剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良的原因分析并干預(yù)對(duì)策

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良的原因，并據(jù)此提出干預(yù)對(duì)策，促進(jìn)切口愈合。方法 回顧性分析本院婦產(chǎn)科2011～2012年剖宮產(chǎn)腹壁切口呈乙、丙級(jí)愈合的45例產(chǎn)婦資料，其中切口全部裂開11例，部分裂開34例；切口感染致愈合不良19例、脂肪液化21例、脂肪液化并感染5例，病例予術(shù)后拆線、局部清創(chuàng)、抗炎、二期縫合、神燈理療、對(duì)癥護(hù)理等綜合處置，并探討切口愈合不良的影響因素，針對(duì)性提出護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果①本院產(chǎn)科2年間剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率2.6%，平均愈合時(shí)間（14.2±4.7）d。②切口愈合不良的影響因素涉及致病菌因素、手術(shù)操作因素與產(chǎn)婦體質(zhì)因素。結(jié)論 加強(qiáng)孕期保健與術(shù)前評(píng)估、規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備與助產(chǎn)操作、預(yù)防性使用抗生素、強(qiáng)化術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理與切口保護(hù)是減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；切口；感染；脂肪液化

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0090-03

Reason analysis and intervention measures for poor healing of abdominal wall incision after cesarean section

ZHOU Dan1 QIU Hui1 AN Chenfeng1 SHI Xiao2

1.Obstetric Department， Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China； 2. Gynaecology Department， Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Objective To discuss the causes of poor healing of abdominal wall incision after cesarean section， then accordingly put forward the intervention measures， to promote the healing. Methods Retrospective analysis the data of the 45 cases of puerperae who were received in the obsterics and gynecology department in our hospital during the period from 2011 to 2012 and their cesarean section incision healing grade were in grade B， C. Among of which， 11 cases got the incision completely dehiscence， 34 cases got partially dehiscence， 19 cases got infection of incision to cause the poor healing， 21 cases got the fat liquefaction， 5 cases got infection complicated by fat liquefaction， all the cases had the take out stitches surgrey， the local debridement， anti-inflammatory therapy， the secondary suture， TDP lamp， physical therapy and symptomatic nursing and such comprehensive treatment， and discuss the influence factors of poor healing of incision， specifically raised the nursing intervention measures. Results ①The incision poor healing rate after the cesarean section was 2.6% in the obstetrics department of our hospital during the two years， and the mean healing time was（14.2±4.7）d. ②The influence factors of the incision poor healing refered to bacterial condition pathogenic factors， the operational factors and factors of physipue. Conclusion To strengthen the pregnancy health care and preoperative evaluation， standard the preoperative preparation and the operation of aids to delivery， the preventive use of antibiotics， strengthen the basic nuring and postoperative incision protection would be necessary and effective measures to reduce the poor healing of abdominal wall incision after cesarean section.

[Key words] Cesarean section； Incision； Infection； Fat liquefaction

腹壁切口愈合不良是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。臨床上切口裂開、切口感染及脂肪液化等是造成腹壁切口愈合不良的直接原因，輕則造成切口愈合延遲、腹壁疤痕，重則可致宮腔感染，危及產(chǎn)婦生命，引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文對(duì)我院產(chǎn)科過去兩年間剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的45例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以探求導(dǎo)致切口愈合不良的相關(guān)因素，并提出相關(guān)干預(yù)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院婦產(chǎn)科2011～2012年行剖宮產(chǎn)手術(shù)者1751例，其中術(shù)后腹壁切口愈合不良者45例，發(fā)生率為2.6%。45例患者年齡23～37歲，平均（29.7±4.8）歲；初產(chǎn)婦19（42.2%）例，經(jīng)產(chǎn)婦26（57.8%）例；縱切口33（73.3%）例，橫切口12（26.7%）例?；颊咔锌谌苛验_者11（24.4%）例，部分裂開者34（75.6%）例，伴妊娠期糖尿病、妊高征、貧血等合并癥者33（73.3%）例。患者腹壁切口于術(shù)后3～7 d出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物或黃色脂肪滲液，部分患者體溫升高，均留取切口分泌物做鏡檢與細(xì)菌培養(yǎng)，診斷切口感染19例，構(gòu)成比42.2%，切口平均愈合時(shí)間為（12.2±2.7）d；切口脂肪液化21例，構(gòu)成比為46.7%，切口平均愈合時(shí)間為（15.7±3.6）d；脂肪液化伴感染5例，構(gòu)成比為11.1%，切口平均愈合時(shí)間為（18.3±3.3）d。參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中切口愈合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)切口乙級(jí)愈合32例，丙級(jí)愈合13例。

