)囊得到最大限度伸張，從而徹底地松解肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及其周圍的粘連組織，起到松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用，且對局部軟組織變性者，能改善局部營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)新陳代謝，從而使變性的組織逐漸得到改善或恢復(fù)[1]。直接推拿，患者往往由于疼痛難忍而很難接受，在臂叢阻滯后，再做相應(yīng)的手法，就可避免由于疼痛刺激而引起的肌肉收縮對抗和患者的主動對抗，更能發(fā)揮手法松解的優(yōu)勢[2]。雖然臂叢麻醉結(jié)合推拿治療肩周炎的臨床效果已經(jīng)得到肯定[3]，但還是有部分患者因為緊張、焦慮、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)以及擔(dān)心麻醉影響等各種原因而不能接受這種治療方法，所以本研究主要探討臂叢麻醉結(jié)合推拿治療肩周炎中護(hù)理干預(yù)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～6月間我院收治的肩周炎患者90例，按照數(shù)字法將所有患者分為兩組，各45例，排除肩關(guān)節(jié)惡性病變、骨質(zhì)疏松、對局麻藥物過敏、穿刺部位感染及拒絕行麻醉穿刺治療者，其中觀察組男11例，女34例，年齡39～76歲，平均（50.2±1.8）歲，病程3～11個月，平均（5.4±1.1）個月，治療前疼痛視覺模擬（VAS）評分4～9分，平均（6.3±1.3）分；其中，對照組男10例，女35例，年齡40～77歲，平均（50.3±1.7）歲，病程3～11個月，平均（5.4±1.2）個月，治療前疼痛視覺模擬（VAS）評分4～9分，平均（6.4±1.3）分。兩組r 性別、年齡、病程、治療前疼痛視覺模擬評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 臂叢阻滯方法

術(shù)前簽署麻醉知情同意書，連接心電監(jiān)護(hù)，取仰臥位，患肢置于身體平行位置，選擇肌間溝入路注入0.125%羅哌卡因+0.5%利多卡因+0.5 mg甲鈷胺+40 mg甲潑尼龍共25 mL，觀察注入藥物后10 min患者的患肢感覺和運動功能變化。

1.3 推拿方法

患者取坐位，雙肩下垂，操作者使用右手拇、食、中3指對握患側(cè)三角肌束，在肌纖維走行方向上進(jìn)行垂直撥動5次，之后手法按摩肩前、肩后和肩外側(cè)部，力度以患者本體感覺適宜為度，避免力氣過大而在麻醉失去保護(hù)性疼痛反射的狀態(tài)，出現(xiàn)副損傷，隨后操作者通過左手扶住患側(cè)肩部，右手掌握患側(cè)手掌進(jìn)行牽拉和抖動，并配合適當(dāng)?shù)谋粍有D(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)的運動，最后對患肢進(jìn)行外展、內(nèi)收和前曲后伸等四周肩關(guān)節(jié)被動活動。

1.4 護(hù)理方法

對照組僅實施臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿治療，觀察組則對每位患者實施臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿結(jié)合護(hù)理干預(yù)，其中將護(hù)理分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理三部分，術(shù)前護(hù)理包括心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉訪視及解答等，術(shù)中護(hù)理主要是配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉穿刺和推拿科醫(yī)師進(jìn)行推拿操作，監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理、術(shù)后護(hù)理則包括健康教育、康復(fù)運動指導(dǎo)、避免壓傷燙傷指導(dǎo)、疼痛應(yīng)對指導(dǎo)等。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前依從性、術(shù)中生命體征、術(shù)后恢復(fù)情況及治療后肩關(guān)節(jié)活動度情況。術(shù)前依從性包括：主動配合治療、試一試態(tài)度和抵觸治療三種類型，術(shù)中生命體征主要為麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及推拿存在的風(fēng)險。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前依從性、術(shù)中生命體征及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)前主動配合治療的比率顯著大于對照組（P<0.05），同時抱著試一試態(tài)度和抵觸治療的比率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)抑制、呼吸抑制和術(shù)中明顯疼痛的比率顯著低于對照組（P<0.05）。術(shù)后患者患肢主動爬墻者顯著多于對照組（P<0.05），出現(xiàn)患肢壓傷和燙傷的比率顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2治療后兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療后觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展和外旋的角度均顯著大于對照組（P<0.05），且內(nèi)收角度小于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

