股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療效果及其影響因素分析

[摘要] 目的 探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療效果及其影響因素，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者提供更好的治療方法。方法 選取浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院2010年3月～2012年3月收治入院的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者并按照數(shù)字隨機(jī)方法分為兩組：其中滑動加壓髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)（DHS組）25例和股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA組）35例。觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)。并對影響手術(shù)效果的因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 60例患者隨訪12個月后，患者內(nèi)固定組均獲得骨性愈合。兩組患者中，手術(shù)時間最短的是PFNA組，與DHS組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外PFNA組患者術(shù)中出血量和圍手術(shù)期并發(fā)癥上較DHS組少，且改良Harris髖關(guān)節(jié)評分，PFNA組要優(yōu)于DHS組，兩組相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)效果的因素較多，患者的年齡、骨折的類型、骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性及內(nèi)固定強(qiáng)度、骨質(zhì)疏松以及患者過早負(fù)重有顯著的相關(guān)性。 結(jié)論 對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的方式較多，且療效顯著。但相對于DHS 組，PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡單、出血少、手術(shù)時間短、固定可靠。不管選擇哪種手術(shù)治療方式，一定要注意其預(yù)后的相關(guān)影響因素，避免不必要的損傷發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；影響因素

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0015-03

Clinical effect and the influence factors of surgery for treatment of patients with intertrochanteric fractures

WANG Guoqing1 HU Yongliang1 GUAN Siyan1 WANG Xiaofan1 YU Bin1 PAN Zhijun2

1.Department of Orthopedics， Kecheng District People's Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China；2.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University， Hangzhou 310009， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of surgery for treatment of patients with inter trochanteric fractures and the factors of influence the surgery. It could provide a better way to treat the femoral inte rtrochanteric fractures. Methods A total of 60 cases with inter trochanteric fractures from March 2010 to March 2012 in our hospital were to be studied. They were divided into two groups， who were treated with DHS （25cases） and PFNA （35 cases）. The operation time， mean intraoperative blood loss， postoperative complications， and the Harris hip function scores were observed. As well as influence factors affecting the surgical results were analyzed. Results All patients were followed up for 12 months. All patients in internal fixation group were obtained complete union. The operative time， blood loss， and perioperative complication of PFNA group were significantly less than the DHS groups （P< 0.05）. The modified Harris hip score of PFNA was superior to the DHS group （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that effects of inter trochanteric fracture surgery had many factors， e.g. the patient's age， the type of fracture， fracture reduction and fixation stability strength， osteoporosis and early weight-bearing patients and so on. Conclusion For intertrochanteric fractures treatment it has too much way， and has a significant effect. But compared to the DHS， PFNA treatment of intertrochanteric fracture is simple and has less bleeding， shorter operative time， fixed and reliable. No matter what kind of surgical treatment options， be sure to pay attention to the prognostic factors， to avoid unnecessary injury.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures；Proximal femoral nail antirotation； Influence factors

