磁導(dǎo)航技術(shù)治療室上性心律失常遠期效果觀察

[摘要] 目的 評價磁導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于室上性心律失常消融治療的遠期效果。 方法 將經(jīng)過心內(nèi)電生理檢查確診的室上性心動過速患者隨機分為兩組各40例。A組采用常規(guī)技術(shù)和4 mm溫控導(dǎo)管消融；B組采用磁導(dǎo)航系統(tǒng)和溫控磁大頭導(dǎo)管消融。通過出院后隨訪的形式比較兩組患者的成功率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組患者全部一次消融成功，無并發(fā)癥，隨訪（24.0±5.0）個月，A組、B組患者均無心動過速復(fù)發(fā)。 結(jié)論 采用磁導(dǎo)航技術(shù)能安全有效地實施遙控標測和消融治療，無并發(fā)癥，遠期效果好。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管射頻消融；磁導(dǎo)航系統(tǒng)；室上性心律失常；遠期效果

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0072-03

Long-dated effect of remote magnetic navigation for mapping and ablating supraventricular arrhythmia

ZHANG Jian1 GU Yin1 LUO Xuesheng1 LU Caiyi2 ZHANG Yuxiao2 ZHAI Jinyue2 CHEN Rui2

1.Department of Cadre Ward， Chinese PLA 113rd Hospital， Ningbo 315040， China； 2.Institute of Geriatric Cardiology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To assess the long-dated effect of remote magnetic navigation for mapping and ablating supraventricular arrhythmia. Methods Patients with supraventricular arrhythmia diagnosed by electrophysiological examination were randomized into two groups. Forty patients were enrolled to each group respectively. Conventional 4mm tip temperature controlled ablation catheter was used in routine technique procedure （RTP） group and magnetic navigated temperature controlled ablation catheter was used in MNS group. Following parameters were obtained and between the two groups：success rate，complication rate and recurrence rate by follow-up. Results The procedures were successful in all patients.and no complication was reported. No tachycardia in group A and group B recurred during （24.0±5.0） months follow-up. Conclusion Remote control mapping and ablation of supraventricular tachyarrhythmia is safe and feasible using magnetic navigation technique. This technique can also not increase complication rate and recurrence rate of patients. The long-dated effect of remote magnetic navigation for mapping and ablating supraventricular arrhythmia.is good.

[Key words] Radiofrequency catheter ablation； Magnetic navigation system； Supraventricular arrhythmia； Long-dated effect

磁導(dǎo)航心血管介入系統(tǒng)，即數(shù)字平板心血管造影系統(tǒng)和磁導(dǎo)航系統(tǒng)的結(jié)合，磁導(dǎo)航系統(tǒng)主要包括半球形磁體、推進系統(tǒng)、控制操作系統(tǒng)及軟件系統(tǒng)4個部分。磁導(dǎo)航系統(tǒng)是一種新型的技術(shù)平臺，通過遠磁導(dǎo)航來控制消融導(dǎo)管，這項程序的準確性要比常規(guī)導(dǎo)管明顯提高。磁導(dǎo)航系統(tǒng)主要由兩個外在的電磁場組成，可以引導(dǎo)消融導(dǎo)管到達心臟的目標區(qū)域。再加上與動力驅(qū)動單元的結(jié)合，這個系統(tǒng)完全可以成功地完成心律失?；颊叩纳漕l消融的標記和治療過程[1-3]。磁導(dǎo)航系統(tǒng)的使用已經(jīng)顯著增加，自從2002年第一例病例報道以來，這項技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于心血管疾病的介入診療，已被應(yīng)用于多種心律失常，包括房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、室性心動過速的射頻消融治療，可以使導(dǎo)管持續(xù)、準確定位在靶點上[4]。近年來，國內(nèi)已經(jīng)有較多的先進醫(yī)療機構(gòu)先后引入磁導(dǎo)航心血管介入系統(tǒng)，對室上性、室性心律失常進行了射頻消融治療，采用磁導(dǎo)航技術(shù)均可安全與可靠地實施遙控標測和消融治療[5]。遠磁導(dǎo)航系統(tǒng)在標記和導(dǎo)管消融心臟心律失常方面已經(jīng)有很大的發(fā)展，本研究的目的在于比較磁導(dǎo)航技術(shù)和常規(guī)導(dǎo)管射頻消融治療室上性心動過速的各項重要參數(shù)的差異，旨在評價磁導(dǎo)航技術(shù)標測和消融治療室上性心律失常的遠期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所于2009年1月18日～2010年12月21日在因室上性快速性心律失常住院患者中，隨機選擇了擬行射頻消融治療的80例患者作為有代表性的典型病例進入觀察，并將患者隨機分為常規(guī)消融組（男16例，女24例）和磁導(dǎo)航消融組（男28例，女12例）各40例。所選患者簽署知情與研究協(xié)議書，除外磁導(dǎo)航操作的相對與絕對禁忌證。病例入選標準：①陣發(fā)性心動過速病史3年以上；②服用2種以上抗心律失常藥物不能預(yù)防發(fā)作；③經(jīng)食道心電生理檢查確診為室上性心動過速；④均無磁導(dǎo)航禁忌證（起搏器植入、體內(nèi)植入金屬替代物或假牙等）。