對肩周炎患者進(jìn)行推拿手法，早期可以達(dá)到活血止痛、疏經(jīng)通絡(luò)的效果，并能有效地加快肩關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滲出物的吸收，對于改善肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)有較好作用[4]，而對于病程較長的晚期患者，主要通過拔伸法、搖擺法結(jié)合扳法及肩關(guān)節(jié)的被動活動等治療，以達(dá)到滑利肩關(guān)節(jié)、松解肩關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。臂叢阻滯一定要通過具有麻醉資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行，而且臂叢阻滯存在一定的并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重也較為常見的是氣胸，護(hù)理上要密切監(jiān)護(hù)患者在實施臂叢阻滯后患者的生命體征，并觀察患者呼吸及血氧飽和度變化，同時注意臂叢神經(jīng)阻滯使用的局麻藥，還要觀察患者是否存在局麻藥中毒表現(xiàn)、以及是否有局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引起高位硬膜外麻醉，甚至全脊麻的可能性[5]。

中醫(yī)推拿手法應(yīng)以輕柔為宜，對于發(fā)病初期的患者，適宜輕柔的按摩推拿手法，對于后期病程較長的患者，可以適當(dāng)增加力度，已達(dá)到使肩關(guān)節(jié)被動運動的目的，而且在推拿過程中要循序漸進(jìn)，因為在對患肢進(jìn)行臂叢麻醉后，患者疼痛感覺消失，本體感覺僅能通過視覺得以體現(xiàn)[6]，而進(jìn)行用力被動活動肩關(guān)節(jié)時，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連帶的斷裂而出現(xiàn)咔咔聲，這會對患者心理造成很大的負(fù)面影響，使其擔(dān)心出現(xiàn)治療并發(fā)癥。本組護(hù)理上，首先要加強對患者的心理干預(yù)，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，在治療之前分散和緩解患者的緊張情緒，促使患者積極主動配合治療。我們發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)前主動配合治療的比率顯著大于對照組，同時抱著試一試態(tài)度和抵觸治療的比例，顯著低于對照組，通過護(hù)理干預(yù)能很好地提高患者的治療依從性，同時，護(hù)理人員在進(jìn)行臂叢阻滯之前要配合麻醉醫(yī)師簽署麻醉知情同意書，并告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及麻醉成功后出現(xiàn)的患者感覺和運動的變化，使患者做到心中有數(shù)，更好地配合醫(yī)師治療。本組發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)抑制、呼吸抑制和術(shù)中明顯疼痛的比例顯著低于對照組。在整個治療過程中，要對患者進(jìn)行語言上的安慰及擺放好體位，使患者消除緊張情緒。在患者臂叢麻醉后感覺尤其是痛覺消失、但是運動恢復(fù)或者保留時，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主動運動，如內(nèi)旋、外展等四周運動，有條件時可以指導(dǎo)患者練習(xí)正確的爬墻姿勢，但要避免提重物。

同時針對所實施的臂叢神經(jīng)阻滯，護(hù)理上在進(jìn)行臂叢阻滯之前，要詢問患者藥物過敏史和禁飲禁食史，了解患者心理狀態(tài)以及心肺肝腎功能，鑒于肩周炎長期疼痛和反復(fù)遷延不愈等特點，患者往往容易并發(fā)焦慮、抑郁情緒，對于推拿治療只是抱著試試看的心態(tài)，尤其是需進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，更加重了患者緊張、顧慮甚至恐懼心理，為患者認(rèn)真解答疑問，耐心講解治療方法的優(yōu)點和有效性，并告知患者注意事項。在推拿治療結(jié)束但麻醉還未完全恢復(fù)時，告知患者如何進(jìn)行主動功能鍛煉以及對肢體的保護(hù)措施。術(shù)前應(yīng)向病人講明手法松解術(shù)的必要性和過程，手法松解術(shù)不用開刀，在臂叢麻醉下進(jìn)行，無任何痛苦，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，鼓勵病人樹立治療信心[7]。本組發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者行患肢主動爬墻者顯著多于對照組，出現(xiàn)患肢壓傷和燙傷的比率顯著低于對照組，可能是因為護(hù)理干預(yù)上囑咐患者術(shù)后24小時內(nèi)嚴(yán)禁使用熱療或熱敷等操作，以防松解組織出血，而對于術(shù)后患者存在的關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，可以使用靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥物以及消炎去腫等藥物處理，對于合并有疼痛的患者要密切觀察患者疼痛的誘因，正確評價疼痛程度以及使用鎮(zhèn)痛藥物的量及時間，并記錄使用后的臨床效果，同時通過告知患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛，以尋求最佳的非藥物干預(yù)疼痛的方法。對于使用臂叢麻醉后進(jìn)行推拿手法的患者，如果出現(xiàn)術(shù)中的明顯疼痛，首先要考慮因為麻醉穿刺定位欠準(zhǔn)確，導(dǎo)致麻醉效果不佳，護(hù)理上為了避免因為麻醉效果不佳引起患者的抵觸感甚至誘發(fā)醫(yī)療糾紛，可以在麻醉醫(yī)師行臂叢穿刺時，配合麻醉醫(yī)師詢問患者手臂易感的出現(xiàn)情況，有條件時可以使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行準(zhǔn)確的神經(jīng)定位，同時注意觀察患者注入藥物后的反應(yīng)，必要時可以協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行再次穿刺。同時告知患者，術(shù)后第1天禁止患肢過度活動，并用大旋臂帶固定，以免松解后創(chuàng)面出血、滲血過度等，防止肩關(guān)節(jié)脫臼，適當(dāng)給予消炎藥及鎮(zhèn)痛劑；術(shù)后第2天進(jìn)行功能鍛煉，向患者說明功能鍛煉的可靠性和預(yù)期效果，鍛煉期間詢問有無發(fā)熱、疼痛加重或其它不適等[8]。通過本組研究患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度上，觀察組治療后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展和外旋的角度均顯著大于對照組治療后，且內(nèi)收角度小于對照組治療后。