1.2方法

采用回顧性調(diào)查，通過本科室15年以上臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師查閱病歷和檢查單結(jié)果，統(tǒng)一填寫分析表，包括年齡、手術(shù)時(shí)間、電頻刀溫度、手術(shù)方式、妊娠期合并癥、肥胖等資料。統(tǒng)計(jì)后填入統(tǒng)一的表格內(nèi)，將各項(xiàng)危險(xiǎn)因素與切口愈合不良的關(guān)系作統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查分析的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將單因素中具有差異性的單因素進(jìn)行二分類Logistic多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1感染率

本院產(chǎn)科2年間接受剖宮術(shù)產(chǎn)婦共1730例，發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良45例，發(fā)生率為2.6%，平均愈合時(shí)間（14.2±4.7）d。

2.2單因素分析

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良5致病菌感染、手術(shù)時(shí)間、高頻電刀溫度、切口方式、妊娠期合并癥、肥胖之間具有相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表1。

表1 切口愈合不良與各因素之間關(guān)系

2.3多因素分析

本課題采用Logistic多因素分析方法進(jìn)行研究，有切口愈合不良的因變量賦值為1，無切口愈合不良的因變量賦值為0。以單因素分析選出的6個(gè)變量為自變量。在α=0.05水平上進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示致病菌感染、手術(shù)時(shí)間、高頻電刀溫度、切口方式、妊娠期合并癥、肥胖是切口愈合不良的獨(dú)立因子，見表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后術(shù)后切口愈合不良的多因素分析

3 討論

大量資料顯示術(shù)后切口愈合不良與致病菌感染、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、電頻刀溫度、妊娠期合并癥、肥胖等有關(guān)，切口感染在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生率為1.8%～4.4%[1]。正常婦女的陰道內(nèi)寄生大量細(xì)菌和條件致病菌，妊娠晚期及產(chǎn)后，正常生理?xiàng)l件下的宮頸粘液栓及陰道的自凈作用發(fā)生破壞，當(dāng)陰道檢查、胎膜早破及產(chǎn)程過長發(fā)生時(shí)，陰道內(nèi)的條件致病菌細(xì)菌可進(jìn)入宮腔、羊膜腔內(nèi)，在剖宮產(chǎn)娩出胎兒時(shí)帶人腹部切口致病菌繁殖，發(fā)生感染，從而導(dǎo)致腹部切口愈合不良。術(shù)中隨著手術(shù)時(shí)間的延長、創(chuàng)傷面擴(kuò)大、接觸各種醫(yī)療器械的頻度增加，切口遭受污染的幾率也增加。高頻電刀使用時(shí)當(dāng)溫度高于45～50℃時(shí)，即可引發(fā)組織細(xì)胞變性，溫度高于60℃時(shí)就可以引起組織的壞死，而高頻電刀產(chǎn)生的局部溫度可高達(dá)200～1000℃，高頻電刀切開皮膚以及皮下組織所產(chǎn)生的高溫很容易灼傷淺表性脂肪組織，部分脂肪細(xì)胞因熱損傷而發(fā)生變性壞死，增加脂肪液化的危險(xiǎn)性，脂肪液化又進(jìn)而造成切口部分或完全裂開[2]?？v切口腹部張力高，影響切緣的對(duì)合，腹壁切口裂開發(fā)生率與愈合時(shí)間要高（久）于橫切口。

妊娠期貧血、妊高征、糖尿病等是影響切口愈合的重要因素。孕產(chǎn)期貧血可致組織氧張力降低，而影響細(xì)胞增殖和膠原纖維合成，使切口愈合延遲[3]；妊娠期糖尿病則為細(xì)菌的增殖提供了良好的培養(yǎng)基，機(jī)體抗感染機(jī)能下降。研究報(bào)道，重度貧血、妊高征、糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后切口脂肪液化的發(fā)生率分別為5.35%、9.15%和11.1%[4]。肥胖在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良影響因素中居第一位[5]。研究報(bào)道，體重80 kg以下者手術(shù)切口感染率為0.7%，而80 kg以上者切口感染率為5.7%[6]。同時(shí)，肥胖產(chǎn)婦往往腹壁脂肪肥厚，術(shù)中延長了手術(shù)時(shí)間，腹壁脂肪層在擠壓、鉗夾、結(jié)扎、電凝止血等刺激下容易發(fā)生氧化分解與脂肪液化，電刀切割時(shí)殘留的脂肪孤島難以避免縫合缺陷，易形成死腔，引起無菌性炎癥[7]。

