快速康復(fù)與系統(tǒng)化干預(yù)對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)患者生活質(zhì)量的影響研究

[摘要] 目的 探討低位直腸癌保肛術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)后對(duì)生活質(zhì)量的影響。 方法 對(duì)2011年1月～2012年12月來(lái)我院進(jìn)行治療的190例低位直腸癌保肛術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，190例患者均按照干預(yù)的措施分為對(duì)照組和研究組各95例，對(duì)照組患者的干預(yù)方法為實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組的干預(yù)方法為快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)。生活質(zhì)量調(diào)查采用SF-36，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分使用NRS 2002。 結(jié)果 研究組的體能、體能影響、身體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)活動(dòng)、心理健康及精神影響各維度得分與對(duì)照組比較均明顯較高，拔除胃管時(shí)間、拔腹腔引流管時(shí)間、拔尿管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，排便次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后7 d研究組患者的營(yíng)養(yǎng)不良及有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與對(duì)照組比較較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 低位直腸癌保肛術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)能夠顯著地提高生活質(zhì)量，可以在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；快速康復(fù)；系統(tǒng)化干預(yù)；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R735.3+7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0012-03

Effect research on rapid recovery and systematic intervention for anal rectal cancer surgery patients quality of life

ZHU Liming1 JIA Huimin2

1.Department of Radiotherapy， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Surgery， China Medical University Shengjing Hospital， Shenyang 110004， China

[Abstract] Objective To investigate the anal rectal cancer after surgery in patients with rapid recovery and systematic intervention effects on quality of life. Methods A total of 190 cases with low rectal cancer low anal surgery were selected from January 2011 to December 2012 in hospital for treatment， their clinical data were retrospectively analyzed， there were divided into two groups in accordance with the intervention measures， control group and research group， 95 cases in each group， control group patients with intervention methods for the implementation of routine nursing， intervention methods for rapid rehabilitation and systematic intervention group. Quality of living was surveyed by SF - 36， nutritional risk score was surveyed with NRS， 2002. Results Team's physical ability and fitness effect， body pain， general health， energy， social activities， mental health and mental influence each dimension score of the research group were significantly higher than the control group， pull out the tube time， abdominal cavity drainage tube pull， pull the urine tube time， exhaust time， for the first time for the first time defecation bed， the first time and hospital stay of the research group were significantly shorter than the control group， stool frequency was less than the control group， there was significant difference（P < 0.05）； The incidence of malnutrition and nutrition risk of the research group on the 7th day were lower than control group， with significant difference between the two groups（P < 0.05）. Conclusion Anal rectal cancer surgery in patients with rapid recovery and systematic intervention can significantly improve the quality of life， can be popularized in clinical.

[Key words] Rectal cancer； Quick recovery； Systematic intervention； Quality of life