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是臨床最常見的髖部骨折之一。隨著年齡的增長，老年人骨質(zhì)疏松現(xiàn)象普遍存在，從而增加了外傷后股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該病平均發(fā)病年齡在50～60歲之間，且女性多于男性[1]。骨折手術(shù)目前是唯一可以獲得完全愈后的治療方法之一，加上股骨轉(zhuǎn)子部位血運豐富，故臨床上只要選擇合適的手術(shù)，避免髖內(nèi)翻造成畸形愈合，防止因長期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥，骨折患者都會達(dá)到滿意的恢復(fù)。但目前臨床統(tǒng)計，此病死亡率達(dá)15%～20%，死亡并非骨折本身，而是由于手術(shù)方式選擇不當(dāng)而引起的并發(fā)癥[2]。目前的流行病學(xué)顯示，從影響骨折術(shù)后的因素角度看，若手術(shù)中及手術(shù)后未進(jìn)行正確的防范，會給患者帶來極大的影響。所以如何正確地治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，積極預(yù)防影響預(yù)后的相關(guān)因素是醫(yī)學(xué)上一大難題，也是目前骨科領(lǐng)域研究的重點所在。本研究對我院60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別進(jìn)行DHS和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（roximal femoral nail antirotation，PFNA）治療，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，取得了較好的對比效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年3月～2012年3月收治骨科股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例為研究對象，60例患者骨折類型參照Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例，Ⅴ型9例。Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定性骨折、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩(wěn)定性骨折。60例患者隨機(jī)分為兩個治療組，DHS組25例，男9例，女16例，年齡42～86歲，平均（61.2±5.8）歲。PFNA治療組35例，其中男12例，女23例，年齡41～85歲，平均（60.9±5.1）歲。兩組患者年齡、性別以及骨折的分型等基礎(chǔ)資料無顯著性差異，具有可比性。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位。DHS組：麻醉滿意后，取股骨近端外側(cè)切口，逐層切開皮膚和組織，分離骨折斷端，且進(jìn)行閉合復(fù)位。C型臂透視顯示復(fù)位滿意后，將患肢稍內(nèi)旋，向股骨頭頸方向置入克氏針，滿意后，沿導(dǎo)針擴(kuò)大孔道并沿導(dǎo)針方向置入加壓螺釘，選用合適的鋼板，經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，并擰螺絲固定，固定滿意后，逐層縫合切口。PFNA組：患肢與軀干保持15°左右內(nèi)收。利用牽引床閉合復(fù)位，C型臂透視顯示復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子上方5～10 cm處做一3～5 cm的縱形切口。以大轉(zhuǎn)子頂點為進(jìn)針點，置入導(dǎo)針，C 型臂透視顯示導(dǎo)針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA 主釘插入髓腔。C 型臂透視顯示導(dǎo)針位置位于股骨頸中心偏下，遠(yuǎn)端距股骨頭關(guān)節(jié)面1 cm左右，選擇合適長度的螺旋刀片置入，擰入螺釘鎖定，經(jīng)C 型臂透視顯示PFNA 置入位置滿意后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行隨訪12個月，觀察各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間以及人工髖關(guān)節(jié)療效評分（Harris評分）、術(shù)后并發(fā)癥以及影響術(shù)后的相關(guān)因素分析[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件分析。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者中，手術(shù)時間較短及出血量較少的均為PFNA組，與DHS組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且PFNA組患者下地時間早于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者Harris評分比較PFNA組優(yōu)于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后住院期間，未出現(xiàn)死亡病例和嚴(yán)重肝腎功能損傷現(xiàn)象，但術(shù)后并發(fā)癥比較，PFNA組明顯少于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較

注：與DHS組相比，χ2=8.54，*P<0.05

2.3 影響患者預(yù)后的單因素分析

對兩組患者中預(yù)后較差的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、吸煙、骨折的類型、骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性、使用內(nèi)固定強(qiáng)度、骨質(zhì)疏松以及患者過早負(fù)重有顯著的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于65歲、吸煙長達(dá)20年、不穩(wěn)定性骨折、患者伴有骨質(zhì)疏松以及患者過早負(fù)重是影響預(yù)后的主要原因。

2.4 影響患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

對有意義的單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者骨折類型、骨折復(fù)位后穩(wěn)定性、內(nèi)固定強(qiáng)度、骨質(zhì)疏松以及患者過早負(fù)重是顯著影響患者手術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素。見表3。