3.1加強(qiáng)孕期保健與術(shù)前評(píng)估

孕期可通過發(fā)放宣傳資料、產(chǎn)前講座等形式給予孕產(chǎn)婦健康宣教與飲食指導(dǎo)。對(duì)于貧血、營養(yǎng)不良者應(yīng)增加高蛋白、高熱量及富含維生素食物的攝取，妊娠中、晚期適量給予藥物補(bǔ)鐵；合并糖尿病、高血壓者孕期應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍上下；對(duì)于分娩前體重指數(shù)≥30 kg/m2的孕產(chǎn)婦，應(yīng)明確告知過度營養(yǎng)對(duì)術(shù)后切口愈合的不良影響[8]，提倡均衡營養(yǎng)與適度鍛煉，如散步和輕體力勞動(dòng)，使其體重控制在合理范圍內(nèi)。術(shù)前，應(yīng)對(duì)伴妊娠期合并癥者、剖宮產(chǎn)手術(shù)史者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。糾正貧血、低蛋白血癥、水腫、高血糖與高血壓，改善全身狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，選擇合適術(shù)式。對(duì)于產(chǎn)程延長的難產(chǎn)孕婦應(yīng)及時(shí)行剖官產(chǎn)。

3.2規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備與助產(chǎn)操作，預(yù)防性使用抗生素

手術(shù)切口愈合不良與手術(shù)室環(huán)境、技術(shù)操作均有極大關(guān)聯(lián)[9]。術(shù)前，手術(shù)室環(huán)境與手術(shù)臺(tái)的消毒、器械準(zhǔn)備與傳遞均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，盡量減少空氣中的氣溶膠及與氣溶膠接觸的幾率。術(shù)中，盡可能采用橫切口，可降低縫合張力[10]；應(yīng)用電刀時(shí)，應(yīng)將電刀強(qiáng)度調(diào)到恰好能切割組織為宜，切勿以高強(qiáng)度電流切割組織，并盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時(shí)間，減少脂肪組織破壞；縫合時(shí)，選擇合適的縫線，縫合松緊適宜、疏密適當(dāng)、杜絕死腔，對(duì)肥胖者應(yīng)預(yù)見性采用減張縫合術(shù)，避免切口的裂開。此外，手術(shù)時(shí)降落手術(shù)區(qū)的細(xì)菌數(shù)可達(dá)（35000～60000）個(gè)/h[11]，曾有報(bào)道[12]：剖宮產(chǎn)術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素者切口感染的危險(xiǎn)性是預(yù)防性使用抗生素患者的3.6倍。本文認(rèn)為，術(shù)前30 min給予靜滴足量抗生素，能確保切口周圍保持較高的血藥濃度，可起到預(yù)防術(shù)后切口感染的作用。

3.3強(qiáng)化術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理與切口保護(hù)

①切口保護(hù)。產(chǎn)婦回病房后，取平臥位，應(yīng)將床頭抬高20°～30°，雙膝下置枕頭以放松腹部肌肉，減輕切口張力。指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)使用腹帶，腹帶可使產(chǎn)婦在咳嗽、翻身、大便時(shí)減輕切口周圍壓力，防止切口張開；同時(shí)保持病房內(nèi)氣流暢通，減少細(xì)菌氣溶膠的滯留，降低術(shù)后切口感染的發(fā)生幾率[13，14]。②護(hù)理觀察。每日巡視觀察切口有無紅腫、裂開或滲出及滲出液顏色與性質(zhì)，對(duì)于肥胖產(chǎn)婦，特別加強(qiáng)護(hù)理巡視，術(shù)后切口局部可采用利凡諾濕敷及神燈照射理療，改善局部血液循環(huán)，加速組織代謝，促進(jìn)切口愈合。③外陰護(hù)理。術(shù)后12 h密切關(guān)注產(chǎn)婦陰道流血情況及陰道分泌物的性質(zhì)，每天用0.5%安爾碘棉球擦洗會(huì)陰兩次，保持局部清潔。④營養(yǎng)指導(dǎo)。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，增進(jìn)其機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，忌食生冷、辛辣之物。

綜上所述，條件致病菌、手術(shù)操作、產(chǎn)婦體質(zhì)是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開、感染及脂肪液化等愈合不良的重要影響因素；加強(qiáng)孕期保健與術(shù)前評(píng)估、規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備與預(yù)防性使用抗生素、強(qiáng)化術(shù)后切口保護(hù)是減少剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良的必要和有效措施。

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（收稿日期：2013-10-21）