1.2 心電生理檢查

所有入選病例在開始消融前行心內(nèi)電生理檢查，具體方法見相關(guān)文獻報道[6，7]，在局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈放置6F 10極電極導(dǎo)管于冠狀靜脈竇（CS），穿刺右側(cè)股靜脈后置入標測導(dǎo)管至高位右心房（HRA）、希氏束（HIS）、右心室心尖部（RV），應(yīng)用電生理記錄儀同步記錄體表以及腔內(nèi)心電圖供離線分析，按常規(guī)方法記錄電圖、測量傳導(dǎo)時間、標測激動順序、起搏刺激，診斷為室上速，并標測出消融靶點，電生理記錄儀記錄了靶目標，設(shè)置的閾值被測量，接下來隨機分成常規(guī)導(dǎo)管組和磁導(dǎo)航導(dǎo)管組，分別進行射頻消融治療。

1.3 常規(guī)導(dǎo)管和磁導(dǎo)航導(dǎo)管消融

對常規(guī)導(dǎo)管消融組的患者采用常規(guī)技術(shù)和4 mm溫控大頭導(dǎo)管消融，具體操作規(guī)程可見相關(guān)文獻報道[8]，簡述為：穿刺右股靜脈將7F 4極4 mm溫控大頭導(dǎo)管送至右心房，調(diào)整大頭導(dǎo)管頭端彎曲記錄到小A波、大V波和明確的H波，在輕度順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的同時繼續(xù)向心室側(cè)調(diào)整導(dǎo)管頭端彎曲，直到心內(nèi)膜電圖上H波消失、A波振幅減小到V波的25以下且保持相對穩(wěn)定。對磁導(dǎo)航導(dǎo)管消融組的患者采用磁導(dǎo)航系統(tǒng)和溫控磁頭導(dǎo)管消融，利用常規(guī)心內(nèi)電生理標測后均采用磁導(dǎo)航系統(tǒng)遙控操作精確標測靶點并行射頻消融。系統(tǒng)是由電腦控制的放置于患者對面的永久性的磁鐵構(gòu)成的，它能創(chuàng)造外端固定的磁場。小的磁鐵嵌入在導(dǎo)管末端，導(dǎo)致導(dǎo)管可以被外面的磁場所控制和引導(dǎo)。具體操作規(guī)程可見相關(guān)文獻報道[9]，通過電生理學(xué)確診的40例成年人被分在接下來的磁導(dǎo)航導(dǎo)管消融中。操作方法如下：穿刺右股靜脈，通過動脈鞘將7F 4極溫控磁大頭消融導(dǎo)管送至下腔靜脈和右心房結(jié)合部后，調(diào)整X線等位中心，開啟磁場，體外段連接于導(dǎo)管推進器。然后利用二維方向?qū)Ш竭b控操作磁性導(dǎo)管的彎曲程度和進退方向，結(jié)合心內(nèi)電圖對消融靶點進行精確標測并以溫控方式實施消融治療。