表3 影響患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間主要以松質(zhì)骨為主，隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞，輕微的外力可造成骨的連續(xù)性中斷[3]。這可能是老年患者易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因。手術(shù)為目前治療的主要方式，但是手術(shù)方式的選擇是決定患者預(yù)后情況以及手術(shù)并發(fā)癥的主要因素。傳統(tǒng)的DHS手術(shù)，是70年代治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，它通過髓外進(jìn)行鋼板固定，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，出血較多[4]。若患者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，手術(shù)后可能出現(xiàn)鋼板松動現(xiàn)象，在本研究中有4例患者出現(xiàn)鋼板松動的并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦，還有可能給患者帶來髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前比較流行的手術(shù)方式，但是取代股骨頭的是假體，可能有壽命的限制、脫位、生活姿勢限制，患者可能出現(xiàn)異物排斥反應(yīng)，一旦出現(xiàn)感染可能有生命的危險[5]，所以對于臨床使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有較為嚴(yán)格的限制，一般年齡較大、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎性骨折以及患者自身因素必須使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時才使用。結(jié)合條件的限制與本院的設(shè)施，本組研究未進(jìn)行此類手術(shù)。而PFNA是瑞士辛迪公司在克服PFN和Gamma釘缺點的基礎(chǔ)上設(shè)計出的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法[6]。在手術(shù)方式上，以螺旋刀片代替了近端拉力螺釘，增大了牽拉力，同時不會因為旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致股骨頭和股骨頸的分離，避免了螺釘?shù)乃蓜?，且抗穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力要強(qiáng)于螺釘[7]。從本組研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式都有一定的療效，但PFNA手術(shù)有著精確的定位裝置，具有操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究對預(yù)后較差患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者骨折類型、骨折復(fù)位后穩(wěn)定性、內(nèi)固定強(qiáng)度、骨質(zhì)疏松以及患者過早負(fù)重是影響患者手術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素。

不穩(wěn)定性骨折其復(fù)位效果差，手術(shù)中難以固定，若此時不能確保復(fù)位后的穩(wěn)定性時會發(fā)生鋼板的斷裂以及髖內(nèi)翻。有生物力學(xué)實驗結(jié)果[8]，小轉(zhuǎn)子缺損后，其對側(cè)張應(yīng)力增加達(dá)60%，小轉(zhuǎn)子廣泛缺損后，其對側(cè)張應(yīng)力增加達(dá)370%。小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定，肢體負(fù)重時壓力側(cè)失去支撐，支點內(nèi)移。故在手術(shù)中要在準(zhǔn)確復(fù)位的同時確保其穩(wěn)定性，必要時加強(qiáng)內(nèi)固定。

絕大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子骨折合并骨質(zhì)疏松，尤其是老年患者，其骨質(zhì)強(qiáng)度低，股骨頭頸部對螺釘無足夠的把持力和支撐力，且術(shù)后臥床期間加劇了骨量的丟失，導(dǎo)致螺釘切割頭頸、穿出，內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。本組研究中年齡大于65歲的患者其骨質(zhì)疏松較為顯著，相對年輕患者來說，手術(shù)后預(yù)后較差，且容易發(fā)生靜脈血栓以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分較低。

過早負(fù)重是又一影響患者預(yù)后及導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。已有研究證實不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生髖內(nèi)翻與術(shù)后過早負(fù)重有關(guān)[9]。本研究60例患者中無患者出現(xiàn)鋼板斷裂現(xiàn)象，但有4例患者髖內(nèi)翻失敗者，經(jīng)分析與患者早期進(jìn)行不同程度的負(fù)重有關(guān)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折可發(fā)生不同的年齡段，臨床醫(yī)生需要不同患者采取循序漸進(jìn)的個體化功能鍛煉計劃。骨折術(shù)后穩(wěn)定性好，無明顯骨質(zhì)疏松者可適當(dāng)提早負(fù)重鍛煉；對骨折穩(wěn)定性差，骨質(zhì)疏松明顯以及老年患者的功能鍛煉要給予足夠的重視。原則是“早活動，晚負(fù)重”。根據(jù)骨折愈合的程度進(jìn)行合理指導(dǎo)，一般術(shù)后3～6周床上功能鍛煉，6周后視情況部分負(fù)重，盡可能減少螺釘切割、松動，鋼板斷裂及髖內(nèi)翻的發(fā)生[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA手術(shù)可以采用定位裝置，具有操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但時需要對患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行詳細(xì)分析，以減少患者并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-09-10）