對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行選擇運動時，一定要注意范圍，宜以小至大，并以外展、后伸的動作為主[9，10]，尤其是在麻醉狀態(tài)下，肌肉的緊張性被阻滯，肩關(guān)節(jié)失去了肌肉的保護(hù)性反射，僅靠關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織的張力進(jìn)行對抗[11]，在被動活動范圍過大時，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的脫位[12，13]。臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合推拿、結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療肩周炎，解除患者術(shù)前緊張焦慮情況，更好地提高患者治療的依從性，保證治療效果和減少術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙峰，張翔，黃明華. 鈹針配合推拿治療肩周炎的療效觀察[J]. 北京中醫(yī)藥，2011，30（8）：603-604.

[2] 薛青理. 臂叢阻滯、推拿手法松解結(jié)合穴位注射治療肩周炎療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2010，26（9）：15-18.

[3] Yilmazlar A， Türker G， Atici T.Functional results of conservative therapy accompanied by interscalane brachial plexus block and patient-controlled analgesia in cases with frozen shoulder[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：105-110.

[4] Jaber A，Whitworth JM，Corbett IP. Effect of massage on the efficacy of the mental and incisive nerve block[J]. Anesth Prog，2013，60（1）：15-20.

[5] 程曉莉，楊仁巨. 異丙酚用于手法松解治療肩周炎的護(hù)理[J]. 臨床護(hù)理雜志，2009，6（4）：45-46.

[6] Sharma D， Srivastava N， Pawar S.Infraclavicular brachial plexus block： Comparison of posterior cord stimulation with lateral or medial cord stimulation， a prospective double blinded study[J]. Saudi J Anaesth，2013，7（2）：134-137.

[7] 王燕. 肩關(guān)節(jié)周圍炎松解術(shù)的手術(shù)配合與功能鍛煉[J]. 護(hù)理實踐與研究，2008，18（2）：322-323.

[8] 林榕. 臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解治療重癥肩周炎130例護(hù)理體會[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2009，13（2）：88-89.

[9] 譚順貴，羅麗婷，黃磊. 推拿手法治療肩周炎80例[J]. 中醫(yī)正骨，2011，23（9）：49.

[10] 陳桂珠，樊遠(yuǎn)志，吳耀持，等. 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對粘連型肩周炎患者術(shù)后疼痛的影響[J]. 上海護(hù)理，2011，11（6）：18-20.

[11] 顧潤，潘楊紅，姚小燕. 藥物注射加手法松解治療肩周炎護(hù)理體會[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（11）：871-872.

[12] 唐受愛. 我院重癥肩周炎病人的綜合康復(fù)治療及護(hù)理[J]. 護(hù)理研究，2010，24（8）：2201.

[13] 樊宏. 推拿配合中藥外敷治療肩周炎125例[J]. 甘肅中醫(yī)，2010， 23（10）：38-39.

（收稿日期：2013-09-29）