原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除早期濾過泡形態(tài)與24 h眼壓的相關(guān)性

[摘要] 目的 探討原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除早期濾過泡形態(tài)與24 h眼壓的相關(guān)性。方法 選擇原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者138例，均采用小梁切除術(shù)治療，術(shù)后1個月對濾過泡形態(tài)進行評價，檢測24 h眼壓。 結(jié)果不同濾過泡高度、范圍、血管分布、滲漏試驗等級的24 h眼壓波動值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。微囊組與對照組24 h眼壓波動值的均值、最大值、最小值、差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素回歸分析，術(shù)前眼壓、濾過泡高度、濾過泡范圍、濾過泡血管分布及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)與術(shù)后24 h眼壓波動值相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析，濾過泡高度、濾過泡范圍分級及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)是術(shù)后24 h眼壓波動值的主要相關(guān)因素（P<0.05）。結(jié)論 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除早期濾過泡形態(tài)與術(shù)后24 h眼壓有關(guān)，濾過泡高度、濾過泡范圍及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)對24 h眼壓的影響顯著。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性閉角型青光眼；小梁切除術(shù)；濾過泡；24 h眼壓

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0030-03

Correlation of primary angle-closure glaucoma trabeculectomy blebs early morphological correlation with 24 h IOP

MA Li1 HE Mingguang2

1.Department of Ophthalmology，Cixi City People's Hospital in Zhejiang Province， Cixi 315300， China； 2. Zhongshan Ophthalmic Center， Sun Yat-Sen University， Guangzhou 510060， China

[Abstract] Objective To investigate the primary angle-closure glaucoma trabeculectomy blebs early morphological correlation with 24 h IOP. Methods The primary chronic angle-closure glaucoma patients 138 cases， were used trabeculectomy， after a month on bleb morphology evaluation， 24 h intraocular pressure was tested. Results Bleb height， extent， vascularity， leak test level fluctuations in the value 24 h IOP difference were statistically significant （P<0.05）. 24 h microcapsule group and control group the mean IOP fluctuations in value， maximum value， minimum value， the difference， the difference were statistically significant （P<0.05）. Correlation of univariate regression analysis， preoperative IOP， bleb height， bleb range bleb vascularity and bleb microcapsule structure and postoperative 24 h intraocular pressure fluctuations in the value were statistically significant （P<0.05）. Multivariate regression analysis， bleb height， bleb bleb scope and structure of microcapsules and postoperative IOP fluctuation value 24 h， the main underlying factor were negatively correlated （P<0.05）. Conclusion Primary angle-closure glaucoma trabeculectomy blebs morphology of early postoperative IOP 24 h relate bleb height， bleb area and bleb microcapsule structure 24 h IOP significantly affected.

[Key words] Primary angle-closure glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； 24 h IOP

原發(fā)性閉角型青光眼常因前房角關(guān)閉，房水循環(huán)受阻導(dǎo)致患者眼壓升高造成視力下降、視野缺損、角膜水腫、晶狀體改變等癥狀，甚至導(dǎo)致視神經(jīng)損傷而失明[1]。小梁切除術(shù)是原發(fā)性閉角型青光眼的主要手術(shù)治療方法，術(shù)后形成彌散、少量血管化、薄壁、微囊結(jié)構(gòu)的濾過泡有利于房水循環(huán)，從而較好的控制術(shù)后眼壓，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。濾過泡高度、范圍、血管化程度等形態(tài)與維持眼壓的功能密切相關(guān)，可隨時間延長不斷發(fā)生改變，同時可能對眼壓產(chǎn)生影響[3]。本研究術(shù)后早期對濾過泡形態(tài)進行判斷，并分析其與24 h眼壓波動值的關(guān)系，為早期判斷手術(shù)效果提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2010年8月～2012年12月在我院眼科就診的原發(fā)性閉角型青光眼患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確原發(fā)性慢性閉角型青光眼診斷[4]；行小梁切除術(shù)治療；年齡≥40歲；前房角粘連性關(guān)閉超過1/2圓周；眼壓>21 mmHg；相應(yīng)青光眼性視野損害；伴視神經(jīng)損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性前房關(guān)閉；既往眼部手術(shù)史、眼外傷史。共納入患者138例（138只眼），左眼68例，右眼70例，男63例，女75例，年齡40～72歲，平均（59.38±10.52）歲，術(shù)前眼壓35.5～61.2 mm Hg，平均（44.9±11.8）mm Hg，術(shù)前使用抗青光眼藥物0～3種。術(shù)后1個月進行裂隙燈檢查，對濾過泡進行分級評價并根據(jù)是否存在微囊型濾過泡分為微囊組和對照組。各組69例（69只眼）。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