直腸癌是胃腸道中一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，低位直腸癌患者約占直腸癌患者的70%～75%，是指位于距肛門5 cm以內(nèi)直腸上皮組織的惡性腫瘤[1]，患者一旦確診即會(huì)背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)。直腸癌獲得根治的唯一的方法為手術(shù)治療，但是由于直腸癌具有特殊的發(fā)病部位，手術(shù)不但造成患者生活上的不便，而且對(duì)其形象造成嚴(yán)重的影響，因此直腸癌患者較其他癌癥患者更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?？焖倏祻?fù)外科是指一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施，目的是使手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)速度加快，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使住院時(shí)間縮短等[2，3]。我們回顧性分析來(lái)我院就診的190例低位直腸癌保肛術(shù)患者的臨床資料，采用快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)措施對(duì)其中的95例患者進(jìn)行干預(yù)，以使治療效果得到提高，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2011年1月～2012年12月來(lái)我院進(jìn)行治療的190例低位直腸癌保肛術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者的直腸癌均由細(xì)胞學(xué)、病理組織學(xué)確診，需要采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，具有正常的語(yǔ)言溝通能力。其中男108例，女82例，年齡55～80歲，平均（65.2±10.8）歲。將患者按照干預(yù)的措施分為對(duì)照組和研究組各95例，兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者的干預(yù)方法為實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 研究組 干預(yù)方法為快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)。分為術(shù)前干預(yù)、術(shù)中干預(yù)及術(shù)后干預(yù)三個(gè)方面：①術(shù)前干預(yù)。a.將快速康復(fù)理念，如何配合干預(yù)及術(shù)后恢復(fù)情況采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解，可以采用發(fā)放健康教育手冊(cè)及集體看錄像的形式，內(nèi)容講授的方式要以患者具體的認(rèn)知水平及受教育程度而定[4]；b.為患者實(shí)施個(gè)體化的心理護(hù)理以緩解其存在的焦慮、敵對(duì)等不良情緒，多與患者的子女、朋友溝通，指導(dǎo)其多給予患者一些關(guān)心、安慰，以使不良情緒得到緩解[5]；c.對(duì)患者存在的不良飲食習(xí)慣給予糾正，為了使患者的手術(shù)耐受性增強(qiáng)，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的，對(duì)患者存在的不良習(xí)慣進(jìn)行糾正，如具有較差的遵醫(yī)行為、對(duì)社會(huì)活動(dòng)態(tài)度不積極等，采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言指導(dǎo)患者要與社會(huì)多接觸，術(shù)前2 d患者進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸的練習(xí)；d.腸道準(zhǔn)備時(shí)間為術(shù)前1 d，患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，飲食中要含有豐富的蛋白質(zhì)，術(shù)前晚及術(shù)前2 h分別口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、300～500 mL葡萄糖溶液[6]。②術(shù)中干預(yù)。保持術(shù)中輸入液體的溫度為38℃，升高腹腔沖洗液的溫度到38℃～42℃范圍內(nèi)；22℃～25℃為手術(shù)室的最佳室溫。術(shù)中對(duì)各個(gè)患者的特殊情況密切關(guān)注，為其制定個(gè)體化護(hù)理方案，以達(dá)到有效保溫的目的。③術(shù)后干預(yù)。a.患者的尿管于術(shù)后24 h拔除，引流管拔除時(shí)間為術(shù)后3 d，胃腸減壓管不需要常規(guī)放置，拔除時(shí)間為術(shù)后4～6 h；b.患者術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡，術(shù)后第3天飲食可以恢復(fù)正常，控制每日的輸液量不高于2500 mL；c.術(shù)后6～12 h可以在床上進(jìn)行更換體位及四肢活動(dòng)，在護(hù)士的幫助下患者手術(shù)后當(dāng)晚可以下床活動(dòng)；術(shù)后1～2 d及術(shù)后3 d自行活動(dòng)的范圍分別為床邊、病房及走廊[7，8]；d.為患者提供個(gè)性化健康教育，以“一對(duì)一”的形式進(jìn)行，以早期飲食、下床活動(dòng)及提肛運(yùn)動(dòng)等為重點(diǎn)指導(dǎo)內(nèi)容，鼓勵(lì)家庭成員及朋友等多與患者溝通，多對(duì)其付出愛(ài)與關(guān)心，對(duì)患者的支持可以從經(jīng)濟(jì)上和精神上兩個(gè)方面進(jìn)行，此外應(yīng)采取措施盡最大可能為患者爭(zhēng)取社會(huì)捐助；e.出院后由主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪，前3個(gè)月的回訪每周進(jìn)行一次，回訪的方式可以采用電話、郵件等多種方式進(jìn)行，為患者指導(dǎo)的內(nèi)容包括排便、飲食、休息等方面，半年后每月隨訪一次。

1.3 生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)方法

1.3.1 患者的生活質(zhì)量調(diào)查 采用“健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表”（SF-36）。該量表共包括體能、精神影響、社會(huì)活動(dòng)、心理健康、體能影響、精力、身體疼痛及一般健康8個(gè)維度36個(gè)單項(xiàng)。采用累加法對(duì)各維度進(jìn)行計(jì)分，使用標(biāo)準(zhǔn)化公式將調(diào)查對(duì)象所得的原始分?jǐn)?shù)計(jì)算為轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)即為問(wèn)卷的計(jì)分，量表各維度得分最低為0分，最高為100分，分別表示生活質(zhì)量最差、生活質(zhì)量最好。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 使用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002），評(píng)分依據(jù)參照Chopra等的標(biāo)準(zhǔn)，其中總分不低于3分、<3分分別表示調(diào)查對(duì)象存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后SF-36各維度得分比較

研究組的體能、體能影響、身體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)活動(dòng)、心理健康及精神影響各維度得分與對(duì)照組比較均明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前2 d及術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)不良情況比較