1.4 觀察指標

總共有80例被確診為室上性心動過速的患者被隨機分為接受常規(guī)導(dǎo)管消融治療和磁導(dǎo)航導(dǎo)管消融治療，試驗主要目的是為了比較兩種手術(shù)方式預(yù)期設(shè)置的參數(shù)。兩組患者之間的下列參數(shù)被收集和比較，并將其設(shè)置為觀察指標：①平均年齡；②心動過速病史；③術(shù)者手術(shù)曝光時間；④手術(shù)成功率；⑤手術(shù)并發(fā)癥；⑥手術(shù)隨訪時間（24.0±5.0）個月；⑦隨訪復(fù)發(fā)率：指隨訪期間有客觀證據(jù)的室上性心律失常的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS軟件分析，計數(shù)資料用%表示，應(yīng)用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各入選40例患者，具體臨床資料的比較見表1。兩組間的年齡、性別、心動過速病史均有可比性（P > 0.05）。磁導(dǎo)航組術(shù)者的平均透視時間（7.2±1.6）分少于常規(guī)消融組（9.6±2.1）分。兩組患者全部一次手術(shù)消融獲得成功，兩組手術(shù)成功率均為100%，無操作并發(fā)癥，并發(fā)癥均為0，兩組患者手術(shù)成功率無顯著差異（P > 0.05）。兩組患者平均隨訪（24.0±5.0）個月，隨訪方法是門診隨訪或者電話隨訪，均無心動過速復(fù)發(fā)，后續(xù)都沒有并發(fā)癥，手術(shù)后隨訪的復(fù)發(fā)率并沒有顯著差異（P > 0.05）。

兩組患者的手術(shù)曝光時間用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，t值為2.010，P < 0.05，與常規(guī)消融組比較，磁導(dǎo)航消融組的手術(shù)曝光時間明顯減少。兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)后隨訪的復(fù)發(fā)率用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，P > 0.05，均沒有顯著差異。

3 討論

磁導(dǎo)航系統(tǒng)由半球形磁體、計算機輔助三維成像、計算機導(dǎo)航操作系統(tǒng)、X線血管造影機、電生理消融設(shè)備、推進系統(tǒng)、磁性導(dǎo)管以及其他整合系統(tǒng)等部分組成。和傳統(tǒng)的消融導(dǎo)管相比，磁導(dǎo)航專用導(dǎo)管在磁場力量作用下可以進行最小距離1 mm、最小轉(zhuǎn)動角度1°的移動[10]。室上性心動過速（室上速）是一種常見的心律失常，隨著心內(nèi)電生理檢查及射頻消融技術(shù)的不斷成熟，射頻導(dǎo)管消融已成為根治室上速安全有效的方案[11]。在2002年有人報道了第一例利用磁導(dǎo)航射頻消融治療室上性心動過速。此后，這種方法被用以治療大多數(shù)類型的心動過速。這篇報道對這種新穎的技術(shù)和方法，尤其是重點對使用這種新穎的磁導(dǎo)航技術(shù)在治療室上性心動過速這一類心律失常后的手術(shù)成功率及遠期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率方面提供一個全面的概述，并與常規(guī)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)進行相關(guān)比較。目前有較多的研究在關(guān)注應(yīng)用磁導(dǎo)航技術(shù)遙控標測和消融治療快速性心律失常的操作時間、X線暴露時間、放電次數(shù)及消融能量方面[3，9]，對于這項技術(shù)的更多熱情是由于可以減少對手術(shù)者和患者的放射曝光時間，最終可以減少導(dǎo)管射頻消融的相關(guān)危害。但是對磁導(dǎo)航技術(shù)治療室上性心動過速心律失常的遠期效果觀察還沒有相關(guān)的報道。

最近公布的一項比較磁導(dǎo)航射頻與常規(guī)射頻消融方法治療室上性心動過速的多中心隨機臨床試驗結(jié)果顯示，磁導(dǎo)航指導(dǎo)射頻消融治療能夠顯著減少總的X光曝光時間和消融部位[12]，這項新的磁導(dǎo)航技術(shù)在我們的試驗中被證實對心臟疾病的標記、設(shè)置和射頻消融是安全和有效的，尤其是通過與常規(guī)導(dǎo)管組的比較，該技術(shù)能夠準確地操縱導(dǎo)管在心臟進行標記。表明磁導(dǎo)航技術(shù)與常規(guī)方法比較，安全性和有效性均可得到保證，導(dǎo)管在磁導(dǎo)航的指引下安全到達常規(guī)方法難以貼靠的心臟部位，導(dǎo)管可以被精確地操控，提高電位圖標測的質(zhì)量，同時可顯著提高到達消融靶點的成功率。另外，磁導(dǎo)航技術(shù)可以與最新的多種技術(shù)融合，如圖像融合技術(shù)、三維電解剖標測技術(shù)，但是陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)管消融治療相對來說技術(shù)簡單，有關(guān)磁導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于治療陣發(fā)性室上性心動過速的報道首次見于2004年，磁導(dǎo)航的技術(shù)優(yōu)勢并不明顯。2004年Ernst等首先報道了42例房室結(jié)雙徑路性陣發(fā)性室上性心動過速患者使用了磁導(dǎo)航系統(tǒng)進行消融的臨床研究[13]。隨后的研究也一致證明了磁導(dǎo)航系統(tǒng)在此類患者中的可行性和安全性。我們的相關(guān)研究結(jié)果表明磁導(dǎo)航系統(tǒng)射頻消融治療室上性心動過速與常規(guī)導(dǎo)管比較而言，在曝光時間、放電次數(shù)、消融能量等方面有優(yōu)勢。