行球結(jié)膜下麻醉，做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，做鞏膜瓣4.0 mm×3.0 mm×1/2鞏膜厚度，向前剖入透明角膜，將絲裂霉素C棉片置于板層鞏膜瓣下，取出后沖洗。于角膜緣行平虹膜方向前房穿刺，排出適量房水降低眼壓，再行小梁切除，縫合鞏膜瓣，恢復(fù)正常眼壓，分層縫合球筋膜和球結(jié)膜，典必殊眼膏涂眼，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗生素及低濃度糖皮質(zhì)激素類藥物滴眼。

1.3觀察指標(biāo)

于清晨6：00至次日凌晨2：00每4 h采用Goldmann眼壓計測量一次眼壓值并記錄，計算眼壓波動值，即最高值與最低值的差值。

1.4濾過泡分級標(biāo)準(zhǔn)[5]

按IBAGS分級系統(tǒng)進行評價：濾過泡高度（H），H0級為扁平無隆起，H1級為低隆起（≤1 CT），H2級為中等隆起（>1～2 CT），H3級為高隆起（>2CT），分別為0～3分；范圍（E），E0級為無濾過泡或<1個角膜圓周鐘點數(shù)（h），E1級為>1～2 h，E2級為>2～4 h，E3級為>4 h，分別為0～3分；血管分布（V），V0級為無血管，V1級為無血管/微囊樣改變，V2級為輕度充血，V3級為中度充血，V4級為廣泛充血，分別為4～0分；滲漏試驗（S），S0級為無滲漏，S1級為多點滲漏/被動滲漏，S2級為主動滲漏，分別為0～2分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用F檢驗，相關(guān)性采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同分級濾過泡對24 h眼壓波動值的影響

本組患者無V4級和S2級，不同濾過泡高度、范圍、血管分布、滲漏試驗等級的24 h眼壓波動值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2微囊組和對照組24 h眼壓波動值比較

微囊組與對照組24 h眼壓波動值的均值、最大值、最小值、差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 微囊組和對照組24 h眼壓波動值比較（x±s，mm Hg）

2.3眼壓波動相關(guān)因素分析

單因素回歸分析，術(shù)前眼壓、濾過泡高度、濾過泡范圍、濾過泡血管分布及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)與術(shù)后24 h眼壓波動值相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。帶入多因素回歸分析，術(shù)前眼壓、濾過泡血管分布與術(shù)后24 h眼壓波動值相關(guān)性較弱，濾過泡高度、濾過泡范圍及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)是術(shù)后24 h眼壓波動值的主要相關(guān)因素（P<0.05），濾過泡高度、濾過泡范圍分級與術(shù)后24 h眼壓波動值均呈負(fù)相關(guān)，濾過泡微囊結(jié)構(gòu)則可降低24 h眼壓波動值，見表4。

表3 眼壓波動相關(guān)因素單因素Logistic回歸分析

表4 眼壓波動相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析

3討論

眼壓升高是原發(fā)性閉角型青光眼視力損傷最重要的病理機制，小梁切除術(shù)后是否得到良好控制是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。眼壓是房水循環(huán)形成和維持，成晝夜節(jié)律性變化，峰值主要出現(xiàn)在清晨5：00～8：00和夜間6：00～11：00，部分患者可能在晚間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)峰值，24 h眼壓有助于判斷眼壓的波動規(guī)律從而判斷病情變化[6，7]。本組患者采用1天6個時段采樣的方式評估24 h眼壓，術(shù)后1個月患者24 h眼壓波動值基本控制在8 mmHg內(nèi)，僅4例患者略高出，表明小梁切除術(shù)后眼壓控制較為理想。