術(shù)前2 d研究組患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率與對(duì)照組比較較低，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率與對(duì)照組比較較高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后7 d研究組患者的營(yíng)養(yǎng)不良及有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與對(duì)照組比較較低，兩組差異具有顯著性（χ2=8.19，P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

研究組的拔除胃管時(shí)間、拔腹腔引流管時(shí)間、拔尿管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，排便次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著臨床上不斷地完善保護(hù)盆腔自主神經(jīng)、合理的淋巴結(jié)清掃及全直腸系膜切除術(shù)等，使低位直腸癌保肛率越來(lái)越高。腫瘤患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量會(huì)受到手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的嚴(yán)重影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激可以通過(guò)對(duì)其應(yīng)用快速康復(fù)外科減少，對(duì)患者康復(fù)也能夠起到促進(jìn)作用[9]。本研究選取來(lái)我院就診的直腸癌患者，對(duì)其采用快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)，結(jié)果表明，研究組的體能、體能影響、身體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)活動(dòng)、心理健康及精神影響各維度得分與對(duì)照組比較均明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；提示患者的生活質(zhì)量可以通過(guò)實(shí)施快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)得到提高。術(shù)后7 d研究組患者的營(yíng)養(yǎng)不良及有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與對(duì)照組比較較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組的拔除胃管時(shí)間、拔腹腔引流管時(shí)間、拔尿管時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、排便次數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示低位直腸癌保肛術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)后能夠使生活質(zhì)量得到明顯的提高，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，對(duì)術(shù)后康復(fù)也能起到有效的促進(jìn)作用，使患者快速康復(fù)。

有報(bào)道表明，直腸癌患者具有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，其原因可能是因?yàn)槟[瘤患者不能正常的發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)的消化及吸收功能，此外，腫瘤患者與正常的研究對(duì)象比較營(yíng)養(yǎng)及能量消耗均明顯地加大[10]。本次研究對(duì)象中部分患者由于收入較低患病后沒(méi)有及時(shí)地采取措施進(jìn)行治療，有部分空巢患者生活照料及經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)方面存在著一定的問(wèn)題，均導(dǎo)致患者不能攝入豐富充足的營(yíng)養(yǎng)，胃腸功能受到影響。采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)直腸癌進(jìn)行治療需在患者完全恢復(fù)腸功能后才能進(jìn)食，而禁食時(shí)間較長(zhǎng)則會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)腸道黏膜上皮新陳代謝及增殖也非常不利，延緩了吻合口的愈合速度。對(duì)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科，為了使低血糖及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低，患者術(shù)前2 h可以進(jìn)水或碳水化合物；術(shù)前不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備，使腸管水腫減輕，降低了術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率，而不常規(guī)留置胃管，進(jìn)食時(shí)間較早，有利于腸道蠕動(dòng)快速恢復(fù)，術(shù)后補(bǔ)液減少，使患者的住院時(shí)間縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[11-13]。

直腸癌患者采用快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)外科治療比較更能夠改善術(shù)后的生活質(zhì)量，可能是因?yàn)閼?yīng)用快速康復(fù)外科能夠使患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，促進(jìn)身心康復(fù)。本次研究中發(fā)現(xiàn)患者均存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性心理，此外，患者的治療心理受到社會(huì)及文化因素的影響，認(rèn)為住院時(shí)間較短會(huì)影響到疾病的治療效果，不能接受快速康復(fù)外科理念，以上兩方面的原因均是影響患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的重要因素。本次研究中對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化干預(yù)，在術(shù)前術(shù)后為患者實(shí)施健康教育以使其了解疾病相關(guān)知識(shí)，改變對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提供心理護(hù)理緩解患者的負(fù)性心理，為了使患者的手術(shù)應(yīng)激降低術(shù)中對(duì)患者采取一系列的措施，術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)采取全程“一對(duì)一”的形式，為了使患者的排便次數(shù)減少，對(duì)術(shù)后排便次數(shù)多的患者實(shí)施膳食纖維飲食，以上措施均使患者的不良情緒得到緩解，加速腸功能的恢復(fù)，使患者的生活質(zhì)量得到明顯的改善。總之，低位直腸癌保肛術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)及系統(tǒng)化干預(yù)能夠顯著地提高生活質(zhì)量，可以在臨床推廣。

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（收稿日期：2013-08-08）