在我們的試驗中80例患者被隨機分在磁導(dǎo)航組和常規(guī)導(dǎo)管組。室上性心動過速是比較常見的快速性心律失常。跟常規(guī)導(dǎo)管組比較，磁導(dǎo)航組的總的曝光時間下降?？偟某晒β试趦山M間沒有明顯差異。根據(jù)以往的文獻報道我們知道：組織器官損害的數(shù)量上磁導(dǎo)航組明顯減少，而總的手術(shù)時間和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上在兩組之間是接近的。陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)管消融治療相對來說技術(shù)簡單，傳統(tǒng)導(dǎo)管消融即可獲得良好效果，所以磁導(dǎo)航的技術(shù)優(yōu)勢并不明顯，而房顫和室性心動過速手術(shù)過程復(fù)雜，磁導(dǎo)航的優(yōu)越性會更加明顯[14]。此外，在一項多中心的前瞻性研究中，Wood等將71例陣發(fā)性室上速患者按3∶1的比例隨機分為磁導(dǎo)航組及常規(guī)消融組，磁導(dǎo)航組的手術(shù)曝光時間及消融次數(shù)低于常規(guī)消融組[15]。本研究結(jié)果再次表明，對于不同類型室上性心律失常，采用磁導(dǎo)航技術(shù)均可安全與有效地實施遙控標測和消融治療，不僅兩組的手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無差異，手術(shù)患者出院隨訪的結(jié)果表明在復(fù)發(fā)率上同樣沒有差異，表明磁導(dǎo)航系統(tǒng)除了可以明顯縮短消融操作時間、患者透視時間、術(shù)者透視時間、放電次數(shù)和實際消融能量外，治療室上性心律失常患者的遠期臨床效果同樣非常好。但是由于以下原因：①磁導(dǎo)航大頭消融導(dǎo)管的價格高于普通溫控大頭導(dǎo)管；②磁導(dǎo)航大頭的進退運動需要采用一次性無菌操控器進行操縱，增加了耗材費用；③使用磁導(dǎo)航導(dǎo)管室的費用略高于普通導(dǎo)管室。所以與常規(guī)導(dǎo)管消融技術(shù)比較，磁導(dǎo)航系統(tǒng)在治療室上性心律失?；颊叩氖中g(shù)價格和費用增加。

磁導(dǎo)航主要的優(yōu)勢是對患者和手術(shù)者而言有相對低的輻射壓力，很多研究顯示常規(guī)比磁導(dǎo)航要多50%，對手術(shù)者的身體壓力相對減少。另磁導(dǎo)航手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率似乎比使用常規(guī)導(dǎo)管手術(shù)后的發(fā)生率要低。但是也有報道認為：與常規(guī)導(dǎo)管消融的使用比較而言，磁導(dǎo)航消融的相關(guān)并發(fā)癥似乎有降低。另外安裝和配備一個完整的磁導(dǎo)航實驗室的基本費用是傳統(tǒng)電生理實驗室費用的3倍[16]。我們的研究結(jié)果表明：磁導(dǎo)航技術(shù)在治療室上性心動過速的過程中獲得成功，與常規(guī)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)比較，所有患者的治愈成功率沒有降低，術(shù)后患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，磁導(dǎo)航射頻消融治療是一項新技術(shù)，磁導(dǎo)航系統(tǒng)證實對于各種心律失常的射頻消融是實用的，但仍然需要進一步發(fā)展。有關(guān)改進磁導(dǎo)航射頻消融的各項工作以及簡化整合的程序和改進心律失常射頻消融的意義，這些工作都在不斷地改進。與常規(guī)消融技術(shù)比較，采用磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)治療室上性心律失?；颊叱丝梢悦黠@縮短消融操作時間、患者透視時間、術(shù)者透視時間、放電次數(shù)和實際消融能量以外，在減少曝光時間的同時可以減少對于術(shù)者和患者組織器官的損害，同時不降低成功率、不增加并發(fā)癥，同時不增加患者手術(shù)復(fù)發(fā)率，遠期治療效果良好，但是手術(shù)費用增加。

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（收稿日期：2013-07-15）