濾過泡形成及形態(tài)維持是眼壓控制的關(guān)鍵，故也稱為功能性濾過泡，通過裂隙燈對本組患者濾過泡進行觀察顯示，術(shù)后1個月均形成濾過泡，但形態(tài)通過IBAGS系統(tǒng)對高度、范圍、血管分布及滲漏試驗的分級，大多數(shù)患者濾過泡形態(tài)適中，14例仍為扁平無隆起，21例E0級患者均為濾過泡形成但<1個角膜圓周鐘點數(shù)，無廣泛充血和主動滲漏病例。通過不同形態(tài)分級的24 h眼壓波動值比較，可見不同濾過泡高度、范圍、血管分布、滲漏試驗等級的24 h眼壓波動值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），高度分級越高、范圍越大眼壓波動值則越低，而血管分布越多則眼壓波動值越高，由于大多數(shù)為無滲漏，故結(jié)果不具備代表性。濾過泡形態(tài)變化與眼壓波動密切相關(guān)，術(shù)后早期眼壓控制較理想的條件下，濾過泡變化主要表現(xiàn)為濾過泡逐漸形成并中低度隆起、1～4 h范圍、輕度以下充血、無滲漏。而過度血管化和包囊狀結(jié)構(gòu)的濾過泡則需要手術(shù)進一步干預(yù)[8]。

微囊結(jié)構(gòu)是濾過泡一種特殊形態(tài)，是結(jié)膜上皮下房水潴留形成的囊狀微小空間，可促使房水彌散，有利于維持較低眼壓，術(shù)后1～2周則可形成，裂隙燈下可清晰觀察到[9，10]，但微囊結(jié)構(gòu)并不特定存在，本研究微囊組32例患者存在不同大小微囊結(jié)構(gòu)，其24 h內(nèi)眼壓均值、最大值、最小值、差值均顯著低于無微囊結(jié)構(gòu)患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外研究結(jié)果一致，微囊結(jié)構(gòu)對術(shù)后眼壓控制具有重要的作用，但術(shù)后濾過泡的形成仍存在個體性差異和條件隨機性[11]，微囊結(jié)構(gòu)其形成機制和過程尚未明確，進一步研究將有助于小梁切除術(shù)的改進，提高手術(shù)效果。

本研究顯示，年齡、性別、前房角粘連范圍與術(shù)后早期眼壓控制效果之間無顯著相關(guān)性，而術(shù)前眼壓、濾過泡高度、濾過泡范圍、濾過泡血管分布及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)與術(shù)后24 h眼壓波動值相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見濾過泡形態(tài)各要素是術(shù)后眼壓控制效果主要影響因素，術(shù)前眼壓與病情程度有關(guān)，可能對預(yù)后有一定的影響[12]。其中術(shù)前眼壓、濾過泡血管分布經(jīng)多因素分析顯示，兩者與術(shù)后24 h眼壓波動值相關(guān)性較弱，對術(shù)后眼壓控制并獨立的影響力，而濾過泡高度、濾過泡范圍及濾過泡微囊結(jié)構(gòu)是術(shù)后24 h眼壓波動值的主要相關(guān)因素（P<0.05），濾過泡高度和濾過泡范圍分級與眼壓呈負(fù)相關(guān)，微囊結(jié)構(gòu)對眼壓控制有決定作用[13]。

由于本次研究術(shù)后眼壓控制效果較為理想，缺乏失敗案例數(shù)據(jù)，且濾過泡形態(tài)無廣泛充血、包囊狀等結(jié)構(gòu)對形態(tài)分級系統(tǒng)的補充，不免存在偏倚，但在正常值范圍內(nèi)仍具有一定的參考價值。并仍需進一步擴大樣本量，深入研究濾過泡與眼壓的關(guān)系，為提高臨床治療效果提供依據(jù)。

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（收稿日期：2013-08-13）